Tanggal: Jam:

LEMBAR KOMUNIDASI SBAR

VIA TELEPON UGD

Pelapor( nama & jabatan ): Penerima laporan :

SITUATION Nama pasien : Umur: tahun pav/ kamar:

APA YANG T ADI SAAT INI?

APA PROBLEM NYA,KAPAN
T ADINYA DAN BAGAIMANA Promblem :
PARAHNYA.

RIWAYAT PENYAKIT :

BACKGROUND
RIWAYATALERGI :

INFORMASI YANG
BERKAITAN / MUNGKIN LAB PEMERIKSAAN PENUNJANG :
BERKAITAN DENGAN
PROMBLEMNYA
TANDA VITAL SAAT INI :
(ringkas dan penting untuk
menerangkan problem KESADARAN TD mmH
yang terjadi atau untuk g
menentukan tindakan Nadi x/mnt Resp x/mnt temp ‘C spo2 %
selanjutnya )

TERAPI SAAT INI :

MASALAH INI MENURUTANDA DISEBABKAN :

PENGKAJIAN

usulan dan mohon petunjuk:

R Pemeriksaan/ tindakan lebih lanjut/ konsul/ rujuk
RECOMENDASI

Apa yg dapat dilakukan

untuk mengatasi problem?

Instruksi /anjurandari yang menerima laporan Pa raf dokte Catatan

r ditulis,
dibaca
kembali , di
ulang kembali di konfermasi oleh memberi order Pa ra f pel a por