PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR

PUSKESMAS TAMALANREA
Jl.Kesejahteraan Timur 1 BTP Blok B Makassar Telp. (0411) 582 289
Email: Puskesmastamalanrea@gmail.com

LEMBAR KOMUNIKASI SBAR DAN TBaK

SBAR (SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT, TBaK (TULIS, BACA,

RECOMMENDATION) ULANG, KONFIRMASI)

Nama : Tulis Lengkap

T Instruksi yang
No. RM : Diberikan
SITUATION

S Tanggal Masuk :

Diagnosa Masuk:

Keluhan Saat ini:

Riwayat Penyakit Dahulu : Baca ulang

Alergi :
Ba Instruksi yang
Diberikan
BACKGROUND

Terapi :
B

Kesadaran Umum : Konfirmasi

Tekanan Darah :
K
ASSESMENT

A Nadi :

Suhu :

Pernafasan :

Tindakan yang sudah dilakukan : TBaK

RECOMENDATION

Penerima Instruksi

Nama :
R Instruksi : Tanggal:

Jam :

TTD :

SBaR Pemberi Instruksi

Penerima Informasi Pemberi Informasi Nama :

Nama : Nama : Tanggal:

Tanggal: Tanggal: Jam :

Jam : Jam : TTD :

TTD : TTD :
 PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR
PUSKESMAS TAMALANREA
Jl.Kesejahteraan Timur 1 BTP Blok B Makassar Telp. (0411) 582 289
Email: Puskesmastamalanrea@gmail.com

SURAT RUJUKAN

No……………………………………

Kepada
Yth. TS …………………………………
Di
RS ………………………………
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lanjutan terhadap pasien :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Jaminan Kesehatan :
Anamnese :
Keluhan : ...............................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum :
Tekanan Darah :
Nadi :
Suhu :
Pernapasan :
Berat Badan :
Diagnosa Sementara : .......................................................................................................
Terapi : ...............................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Tindakan yang diberikan : ..................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

Makassar,
Yang merujuk

( )