PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARIANG
JL.Sultan Hasanuddin Desa Parabu Kec. Lariang Kode Pos 91571
Email : pkmlariang@gmail.com

RESUME KLINIS PASIEN RUJUK

Nama Pasien :
Nomor Rekam Medik :
Tanggal Lahir / Umur :
Nomor BPJS :
Alamat :
Tanggal Pemeriksaan :
KELUHAN UTAMA :

PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kondisi Umum :
B. GCS :
C. Tanda Vital :
D. Kelainan Lain :
DIAGNOSA :

TINDAKAN YANG TELAH DI LAKUKAN

a. ……………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………………
d. ……………………………………………………………………………………………
TERAPI YANG DI BERIKAN
a. ……………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARIANG
JL.Sultan Hasanuddin Desa Parabu Kec. Lariang Kode Pos 91571
Email : pkmlariang@gmail.com

SURAT TUGAS

Nomor : 094 / /UPTP-LRG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Putu Suastika,SKM

NIP : 197602111995031001

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lariang

Memberikan tugas kepada

N Maksud
o Nama/NIP Tanggal Tempat Tujuan Perjalanan

1 Merujuk Pasien

2 Merujuk Pasien

Untuk Merujuk Pasien Atas Nama : ………………………………….

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala UPT Puseksmas Lariang

PUTU SUASTIKA,SKM
NIP. 19760211 1995031001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARIANG
JL.Sultan Hasanuddin Desa Parabu Kec. Lariang Kode Pos 91571
Email : pkmlariang@gmail.com

FORM MONITORING PASIEN SELAMA RUJUKAN

NO RM :
NAMA :
TGL. LAHIR/UMUR :
ALAMAT :
DIAGNOSA :

TANGGAL KELUHAN PASIEN / TANDA VITAL PENGOBATAN /

/ JAM PEMERIKSAAN FISIK TINDAKAN
TD : P:
N : S:
TD : P:
N : S:
TD : P:
N : S:
TD : P:
N : S:
TD : P:
N : S:
TD : P:
N : S:
TD : P:
N : S:
TD : P:
N : S:

Petugas Kesehatan
Pendamping Rujukan

…………………………