PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PADANG TEPONG
Jalan Raya Padang Tepong Kecamatan Ulu Musi Kabupaten Empat Lawang
KodePos 31594

FF :

UNIT GAWAT DARURAT

Diisi oleh Petugas

Nama : NO. DOKUMEN MEDIK :
Alamat dan Telepon Tgl. & Jam Medik :

Umur Tgl. Lahir Kelamin Status Agama Pekerjaan

K TK I K P
L P
Jd/Dd B H

Pemberitahuan Oleh Tgl. & Jam Medik :

Keluarga Polisi ......

Diisi oleh Petugas

RIWAYAT SINGKAT :

Nama Petugas Tanda Tangan

Diisi oleh Petugas

LAPORAN PETUGAS

Vital Sign T: mmHg N: x/men R: x/men S: C

0

PEMERIKSAAN FISIK :

Kesadaran :
Kepala :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Gigi :
Tenggorokan :
Leher :
Dada :
Jantung : Bunyi jantung I murmur +/-
Bunyi jantung II
Paru :

Krepitasi :
Hepar :
Lien :
Ginjal :

Kandungan :

Kemaluan :
Ekstremitas :
DIAGNOSA KLINIS

TINDAKAN & PENGOBATAN

Observasi Konsul
INSTRUKSI SELANJUTNYA Rawat Jalan

Tgl. & Jam Medik : Keluar UGD Tanda Tangan Petugas

Rawat Jalan APS

MATI Lari

TINDAKAN & OBSERVASI DI UGD:

TGL JAM TENSI NADI SUHU TINDAKAN & OBSERVASI