MAKALAH

Manajemen Pelayanan Kesehatan

Disusun Oleh :
Sania Widya Ningsih PO71251220015
Andinnna Khairunissa PO71251220018
Duta Rafina PO71251220017
Andini Cahyani PO71251220016
Reskika Akbari PO71251220012
Muammar Quzwain PO71251220013

TERAPI GIGI PROGRAM SARJANA TERAPAN

KESEHATAN GIGI
POLTEKKES KEMENKES JAMBI
2022
Lembar Persetujuan Responden (Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Menyatakan bersedia menjadi responden pada penelitian yang di lakukan oleh :

Nama : Fitri
NIM : J500120113
Alamat : Jl Sei Nginitan Rt. 002 Rw.001 No.6 Kota Tarakan, Kalimantan Utara.
Judul Penelitian : Perbedan Kolesterol Total Pada Dewasa Obesitas Dan Non Obesitas

Saya akan bersedia untuk dilakukan pengukuran dan pemeriksaan demi kepentingan penelitian. Denagan
ketentuan, hasil pemeriksaan akan dirahasiakan dan hanya semata-mata untuk kepentingan ilmu pengetahuan.

Demikian surat peryataan ini saya sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta,………………………………….2019

Responden (………………..........)
 SURAT RUJUKAN JAWABAN RUJUKAN AMSOSTE
Formulir
6.a.1
No. /BLTH .........................,................20....... JK
K
T E Nama Pasien : .........................,................20.......
Yth.T.S.Dokter Ahli : Hub.Keluarga : P/I/S/A Umur : Kelamin : L/P
AN Nama Peserta :
RS:........................ NomorKPK :
GA
Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut terhadap Alamat Rumah :
penderita,
N Nama Pasien.........................:
Hub.Keluarga : P/I/S/A Umur :........Kelamin : L/P Keterangan (diisi oleh konsulen)
S
Nama
O
MS Peserta : Konsul selesai
A
NomorKPK :
RJ Perlu kontrol kembali (sebutkan)
EU
Alamat
SE M Rumah : Perlu konsul ke ahli lain (sebutkan)
DU K
OGRA Perlu tindakan medis lain(sebutkan)
DAN
Anamnesa : Perlu dirawat dengan indikasi(sebutkan)
O
RR
P
P SI
NU A Hasil Pemeriksaan Penunjang :
DAD AN
N
Pemeriksaan
P T
MR U
EE
fisik: K Diagnosa :
S
TT
UL A
S : Terapi yang sudah dilakukan :
ANAN
I
Y OD A
M
Diagnosa
EL Sementara: Anjuran:
P

Terapi/Obat yang telah PPK Salamsejawat

diberikan : pengirim:
11200
4 ( ...........................................
/
289 Tanggal dan Catatan konsul/kontrol selanjutnya : )
/ P
PPK E K
:
Salam Tgl. Catatan konsul/kontrol selanjutnya : Paraf Dokter
pengirim
OR
M 1.
Sejawat,
NO 2.
SI
K E 3.
R
I 4.
D ( ...........................................
AN
Lembar1: UntukDokter ) Keterangan:
Spesialisdituju Lembar2: -Untukdikembalikan pada Dokter Pengirimsetelah selesai konsul
UntukApotik -Surat Rujukan ini berlaku1bulan untukkasus yang memerlukan konsul ulang
Lembar3: Untuk Peserta
Lembar4:Arsip PPK