Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALGUBUG
Jl. Lapang Bola No.100
Desa Tegalgubug Kecamatan Arjawinangun
Email : pkmtgb12@gmail.com
Arjawinangun-45162

LEMBAR KONSULTASI VIA TELEPON

Dokter :

Tanggal/Jam Konsul :

Tulis Lengkap Advis Dokter :

T
(Tulis)

Baca Ulang Advis Dokter :

BA
(Baca Ulang)

Konfirmasi :

K
(Konfirmasi)

Penerima Informasi Pemberi Informasi

......................................... .....................................................

Anda mungkin juga menyukai