KARTU KLIEN BERHENTI MEROKOK

Nama : Fasilitas pelayanan kesehatan : PKM BATUA No: registrasi berhenti merokok :
Usia : Jenis kelamin : L / P No: rekam medis pasien :

Tanyakan Telaah Tolong dan Nasehati Tindak Lanjut

Konseling berhenti merokok
Perte Tanyakan
Tingkat Tingkat Withdrawa
muan Tanggal adakah Tingkat Parameter
adiksi Dampak keinginan l effect
ke* Status Profil anggota Keluhan motivasi Tanggal Metode Kendala Dukungan Nilai klinis (BB, Tambahan Hasil
Ringan , rokok bagi berhenti (bila ada Rujukan
Merokok Perokok keluarga klinis (skala Berhenti Berhenti Berhenti keluarga keberhasilan TD, kadar terapi akhir**
Sedang , kesehatan merokok berikan
yang 0-10) Merokok Merokok Merokok CO)
Berat (ada/tidak) solusi)
merokok

Keterangan :
Upaya Berhenti Merokok dengan pendekatan 4T
* : Jarak antar pertemuan adalah 2 minggu.
** : Kolom hasil akhir diisi dengan : - Quit (Q)
- Relapse (R)
- Drop out (DO)
- Success (S)
Mengetahui Makassar,
Kepala Puskesmas Batua Pembuat laporan

dr. Hj. Syamsiah Densi R.MARS Reskiati Aprianti.S.Kep.Ns

NIP. : 19601026 198911 2 001 NIP. : 190800423 200604 12 010
 REKAPITULASI TRIWULAN UPAYA BERHENTI MEROKOK DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Batua Alamat : Jl. Abd. Daeng sirua No. 338
Bulan : Tahun :

Jumlah klien* Status klien yang berkunjung

No Tanggal/Bln/Tahun yang berkunjung
Berhasil Berhenti
Baru Lama Proses (Ps) Rujukan (Rj) Kambuh (Km) Drop out (Do) Sukses (Sk)
Merokok (BBM)

TOTAL

Keterangan :
* : klien adalah perokok yang mau berhenti merokok
** : Unit pelayanan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang melakukan upaya berhenti merokok

Mengetahui Makassar,
Kepala Puskesmas Batua Pembuat laporan

dr. Yuliaty Pongre'kun Reskiati Aprianti.S.Kep.Ns

Nip. 19590713 198710 2 002 NIP. : 190800423 200604 12 010