Umur Sasaran
Diagnosa Penyakit Tindakan Rujukan
(Thn) Pasien
Jenis
Pembayaran
No Tanggal No Indeks Nama Alamat (Tunai/
Jamkesmas/A
Pembersihan
Pengobatan
Karang Gigi
skes/PHB)
Anak-SD
Umum
Kode Tumpatan Pencabutan
Bumil
Pulpa
Lain2
L P Diagnosa Dari Ke
ICD 10
S T S P