Anda di halaman 1dari 2

Nama Puskesmas : Kecamatan :

Kode Puskesmas : P 5 3 0 1 Dokter Gigi : Ada/Tidak Ada


Unit Layanan : Periode (bulan/tahun) :

Umur Sasaran
Diagnosa Penyakit Tindakan Rujukan
(Thn) Pasien
Jenis
Pembayaran
No Tanggal No Indeks Nama Alamat (Tunai/
Jamkesmas/A

Pembersihan

Pengobatan
Karang Gigi
skes/PHB)

Anak-SD
Umum
Kode Tumpatan Pencabutan

Bumil

Pulpa
Lain2
L P Diagnosa Dari Ke
ICD 10

S T S P

Anda mungkin juga menyukai