MONITORING KELENGKAPAN REKAM MEDIS UPTD PUSKESMAS GA

Ruangan : Pemeriksaan Umum

TTV & Pemeriksaan

Pemeriksaan
TGL & waktu

Penunjang
Anamnesa

Diagnosa

Terapi
Alergi

ICD-X
Klinis
RPD

RPK
No Tanggal No. RM

KIE
Keterangan :
1. Jika ada (√)
2. Jika tidak ada (X)
3. Jika Tidak berlaku (0)
 KAM MEDIS UPTD PUSKESMAS GAJI

TTD Petugas

TGL/waktu
Data Subyek. &
Obyek

TTV

Diagnosa Kep.

Planing/
Asuhan Keperawatan

Implementasi

Ttd Petugas

Rujuk Interna
 MONITORING KELENGKAPAN REKAM MEDIS
UPTD PUSKESMAS GAJI

Ruangan : Pendaftaran

Identitas Pasien

Umur/Tgl Lahir

Pendidikan

No. Jaminan
Cara Bayar
Pekerjaan

Telp. / HP
Nama KK
Nama Px
No Tanggal No. RM

Alamat

Peserta
Status
Keterangan :
1. Jika ada (√)
2. Jika tidak ada (X)
3. Jika Tidak berlaku (0)
 No
Ruangan : Gigi

Tanggal
No. RM

Alergi

RPD

RPK

Odontogram

Tgl/Jam
UPTD PUSKESMAS GAJI

Anamnesa

Pemeriksaan Klinis
MONITORING KELENGKAPAN REKAM MEDIS

Diagnosa/ICD-X

Terapi

KIE

Ttd Petugas

Rujuk Interna
Keterangan :
1. Jika ada (√)
2. Jika tidak ada (X)
3. Jika Tidak berlaku (0)
 MONITORING KELENGKAPAN REKAM MEDIS
UPTD PUSKESMAS GAJI
Ruangan : KIA

MTBM

Tidak Lengkap
Tanda Umum
Kemungkinan BB

Rujuk Interna
No. TGL No. RM

Kemungkinan

Status HIV

ASI/Tidak

Imunisasi

Lengkap
Nasehat
Keluhan

Bahaya
Ikterus
Penyakit

Vit. K1
Diare

Ttd

Keterangan :
1. Jika ada (√)
2. Jika tidak ada (X)
3. Jika Tidak berlaku (0)
 UPTD PUSKESMAS GAJI

Batuk/Sesak
NG KELENGKAPAN REKAM MEDIS

Diare
Demam
Telinga
Gizi
Anemia
HIV
MTBS

Keluhan
Imunisasi
Nasihat
Ttd
Lengkap
Tidak Lengkap

Rujukan Interna
 No.

Keterangan :
TGL
Ruangan : P2P

1. Jika ada (√)

2. Jika tidak ada (X)
Nama/Nama Panggilan

3. Jika Tidak berlaku (0)

NIK
No. BPJS
Alamat
Jenis Kelamin
Jika WUS
TGL Lahir
Berat Badan
Identitas Pasien

Imunisasi BCG
Jml Skoring Anak
Petugas Kesehatan Anak

Nama PMO
Alamat
Nama Fasyankes TBC.03
Fasyankes
Kab/Kota
No. Reg TBC
Identitas PMO

Tahun
Provinsi
No. Reg TBC.03 Kab/Kota
Hasil Pemeriksaan Contoh Uji
Uji Tuberkulin
Foto Toraks
Biopsi Jarum Halus
Lain-lain
Pemeriksaan

Biakan Hasil contoh Uji

Riwayat DM
UPTD PUSKESMAS GAJI

Hasil Tes DM
TBC DM
Kegiatan

Terapi DM
Tipe Dx.
MONITORING KELENGKAPAN REKAM MEDIS

Klasifiksi berdasarkan Riwayat

Pengobatan Sebelumnya
TBC

Klasifikasi berdasarkan Kode

ICD 10
Tipe Diag. & Klasifikas
 KESMAS GAJI
GKAPAN REKAM MEDIS

TBC

Klasifikasi berdasarkan status

Tipe Diag. & Klasifikasi Px

HIV
Dirujuk/dikirim oleh
Pindahan dari
Investigasi Kontak (isi formulir
TBC.16K)
Panduan OAT
Bentuk OAT
Sumber Obat
Tahap Awal
Tahap Lanjutan
Hasil Akhir Pengobatan
Rujuk/Pindah Px TBC
Layanan Tes & Konseling HIV
Selama Pengobatan TBC
Layanan PDP (Perawatan, Dukungan
& Pengobatan
Rujuk Internal
3.
2.
1.
No

Keterangan :
Ruangan : KB

Tanggal

Jika ada (√)

Jika tidak ada (X)
Jika Tidak berlaku (0)
No. RM
Alergi

RPD

RPK

TGL & waktu

Anamnesa

TTV & Pemeriksaan Klinis

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa

ICD-X

Terapi

KIE

TTD Petugas

No. Kode Faskes KB

Nomor Seri Kartu

Nama Peserta KB

Tgl Lahir & Usia

Nama Suami/Istri

Pendidikan Suami/Istri

Alamat

Pekerjaan Suami/Istri
Identitas Pasien Peserta KB

Tahapan KS

Status Peserta JKN

Jml Anak Hidup

Umur Anak Terkecil

UPTD PUSKESMAS GAJI

Status Peserta KB

Cara KB terakhir

Haid Terakhir

Hamil/Diduga Hamil
MONITORING KELENGKAPAN REKAM MEDIS

Jml GPA
Anamnese

Menyusui

RPS

Keadaan Umum
Kartu Status

Penam
 KESMAS GAJI
GKAPAN REKAM MEDIS

Berat Badan

Tensi Darah
Kartu Status Peserta KB

Sebelum dilakukan Pemasangan

Penampisan (Skrining)

IUD/MOW dilakukan Pemeriksaan

Dalam
Pemeriksaan

Posisi Rahim

Pemeriksaan Tambahan

Alat Kontrasepsi yg belum

dipergunakan

Metode & Jenis Alat Kontrasepsi yg lain

Tgl dilayani

Tgl dipesan kembali

Tgl dicabut

Ttd

Tgl Datang

Haid Terakhir

Berat Badan

Tekanan Darah

Akibat Penggunaan Kontrasepsi

Kunjungan Ulang

Pemeriksaan dan Tindakan

Tgl dipesan kembali

 MONITORING KELENGKAPAN REKAM MEDIS
UPTD PUSKESMAS GAJI
Ruangan : UGD

IDENTITAS PASIEN

JAM DILAYANI
No TGL No. RM

JAMINAN KES.

JAM DATANG

JAM KELUAR
TGL KELUAR
No. JAMKES

ANAMNESA
TGL MASUK
JENIS KEL.

UMUR/TL
ALAMAT

No. TELP

ALERGI
NAMA

SUHU
NADI
RPD
RPK

GCS

TD
Keterangan :
1. Jika ada (√)
2. Jika tidak ada (X)
3. Jika Tidak berlaku (0)
 KESMAS GAJI
GKAPAN REKAM MEDIS

RR

BB/TB

PEMERIK. FISIK

PEMRIK. PENUNJANG

TERAPI

SARAN DOKTER

TTD

DIAG. KEPERAWATAN

INTERVENSI KEP.

TGL/JAM

TINDAKAN

TTD&NAMA
TINDAKAN KEP.

EVALUASI KEP.