REGISTER PRA-ART: diisi pada saat kunjungan pertama

Bulan:……………………… tahun………
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Akhir follow-u

Kelompok Populasi
Khusus (Kode)
Konfirmasi tes HIV+ IO yang Terjadi Tanggal
Tanggal Entry Alasan Memenuhi Jumlah CD4
Nomor Register Nasional dan Seks Memenuhi Tanggal
Kunjungan Nama dan Alamat Pasien Umur Point Syarat Medis (% untuk Anak dan Tgl.
Nomor Rekam Medis L/P Syarat Medis Mulai ART
Pertama (Kode) untuk ART Ibu Hamil) meninggal
untuk ART

Tanggal Tempat Kode Tgl.

Stad Klinis: 1, 2, 3, 4 Pd saat kunj. pertama Pd 6 bulan

1
CD4:……../…...% Pd 12 bulan

Stad Klinis: 1, 2, 3, 4 Pd saat kunj. pertama Pd 6 bulan

2
CD4:……../…...% Pd 12 bulan

Stad Klinis: 1, 2, 3, 4 Pd saat kunj. pertama Pd 6 bulan

3
CD4:……../…...% Pd 12 bulan

Stad Klinis: 1, 2, 3, 4 Pd saat kunj. pertama Pd 6 bulan

4
CD4:……../…...% Pd 12 bulan

Stad Klinis: 1, 2, 3, 4 Pd saat kunj. pertama Pd 6 bulan

5
CD4:……../…...% Pd 12 bulan

Stad Klinis: 1, 2, 3, 4 Pd saat kunj. pertama Pd 6 bulan

6
CD4:……../…...% Pd 12 bulan

Stad Klinis: 1, 2, 3, 4 Pd saat kunj. pertama Pd 6 bulan

7
CD4:……../…...% Pd 12 bulan

Stad Klinis: 1, 2, 3, 4 Pd saat kunj. pertama Pd 6 bulan

8
CD4:……../…...% Pd 12 bulan

Stad Klinis: 1, 2, 3, 4 Pd saat kunj. pertama Pd 6 bulan

9
CD4:……../…...% Pd 12 bulan

Stad Klinis: 1, 2, 3, 4 Pd saat kunj. pertama Pd 6 bulan

10
CD4:……../…...% Pd 12 bulan

Entry point: 1-KIA; 2-Rawat Jalan; 3-Rawat Inap; 4-Praktek Swasta; 5-Jangkauan; 6-LSM; 7-Datang sendiri; 8-Lain2
Kelompok Populasi 1-Penasun; 2-WPS (Wanita Pekerja Seks); 3-LSL; 4-Waria; 5-Pasien Koinfeksi TB-HIV; 6-Pasien Koinfeksi Hepatitis B-HIV; 7-ODHA dengan Pasangan Negatif; 8-Lainnya (CD4<350 / Stadium Klinis 3 atau 4 / Ibu Hamil)
Khusus:
IO: Tuberkulosis (TB); Kandidiasis (K); Diare cryptosporidia (D); Meningitis cryptocococal (Cr); Pneumocystis Pneumonia (PCP); Cytomegalovirus (CMV);
Penicilliosis (P); Herpes zoster (Z); Herpes simpleks (S); Toxoplasmosis (T); Hepatitis (H); Lain2-uraikan
 15 16 17
ollow-up sebelum mulai ART Kunjungan bulanan:
● sel kiri atas: tulis keterangan pasien (V=dgn datang berkunjung; A=tidak berkunjung; RK=rujuk keluar;
RM=rujuk masuk, M=meninggal dunia);
● sel kanan atas: tulis status TB (1. Tidak ada gejala/tanda TB; 2. Suspek TB; 3. Dalam terapi TB; 4. Tidak
diskrining)
Tgl. kunjungan ● sel kiri bawah: tulis PPK (Y/T)
Tgl. Rujuk ● sel kanan bawah: tulis PP INH (Y/T)
terakhir gagal
Keluar
follow-up

bln.1 bln.2 bln.3 bln.4 bln.5 bln.6 bln.7 bln.8 bln.9 bln.10 bln.11 bln.12
REGISTER ART
Bulan: ………………….. Tahun ……..
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Menerima ARV sebelumnya

Jika Ya melalui PPIA

Stad klinis Status fungsional:

Umur
Tgl Mulai Sex Alamat pasien dan no. Nama PMO dan no. Kelompok Populasi pd saat 1 = Kerja, Jumlah CD4 (% utk
Nomor Register Nasional / Nomor Rekam Medis Nama Berat badan (kg) Jumlah Viral Load
ART (L/P) telepon telepon Khusus mulai 2 = Ambulatori, anak dan ibu hamil)
ART 3 = Baring

Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan
1
□Y □Y 2
1
3 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

□T □T
4
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan
1
□Y □Y 2
2
3 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

□T □T
4
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan
1
□Y □Y 2
3
3 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

□T □T
4
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan
1
□Y □Y 2
4
3 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

□T □T
4
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan
1
□Y □Y 2
5
3 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

□T □T
4
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan
1
□Y □Y 2
6
3 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

□T □T
4
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan
1
□Y □Y 2
7
3 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

□T □T
4
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan
1
□Y □Y 2
8
3 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

□T □T
4
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan
1
□Y □Y 2
9
3 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

□T □T
4
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan
1
□Y □Y 2
10
3 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

□T □T
4

Kelompok Populasi Khusus: 1-Penasun; 2-WPS (Wanita Pekerja Seks); 3-LSL; 4-Waria; 5-Pasien Koinfeksi TB-HIV; 6-Pasien Koinfeksi Hepatitis B-HIV; 7-ODHA dengan Pasangan Negatif; 8-Lainnya (CD4<350 / Stadium Klinis 3 atau 4 / Ibu Hamil)
Alasan hanya untuk SWITCH: 8-Gagal pengobatan secara klinis; 9-Gagal pengobatan secara imunologis; 10-Gagal pengobatan secara virologis
Alasan STOP: 1-Toksisitas/efek samping; 2-Hamil; 3-Gagal pengobatan; 4-Adherence buruk; 5-Sakit/MRS; 6-Stok obat habis; 7-Pasien kekurangan biaya; 8-Keputusan pasien lainnya; 9-Lain-lain
Adherence ART: Tulis 1 (>95%) = < 3 dosis lupa diminum dlm 30 hari; 2 (80-95%) = 3 - 12 dosis lupa diminum dlm 30 hari; 3 (< 80%) = >12 dosis lupa diminum dlm 30 hari.
 16 17 18 19 20 21
Kunjungan bulanan:
● sel kiri atas: jika berkunjung, tulis adherence ART ( 1=>95%, 2=80-95%, 3=<80%)
Pemberian Nama Substitusi dgn ARV lini ke-1 Switch dengan ARV lini ke-2 Akhir follow-up dengan ART ● sel kanan atas: tulis keterangan pasien (T=dgn terapi/restart; S=stop, A=tidak berkunjung; RK=rujuk keluar; RM=rujuk masuk, M=meninggal dunia);
● sel kiri bawah: tulis status TB (1. Tidak ada tanda/gejala TB; 2. Suspek TB (rujuk ke klinik DOTS atau pemeriksaan sputum); 3. Dalam terapi TB; 4. Tidak dilakukan skrining)
PP INH Paduan ● sel kanan bawah: tulis PPK (Y/T)
Saat Mulai ART ART
(Y/T) Orisinal
Tgl gagal FU Tgl Rujuk
Tgl.
Tgl. subst. Alasan Paduan baru Tgl switch Alasan Paduan baru Tgl stop (kunjungan Keluar dgn mg.2 bln.1 bln.2 bln.3 bln.4 bln.5 bln.6 bln.7 bln.8 bln.9 bln.10 bln.11 bln.12
Meninggal
terakhir) ART