Format Pengkajian Kelompok Khusus 1

Format Pengkajian Keperawatan Kelompok Khusus
Fasilitas Yankes No. Registrasi

Nama Perawat yang Mengkaji Tanggal Pengkajian
Nama kelompok Alamat
2. Status Kesehatan Anggota Kelompok/Komunitas

1. Data Dasar Anggota Kelompok
Tanda Riwayat
Wawancara Perilaku FR-PTM Pemeriksaan Penunjang Status Gizi
Tanda Vital Penyakit
Alat Analisis
Pola
No Nama JK Pendd Pekj Agama Suku KU Bantu/ Ket. Masalah
Mkn Tidur
Protesa Kesehatan
Syr/ KGD Chol
Krg Konsumsi TD IVA Benj TB BB Kon LP Pada Pada Diri
Merokok Buah N P S (mg/ (mg/
Aktifit Alkohol mmHg Test Pydara (CM) (KG) jg (CM) Kelg Send
<5Porsi/ dl) dl)
Hr
10
11
12
13
14
15


Tanda Riwayat
Alat Analisis
Pola
Mkn Tidur
Protesa Kesehatan
Syr/ KGD Chol
<5Porsi/ dl) dl)
Hr
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30


Tanda Riwayat
Alat Analisis
Pola
Mkn Tidur
Protesa Kesehatan
Syr/ KGD Chol
<5Porsi/ dl) dl)
Hr
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45


Tanda Riwayat
Alat Analisis
Pola
Mkn Tidur
Protesa Kesehatan
Syr/ KGD Chol
<5Porsi/ dl) dl)
Hr
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60


Tanda Riwayat
Alat Analisis
Pola
Mkn Tidur
Protesa Kesehatan
Syr/ KGD Chol
<5Porsi/ dl) dl)
Hr
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75


Tanda Riwayat
Alat Analisis
Pola
Mkn Tidur
Protesa Kesehatan
Syr/ KGD Chol
<5Porsi/ dl) dl)
Hr
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90


Tanda Riwayat
Alat Analisis
Pola
Mkn Tidur
Protesa Kesehatan
Syr/ KGD Chol
<5Porsi/ dl) dl)
Hr
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
3. Upaya Peningkatan Kesehatan
Penilaian Penilaian
No Uraian Pengkajian Gambaran Kondisi No Uraian Pengkajian Gambaran Kondisi
Ada Tidak Ada Tidak
A Fasilitas pelayanan kesehatan yang E Status Ekonomi
tersedia untuk kelompok
1. Posyandu 1.Sumbangan (asal sumber
pendanaan)
1. Tenaga kesehatan yang berpraktik 2.Jenis pekerjaan
2. Puskesmas dan Jaringannya 3.Rata-rata pendapatan
perbulan
3. Klinik 4.Lainnya
4. Rumah Sakit
5. Dll
B Pelayanan Kesehatan yang dimanfaatkan F Status sosial budaya spriritual
oleh kelompoknya
1. Imunisasi dasar lengkap 1.Sarana ibadah
2.Imunisasi ibu hamil 2.Kegiatan keagamaan
3.Makanan tambahan 3.Kepercayaan yang
bertentangan dengan
penanggulangan masalah
kesehatan
4.Vitamin tambahan 4.Kegiatan sosial (kerja bakti,
arisan dll)
5.Pelayanan kesehatan
6.Lainnya
C Fasilitas pendidikan G Komunikasi
1.Fasilitas pendidikan yang 1. Alat komunikasi yang
tersedia untuk kelompok digunakan
a.Playgroup a.Telepon
b.TK b.Handphone
c.SD c.Faximile
d.SMP d. Lainnya
e.SMA
f.Perguruan Tinggi
g.Lainnya
2.Fasilitas Pendidikan yang 2.Efektifitas proses
dimanfaatkan untuk kelompok komunikasi antar anggota
untuk kegiatan penyuluhan dalam kelompok
kesehatan, pembelajaran di
kelompok dll
D Lingkungan tempat tinggal anggota H Fasilitas rekreasi yang tersedia untuk
kelompok kelompok
1.Sumber air bersih 1.Taman
2.Dapur umum 2.Pantai
3. Tempat pembuangan sampah 3.Sarana olah raga
4.Sarana MCK 4.Lainnya
5.Saluran pembuangan limbah
6.Lainnya
J Kebiasaan/Perilaku dalam kelompok
1.Pemeliharaan kebersihan
diri
2.Pengelolaan makanan
bersih dan sehat
Mengetahui :
Nama Koordinator Tanggal/Tanda tangan
Format Rumusan Diagnosa Keperawatan Komunitas
Sasaran Domain Kelas Kode Rumusan Diagnosa

Format Skor Diagnosa Keperawatan Komunitas
SKOR
No Diagnosa Keperawatan Total Prioritas
A B C D E F G H I J K
Keterangan :
Bobot
1 = Sangat rendah
2 = Rendah
3 = Cukup
4 = Tinggi
5 = Sangat tinggi
Huruf
A : Risiko terjadi G : Tempat
B : Risiko keparahan H : Waktu
C : Potensial untuk pendkes I : Dana
D : Minat masyarakat J : Fasilitas kesehatan
E : Kemungkinan Diatasi K : Sumber daya
F : Sesuai dengan program pemerintah
Format Perencanaan Keperawatan Komunitas
DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

DATA
KODE DIAGNOSIS KODE HASIL KODE INTERVENSI
Prevensi Primer
.................
......... ................. ........ ..................
.......... dst ........ ..................
Dst Dst
Prevensi Primer
.................
......... ................. ........ ..................
.......... dst ........ ..................
dst Dst
Prevensi Primer
.................
......... ................. ........ ..................
.......... dst ........ ..................
Dst Dst
Prevensi Primer
.................
......... ................. ........ ..................
.......... dst ........ ..................
Dst Dst
Prevensi Primer
.................
......... ................. ........ ..................
.......... dst ........ ..................
Dst Dst
Format Implementasi dan Evaluasi
FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KOMUNITAS

DIAGNOSA TINDAKAN/ TEMPAT TTD
NO HARI/TANGGAL JAM PELAKSANA HASIL
KEPERAWATAN KEGAIATAN PETUGAS
FORMAT EVALUASI
HARI/
DIAGNOSA TINDAKAN Reko
NO TUJ. TGL PELAKSANA TEMPAT KRITERIA HASIL RTL
KEP. /KEGIATAN mendasi
/JAM
Lampiran 4 : Pengkajian Keluarga
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
I. Data umum
1. Nama Kepala keluarga :......................................
2. Usia : .....................................
3. Pendidikan :......................................
4. Pekerjaan :......................................
5. Alamat :......................................
6. Komposisi Anggota Keluarga :..........................
No Nama Umur L/P Agama Hub dgn KK Pendidikan Pekerjaan
1
2
Dst
Imunisasi
No Nama Polio DPT Hep
BCG Camp
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
1
2
Dst
Genogram :
7. Tipe/Bentuk Keluarga .............
8. Suku bangsa :........................
9. Agama :.........................
10. Status Sosial Ekonomi Keluarga:...........................
11. Aktivitas Rekreasi Keluarga :..............................
II. Riwayat & Tahap Perkembangan Keluarga :
12. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini :
13. Tahap Perkembangan Keluarga yang belum Terpenuhi :
14. Riwayat Keluarga Inti :
15. Riwayat Keluarga Sebelumnya :
III. Lingkungan
16. Karakteristik Rumah (lengkapi dengan denah rumah) :
17. Karakteristik Tetangga dan Komunitas :
18. Mobilitas Geografi Keluarga :
19. Perkumpulan Keluarga & Interaksi dengan Masyarakat :

20. Sistem pendukung keluarga :
IV. Struktur Keluarga :

21. Pola dan Proses Komunikasi
22. Struktur Kekuatan :
23. Struktur Peran
24. Nilai – nilai dan Norma - norma Budaya :
V. Fungsi – Fungsi Keluarga

25. Fungsi Afektif
26. Fungsi Sosialisasi
27. Fungsi Perawatan Kesehatan
28. Fungsi Reproduksi :
29. Fungsi Ekonomi :
VI. Koping Keluarga :

30. Stressor keluarga Jangka Pendek
31. Kemampuan Keluarga Berespons terhadap masalah
32. Strategi Koping yang digunakan
33. Strategi adaptasi disfungsional :
I. Pemeriksaan fisik anggota keluarga :

No Nama Tanda Vital Kepala Thorak Abdomen Ekstremitas
II. Harapan Keluarga :..........................................................................................
FORMAT RUMUSAN DIAGNOSA DAN PERENCANAAN

KEPERAWATAN KELUARGA
DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

DATA
KODE DIAGNOSIS KODE HASIL KODE INTERVENSI
..................... ..........dst ................... Keluarga mampu
..................... mengenal
..................... masalah........................
..................... .....................................
..................... ........dst
.....................
.....................
Keluarga mampu
.......dst
mengambil
keputusan....................
.....................................
.......dst.
Keluarga mampu
merawat........................
.......dst
Keluarga mampu
memodifikasi
lingkungan....................
......dst
Keluarga mampu
memanfaatkan fasilitas
kesehatan.....................
......dst
FORMAT SKORING PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

NO KRITERIA SKOR BOBOT NILAI PEMBENARAN
1 Sifat Masalah
2 Kemungkinan masalah untuk diubah
3 Potensial masalah untuk dicegah
4 Menonjolnya masalah
Total Nilai :....................
Keterangan skor, bobot dan nilai

NO KRITERIA SKOR BOBOT Nilai
1 Sifat Masalah :
- Aktual 3
1
- Resiko 2
- Potensial 1
2 Kemungkinan masalah untuk diubah:
- Mudah 2
2
- Sebagian 1
- Sulit 0
3 Potensial masalah untuk dicegah:
- Tinggi 3
1
- Sedang 2
- Rendah 1
4 Menonjolnya masalah
- Masalah dirasakan dg ada upaya 2
1
- Masalah dirasakan dg tidak ada upaya 1
- Masalah tidak dirasakan 0
Rumus Nilai : Skor X Bobot

Skor Tertinggi
FORMAT PELAKSANAAN TINDAKAN DAN EVALUASI

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
DIAGNOSA TUJUAN
NO TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN KHUSUS
S
O
A
P
I
E
Lampiran 5 : Sitematika Laporan Pendahuluan

A. LATAR BELAKANG
Penjelasan tentang data fokus (Data Subyektif dan Data Obyektif)
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN TUJUAN

1. Diagnosa Keperawatan
2. Tujuan umum
3. Tujuan khusus
C. STRATEGI INTERVENSI
(jelaskan tentang strategi perencanaan tindakan untuk mengatasi masalah)
D. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Prosedur tindakan :
2. Metode :
3. Media :
4. Tempat :
5. Waktu :
6. Sasaran :
7. Pelaksana :
8. Ringkasan Kegiatan :
Waktu Kegiatan Keterangan
E. EVALUASI
1. Evaluasi Struktur
2. Evaluasi Proses
3. Evaluasi Hasil
Lampiran 6 : Sistematika Laporan Askep Komunitas
BAB I : Pendahuluan
A. Latar Belakang Masalah
B. Tujuan
BAB II : Tinjauan Pustaka
BAB III : Tinjauan Kasus

A. Karakteristik Wilayah
B. Peta Wilayah (jika ada)
C. Hasil Pengkajian
D. Analisa Data
E. Diagnosa Keperawatan
F. Prioritas Diagnosa
(skoring diagnosa keperawatan)
G. Intervensi
H. Implementasi
I. Evaluasi
BAB IV : Pembahasan
BAB V : Kesimpulan
Lampiran
Lampiran 7 : Sistematika Laporan Analisa Program Puskesmas
BAB I : Pendahuluan
A. Latar Belakang Masalah
B. Tujuan
BAB II : Tinjauan Program
A. Tinjauan Program Nasional
B. Tinjauan Kegiatan Program di Puskesmas
BAB III : Analisa Program
BAB IV : Pembahasan
BAB V : Kesimpulan
Lampiran
FORMAT NILAI LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM PUSKESMAS
Hari/Tanggal :............................................................. Program:............................................
Nama Mahasiswa : 1...........................................................
2...........................................................
5...........................................................
6...........................................................
Penilai
3........................................................... 7...........................................................
4........................................................... 8..........................................................
Beri angka : 1 (kurang), 2 (cukup), 3 (baik), 4 (sangat baik) Rumus : Bobot x skor
Mahasiswa 4
Kriteria Penilaian Bobot
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Program
1. Uraian program Puskesmas mencerminkan rencana pelayanan kesehatan nasional, meliputi :
a. Program 5
b. Kebijakan 5
c. Target, sasaran dan indikator keberhasilan 5
d. Kegiatan / upaya program 5
2. Uraian program puskesmas menjelaskan tentang :
a. Masalah kesehatan masyarakat yang ada di wilayah puskesmas 5
b. Target dan sasaran 5
c. Strategi 5
d. Kegiatan 5
e. Peran serta masyarakat 5
f. Lintas sektor / program 5
g. Sasaran 5
h. Implementasi (hambatan dan pendukung) 5
i. Evaluasi (hasil, kekurangan, kelemahan) 5
B. Identifikasi kesenjangan antara program yang dilaksanakan dengan program kesehatan nasional 10
C. Analisa penyebab terjadinya kesenjangan atau kendala yang mengurangi efektifitas dari pelaksanaan program 10
Alternatif penyelesaian masalah untuk menghilangkan / mengurangi / mengatasi kesenjangan yang ada 15
TOTAL NILAI 100 .... .... ..... ..... ..... ..... ..... .....
FORMAT NILAI PRESENTASI ANALISA PROGRAM PUSKESMAS
Penilai
Hari/Tanggal :............................................................. Program:.............................................
Nama Mahasiswa 1........................................................... 5...........................................................
2........................................................... 6...........................................................
3........................................................... 7...........................................................
4........................................................... 8..........................................................
.......................
Rumus : Bobot x skor
Beri angka : 1 (kurang), 2 (cukup), 3 (baik), 4 (sangat baik)
Mahasiswa 4
No Kriteria Penilaian Bobot
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mempersiapkan presentasi : media, audien dll 10

2 Tujuan presentasi dikemukakan dengan jelas 10
3 Menjelaskan permasalahan program 10
4 Menguasaia materi : teori dan konsep program 15
5 Mampu mengalanilisis program berdasarkan sumber atau literatur yang tepat 15
6 Mampu mendorong peserta untuk terlibat aktif dalam diskusi 5
7 Pembagian waktu diatur dengan baik 5
8 Menggunakan media dan metode presentasi dengan tepat dan benar 10
9 Mampu menganalisis isu/pertanyaan secara cepat dan tepat 10
10 Menyimpulkan hasil presentasi dengan benar 5
11 Sikap, perilaku dan penampilan 5
TOTAL NILAI 100
FORMAT PENILAIAN di POSYANDU
Hari/Tanggal
Nama Mahasiswa
:.............................................................
1...........................................................
Tindakan/Kegiatan :...........................
5........................................................... Penilai
2........................................................... 6...........................................................
3........................................................... 7...........................................................
4........................................................... 8..........................................................
Rumus : Bobot x skor
MAHASISWA
.......................
4
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Persiapan dan proses

- Mempersiapkan kegiatan (LP, media, dll) 5
- Media tepat sesuai materi dan sasaran 5
- Mengkoordinir dan mengorganisir masyarakat 5
- Peran serta dan pemberdayaan masyarakat 5
- Penguasaan materi : teori, konsep dan prosedur 15
- Memberikan penkes dan mengajarkan terapi modalitas 10
- Memberi kesempatan audience untuk bertanya 5
- Menjawab pertanyaan dengan tepat dan benar 10
- Berkontribusi dalam pelaksanaan kegiatan 5
- Kemampuan berkomunikasi efektif dengan peserta 5
2 Hasil dan penampilan
- Tanggung jawab dan percaya diri pengelolaan 10
- Turut berperan serta secara menyeluruh 5
- Menunjukkan kerja yang berkualitas 5
- Pencapaian tujuan kegiatan 5
- Sikap, perilaku, kesopanan 5
TOTAL NILAI 100
FORMAT PENILAIAN
UPAYA KESEHATAN ANAK SEKOLAH
Hari/Tanggal :............................................................. Program :............................................. Penilai

Nama Mahasiswa 1........................................................... 5...........................................................
2........................................................... 6...........................................................
3...........................................................
4...........................................................
7...........................................................
8..........................................................
.......................
Mahasiswa
4
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Evaluasi Proses
- Mempersiapkan kegiatan (membuat LP, media, alat peraga, persiapan tempat, orang, dll) 10
- Media dan alat peraga tepat sesuai materi dan sasaran 10
- Penguasaan materi : teori, konsep, prosedur tindakan 15
- Memberi motivasi positif bagi peserta 5
- Melakukan komunikasi efektif 5
- Kemampuan mengembangkan dan menyampaikan ide/pendapat selama proses berlangsung 10
- Kemampuan mengaktifkan peserta/sasaran dalam tanya- jawab 5
- Kemampuan menjawab dengan tepat dan benar 10
2 Evaluasi Hasil
- Bertanggung jawab terhadap askep 5
- Menunjukkan sikap, perilaku dan kesopanan yang baik 5
- Mencapai tujuan kegiatan UKS 10
Total 100 ..... .... ....... ...... ....... ....... ....... ......
FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN
Nama Mahasiswa : 1................................... 5......................................... Penilai

2................................... 6.........................................
3................................... 7......................................... ....................... Rumus : Bobot x skor

4................................... 8......................................... 4
MAHASISWA
NO ASPEK YANG DINILAI BBT
1 2 3 4 5 6 7 8
A. PERSIAPAN
1. Menyusun laporan pendahuluan/pre planning/SAP 10
2. Menyiapkan media pendidikan kesehatan 5
3.Kesesuaian media dan materi pendidikan kesehatan 5
4.Menyiapkan tempat dan sasaran 5
B. PELAKSANAAN
1. Menggunakan komunikasi yang efektif 5
2. Menunjukkan penguasaan materi 15
3. Menggunakan alat bantu dan alat peraga sesuai materi dan sasaran 10
4. Tanggap terhadap respon masyarakat 5

5. Materi sesuai dengan masalah/sasaran 10
6. Melaksanakan evaluasi pencapaian 10
C. EVALUASI
1. Ketenangan, percaya diri dan tanggung jawab 5
2. Keberhasilan pendidikan kesehatan 10
3. Sikap, perilaku, kesopanan 5
TOTAL NILAI 100
EVALUASI KINERJA HARIAN INDIVIDU
Hari/Tanggal :............................................................. Program:.............................................

Penilai
.......................
Nama Mahasiswa 1........................................................... 5...........................................................
2........................................................... 6...........................................................
3........................................................... 7...........................................................
4........................................................... 8.........................................................
Mahasiswa 4
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Interpersonal :
- Komunikasi dengan kolega (teman) 5
- Komunikasi antar kolega ( perawat, dokter, ahli gizi, kader, tokoh masyarakat, dsb) 5
- Melibatkan aparat setempat, sumber-sumber di masyarakat. 5
Kognitif :
1. - Pengetahuan dalam mengumpulkan data 5
- Kemampuan analisa dan merumuskan masalah masalah 5
- Kemampuan mengaitkan rencana intervensi dengan masalah 5
- Kemampuan analisa dalam tindakan 5
2. - Menggunakan konsep dan teori 10
3 Ketrampilan :
- Kemampuan komunikasi dengan klien/kelompok 5
- Ketrampilan dalam persiapan, pelaksanaan, evaluasi 10
- Kemampuan menyampaikan data verbal secara tertulis dengan formulasi logis dan baik 10
4 Etika dan Legal :
- Disiplin 10
- Etis 5
- Bertanggung jawab dalam tindakan 10
- Segera menyampaikan masalah yang dihadapi saat ada kesulitan / kesalahan 5
TOTAL 100
FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN
KELUARGA/GERONTIK
PRODI NERS STIKES MUHAMMADIYAH
PEKAJANAGAN
Nama Mahasiswa :
Penilai :..............
NIM :
Judul Askep :
BOBOT SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI
(%) 1 2 3 4
A. DOKUMEN ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengumpulan data
a. Data sesuai dengan instrumen pengkajian 10
b. Meliputi data subyektif dan data obyektif 5
c. Validitas data 5
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketepatan merumuskan diagnosa
7
keperawatan
b. Ketepatan menentukan skor diagnosa keperawatan 5
3. Rencana tindakan keperawatan
a. Ketepatan merumuskan tujuan 5
b. Ketepatan menentukan kriteria evaluasi 3
c. Ketepatan membuat standar evaluasi 5
d. Ketepatan merencanakan tindakan keperawatan 5
4. Ketepatan melaksanakan tindakan keperawatan 10
5. Ketepatan mengevaluasi 5
B TAHAP PELAKSANAAN
1. Pelaksanaan tindakan sesuai 5
perencanaan
2. Kualitas pelaksanaan tindakan 5
3. Mendemonstrasikan komunikasi yang 3
efektif
4. Melaksanakan fungsi koordinasi dalam 5
pemecahan masalah
5. Merencanakan tindak lanjut 5
C NILAI SUMATIF
1. Melakukan kontrak waktu dengan 3
Keluarga
2. Inisiatif teruji 3
3. Ketelitian dan tanggung jawab 3
pengelolaan
4. Penampilan teruji selama proses 3
TOTAL 100
Nilai = (Bobot x skor):4
FORMAT PENILAIAN
PROSEDUR TINDAKAN/TERAPI MODALITAS
PEKAJANGAN
Nama Mahasiswa
NIM PENILAI :..............

Hari/Tanggal
Tindakan
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT SKOR
1 PERSIAPAN ALAT 1 2 3 4
a. Tepat / sesuai dengan kebutuhan dan 5
fungsi alat / prinsip modifikasi tidak
menyimpang
b. Memperhatikan prinsip sterilitas, teliti dan 5
kebersihan
2 PERSIAPAN TINDAKAN
a. Menjelaskan tujuan tindakan 4
b. Menjelaskan langkah prosedur 4
c. Menyiapkan pasien / keluarga dan 5
lingkungan sesuai dengan tindakan
3 PELAKSANAAN PROSEDUR
a. Strategi penempatan alat 6
b. Pelaksanaan sistematis* 12
c. Prinsip sterilitas / kebersihan / keamanan

15
Terjaga
d. Waktu pelaksanaan efisien 8
e. Melaksanakan komunikasi terapeutik 8
saat tindakan
f. Keterlibatan keluarga dalam pelaksanaan 10
tindakan
4 PENAMPILAN SELAMA KERJA /
TINDAKAN
a. Kehadiran 2
b. Kreatifitas tinggi 8
c. Ketelitian selama tindakan 5
d. Ketenangan selama melakukan tindakan 3
TOTAL 100

FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN
PEKAJANGAN
Nama Mahasiswa
PENILAI :.................
NIM
Hari/Tanggal
Materi Penkes
ASPEK YANG DINILAI

BOBOT SKORE
A PERSIAPAN 1 2 3 4
1. Menyusun rancangan penyuluhan 10
2. Menyiapkan alat bantu dan alat peraga 10
3. Menyiapkan lingkungan dan tempat 5
B. PELAKSANAAN
1. Menggunakan komunikasi yang efektif 10
( bahasa jelas, mudah dimengerti dan
sederhana )
2. Menunjukkan penguasaan materi yang 10
disampaikan
3. Menggunakan alat bantu dan alat 10
peraga yang dipersiapkan sesuai
dengan kebutuhan
4. Strategi pendidikan kesehatan 10
disesuaikan dengan kondisi keluarga
5. Tanggap terhadap respon 5
6. Materi sesuai dengan sasaran 10
C EVALUASI
1. Melaksanakan evaluasi pencapaian 10
tujuan pendidikan kesehatan
2. Keberhasilan pendidikan kesehatan 10
TOTAL 100

FORMAT PENILAIAN KEGIATAN KELOMPOK
STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS
Kegiatan :..............................................................
Hari :..............................................................
Tanggal :..............................................................
Tempat :..............................................................
Peserta :..............................................................
Mahasiswa
Aktivitas Bobot
1 2 3 4 5 6 7
Evaluasi Proses
- Mempersiapkan pertemuan kelompok dengan baik
3
(membuat LP, media, persiapan tempat, orang)
- Berkontribusi dalam melaksanakan tugas dan peran
3
kelompok
- Berkomunikasi secara efektif dengan semua anggota
3
kelompok
- Berkomunikasi secara efektif dengan target komunitas 3
Evaluasi Hasil
- Turut berperan serta secara menyeluruh 3
- Melakukan tugas yang sudah disepakati dalam
3
kelompok
- Menunjukkan proses belajar dalam kelompok 3
Jumlah 25
Penilaian :
1. Kurang 2. Cukup 3. Baik 4. Sangat Baik
Nama Mahasiswa :
Pekajangan,........-....20...
1. .....................................................................
2. .....................................................................
3. ..................................................................... Penilai
4. .....................................................................
5. .....................................................................
6. ......................................................................
...................................
7. ......................................................................

Format Pengkajian Kelompok Khusus 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pengkajian Kelompok Khusus 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pengkajian Keperawatan Kelompok Khusus

Fasilitas Yankes No. Registrasi

2. Status Kesehatan Anggota Kelompok/Komunitas

Format Pengkajian Keperawatan Kelompok Khusus

2. Status Kesehatan Anggota Kelompok/Komunitas

Format Pengkajian Keperawatan Kelompok Khusus

2. Status Kesehatan Anggota Kelompok/Komunitas

Format Pengkajian Keperawatan Kelompok Khusus

2. Status Kesehatan Anggota Kelompok/Komunitas

Format Pengkajian Keperawatan Kelompok Khusus

2. Status Kesehatan Anggota Kelompok/Komunitas

Format Pengkajian Keperawatan Kelompok Khusus

Fasilitas Yankes No. Registrasi

2. Status Kesehatan Anggota Kelompok/Komunitas

Format Pengkajian Keperawatan Kelompok Khusus

2. Status Kesehatan Anggota Kelompok/Komunitas

Nama Koordinator Tanggal/Tanda tangan

Format Rumusan Diagnosa Keperawatan Komunitas

Sasaran Domain Kelas Kode Rumusan Diagnosa

Format Perencanaan Keperawatan Komunitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

Format Implementasi dan Evaluasi

FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KOMUNITAS

No Nama Umur L/P Agama Hub dgn KK Pendidikan Pekerjaan

7. Tipe/Bentuk Keluarga .............

8. Suku bangsa :........................

10. Status Sosial Ekonomi Keluarga:...........................

11. Aktivitas Rekreasi Keluarga :..............................

II. Riwayat & Tahap Perkembangan Keluarga :

12. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini :

13. Tahap Perkembangan Keluarga yang belum Terpenuhi :

14. Riwayat Keluarga Inti :

15. Riwayat Keluarga Sebelumnya :

16. Karakteristik Rumah (lengkapi dengan denah rumah) :

17. Karakteristik Tetangga dan Komunitas :

18. Mobilitas Geografi Keluarga :

19. Perkumpulan Keluarga & Interaksi dengan Masyarakat :

IV. Struktur Keluarga :

22. Struktur Kekuatan :

23. Struktur Peran

24. Nilai – nilai dan Norma - norma Budaya :

V. Fungsi – Fungsi Keluarga

26. Fungsi Sosialisasi

27. Fungsi Perawatan Kesehatan

28. Fungsi Reproduksi :

29. Fungsi Ekonomi :

VI. Koping Keluarga :

31. Kemampuan Keluarga Berespons terhadap masalah

32. Strategi Koping yang digunakan

33. Strategi adaptasi disfungsional :

I. Pemeriksaan fisik anggota keluarga :

II. Harapan Keluarga :..........................................................................................

FORMAT RUMUSAN DIAGNOSA DAN PERENCANAAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

FORMAT SKORING PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Keterangan skor, bobot dan nilai

Rumus Nilai : Skor X Bobot

FORMAT PELAKSANAAN TINDAKAN DAN EVALUASI

Lampiran 5 : Sitematika Laporan Pendahuluan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN TUJUAN

D. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Waktu Kegiatan Keterangan