formulir - 3

Format PAGT (Proses Asuhan Gizi Terstandar)

CATATAN ASUHAN GIZI

RESUME PAGT

Nama: Jenis Kelamin:

Umur: Nomor Register:

Asessment Diagnosa Gizi Intervensi Rencana Monitoring

Evaluasi
Data Dasar Identifikasi Masalah Terapi Diet Terapi Edukasi
Terminologi Terminologi
Diagnosa medis Tujuan Materi
Keluhan utama Prinsip Tempat
Skrining: Syarat Waktu
a. Antropometri Bentuk makanan Tujuan
b. Biokimia Perhitungan
c. Clinis kebutuhan
d. dietary
 formulir - 5

Format MONEV_PAGT

CATATAN ASUHAN GIZI

RESUME PTGT
(Monitoring Evaluasi)

Nama: Jenis Kelamin:

Umur: Nomor Register:

Tanggal Antropometri Biokimia Klinik (Fisik & Diet Edukasi Identifikasi Rencana Tindak
Klinik) Masalah Baru Lanjut
Hasil Normal

Clinical Instructor

……………………..
 formulir - 6

Format Evaluasi Konseling Gizi

HASIL EVALUASI KONSELING GIZI

PASIEN RAWAT JALAN

Nama: Jenis Kelamin:

Umur: Nomor Register:

EVALUASI
PROSES OUTCOME
RESPON PASIEN KETERANGAN TINDAKAN
TGL MATERI MASALAH TINDAKAN/ PERTANYAAN SEBELUM SESUDAH PENYELESAIAN
KONSELING PENYELESAIAN YANG TAHU TIDAK TAHU TIDAK
DIBERIKAN TAHU TAHU

Clinical Instructor

……………………..
 formulir - 1
Lampiran 1 SKRINING GIZI
Nama : Jenis Kelamin : L/P TB : cm
Usia : BB : kg
No.Reg : Agama : BBI : kg
Tgl. MRS: Pendidikan : BMI : kg/m2
Ruang : Pekerjaan : Status Gizi :
Aktifitas :
Dokter yg merawat : Diagnosis :
Diet :
PERTIMBANGAN TERAPI GIZI
1. Perubahan berat badan ( + / - )
2. Perubahan asupan makanan ( + / - ), nafsu makan ( + / N / - )
3. Gangguan GIT : sariawan ( + / - ), kelengkapan gigi ( + / - ), sakit gigi ( + / - ), sulit menelan ( + / - ),
sulit mengunyah ( + / - ), mual ( + / - ), muntah ( + / - ) …... x/hari, diare ( + / - ) ...... x/hari, konstipasi ( + / - )
4. Alergi ( + / - ) dan intoleransi zat gizi ( + / - ) berupa ……………
5. Diberikan diet khusus ( + / - ) dan modifikasi diet ( + / - )
6. Diberikan makanan enteral ( + / - ) berupa …………........., parenteral ( + / - ) berupa ………………
7. Hasil Recall 24 jam : E = ................... kal, ........... gr protein, .......... gr lemak, .......... gr KH, .......... gr ...............
POLA DAN KEBIASAAN MAKAN

Frekuensi Makan : ..........x/hari

Jenis Makanan yang sering dikonsumsi:
Makanan Pokok : .............................
Lauk Pauk :
Hewani : .....................................
Nabati : .......................................
Sayur : ..............................................
Buah : ...............................................
Lain-lain : .........................................
.........................................
 formulir - 2

MONITORING INTAKE MAKANAN PASIEN

TANGGAL OBSERVASI
WAKTU JENIS MAKANAN

Nasi/Tim/BB/BH
Lauk Hewani
PAGI Lauk Nabati
Sayuran
Buah
Snack Siang
Ekstra

Nasi/Tim/BB/BH
Lauk Hewani
SIANG Lauk Nabati
Sayuran
Buah
Snack Siang
Ekstra

Nasi/Tim/BB/BH
Lauk Hewani
MALAM Lauk Nabati
Sayuran
Buah
Snack Siang
Ekstra
Makanan
Luar RS
 formulir - 4

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Topik : ......................................................................
Sub pokok bahasan : ......................................................................
Sasaran Target : ......................................................................
Hari / Tanggal : ......................................................................
Waktu : ......................................................................
Tempat : ......................................................................
Penyuluh : ......................................................................

A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
D. MATERI PENYULUHAN
E. METODE
F. MEDIA (Lampirkan)
G. EVALUASI
H. PROSES PELAKSANAAN
I. EVALUASI
J. SUMBER / REFERENSI
K. LAMPIRAN :
Media yang digunakan (leaflet, ppt, dll)