Instruksi :
Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri
Beri tanda (√) pada kotak (K) jika anda yakin atau (BK) jika tidak yakin dapat melakukan tugas yang
dijelaskan.
Isi kolom BUKTI untuk menunjukkan bahwa anda melakukan tugas - tugas ini
Tanggal
Tanda tangan