FARMAKOTERAPI SISTEM

PENCERNAAN
U LV I N U R R I S TA
 COMMON PROBLEM RELATED
GASTROINTESTINAL SYSTEM

Peptic Ulcer Disease

Nausea & Vomiting

Diarrhea & Constipation

 SASARAN KULIAH

Mengetahui
definisi penyakit
dan istilah medis

Mengetahui Memahami
golongan obat patofisiologi
dan jenis obat penyakit

Memahami
Memahami Goal
prinsip pemilihan
of Tretment
terapi
PEPTIC ULCER DISEASE
(PUD)
 DEFINISI PUD

Ulkus yang terjadi pada

gaster/duodenum sebagai
akibat terganggunya
sistem perbaikan mukosa
dan ketahanan mukosa
terhadap asam lambung
 PERBEDAAN PUD & GASTRITIS

Derajat Kerusakan Lapisan Mukosa

Gastritis

Erosive
Gastritis

PUD
 GEJALA

Gejala Duodenal ulcer Gastric ulcer

Epigastric pain Muncul 1-3 jam setelah Muncul sesaat setelah
makan makan
Sering terbangun malam Jarang terjadi
hari karena nyeri
Dyspepsia √ √
Alarm symptoms √ √
(penurunan berat badan,
hematemesis, melena,
gejala karena anemia)
EPIGASTRIC PAIN

Sensasi perih/sensasi terbakar

Epigastric Region
 DIAGNOSA

Urea Breath Test Endoskopi

(UBT) • Dapat disertai
Upper GI • suspek infeksi H. pylori biopsi/kultur/histologi
radiography
 ETIOLOGI PUD

Helicobacter pylori

Penggunaan NSAID

• COX-1 dan non-selective COX-1 inhibitor

Critical Illness

• Sepsis
PATOGENESIS H.PYLORI

Virulensi bakteri  merusak mukosa

Gangguan respon imun host

Hipersekresi asam
 PATOGENESIS NSAID

Iritasi terhadap
mukosa lambung

Penghambatan
sintesis mucosal
prostaglandin
 PATOFISIOLOGI PUD

Protective Agressive
Factor Factor
NSAIDs
Mucosal Blood
Flow Helicobacter pylo
ri
Epithelial
Repair Pepsin
Mucus &
Bicarbonate
Secretion Gastric acid
 GOAL OF TREATMENT PUD

Eradikasi H. pylori

• Infeksi H. pylori (+)

Mencegah kekambuhan ulkus

Menyembuhkan ulkus

Mengurangi rasa nyeri akibat ulkus

Mencegah terjadinya komplikasi (Perforasi & GI

bleeding)
 TERAPI FARMAKOLOGI

Regimen contain antibiotic:

PPI based- 3 drug regimen
Helicobacter pylori
Bismuth based- 4 drug regimen

NSAIDs Hentikan NSAID. Pilih alternatif obat

lain/COX-2 inhibitor

Gastric acid Anti-secretory agent & Mucosal

protective agent
Pepsin
 REGIMEN ERADIKASI H. pyloriAND

• PPI AND
• Clarithromycin AND
PPI based- 3 • Amoxycillin OR Metronidazole
drug regimen

• PPI AND
• Bismuth Subsalicylate AND
Bismuth based- • Metronidazole AND
4 drug regimen • Tetrasiklin OR Amoxycilline OR
Clarithromycin
 ANTI-ULCER DRUGS

ANTI- ANTI- MUCOSAL

SECRETORY SECRETORY PROTECTIVE
AGENT AGENT AGENT

PROTON PUMP HISTAMINE-2

INHIBITOR (PPI) BLOCKER
SUCRALFATE,
ANTASIDA
BISMUTH
SUBSALICYLAT
OMEPRAZOLE, E,
PANTOPRAZOLE, CIMETIDINE, MISOPROSTOL
LANSOPRAZOLE, RANITIDINE,
RABEPRAZOLE, FAMOTIDINE
ESOMEPRAZOLE
 MEKANISME PPI & H-2 BLOCKER

Olbe, L., Carlsson, E., & Lindberg, P. A proton-pump inhibitor expedition: the case
histories of omeprazole and esomeprazole. 2, 132-139.
 POIN EDUKASI

Metronidazole • Efek samping: mual dan muntah, diare

Clarithromycin • Efek samping: mual, muntah, taste disturbance, abdominal pain, diare

• Konsumsi 30-60 menit sebelum makan

Proton Pump Inhibitor • Tidak boleh digerus

• Konsumsi 1 jam sebelum makan/2 jam sesudah makan

Antasida • Interaksi obat dengan digoxin, fluoroquinolon, suplemen Fe, warfarin,
ketoconazole  diberikan 2 jam sebelum antasida

• Konsumsi 1 jam sebelum makan/2 jam sesudah makan

Sucralfate • Interaksi obat dengan fluoroquinolone, phenytoin, digoxin, warfarin, ketoconazole
 diberikan 2 jam sebelum sucralfate
NAUSEA AND VOMITING
(EMESIS)
 DEFINISI EMESIS

Nausea • Keinginan untuk muntah

• Pergerakan otot abdominal dan

Retching thoraric sebelum muntah

• Pengeluaran gastric content akibat

Vomiting GI retroperistaltis
 NAUSEA & VOMITING

• DRUG (NON-CHEMOTHERAPY) INDUCED NAUSEA

VOMITING
• CHEMOTHERAPY INDUCED NAUSEA VOMITING
(CINV)
• RADIATION INDUCED NAUSEA VOMITING (RINV)
• POST-OPERATIVE INDUCED NAUSEA VOMITING
(PONV)
• NAUSEA VOMITING CAUSED MOTION SICKNESS
• HYPEREMESIS GRAVIDARUM
DRUG INDUCED NAUSEA VOMITING

Opioid Obat sitotoksik Metronidazole

Suplemen Fe (Zat
Fluoroquinolone Tramadol
Besi)
 RISIKO EMESIS OBAT SITOTOKSIK

ASCO Guideline 2011; 29:4189-98 * Anthracycline + Cyclophosphamide  high emetic

 RISIKO EMESIS TERAPI RADIASI

ASCO Guideline 2011; 29:4189-98

 PATOFISIOLOGI NAUSEA VOMITING
Anxiety, Depression, Bau, Obat, uremia, Motion, Vestibular
Obat, radiasi, gastroparesis
Rasa pregnancy toxicity

Visceral afferent Cerebral Chemoreceptor Trigger Vestibular

nerve from pharynx, Cortex (H1, M1)
Zone (CTZ)
GI tract (5HT-3, D2, (5HT-3, D2, NK-1, mu, kappa)
NK-1)

Vomiting Centre
(5HT-3, H1, M1, NK-1,
mu, kappa)
Salivary Pharyngeal,
GI,abdominal
Centre Respiratory muscle
Centre

Vomiting
 GOAL OF TREATMENT NAUSEA
VOMITING

1. Mencegah gejala mual dan muntah

2. Mengeliminasi gejala mual dan muntah
 TERAPI NAUSEA VOMITING
Anxiety, Depression, Bau, Obat, uremia, Motion, Vestibular
Obat, radiasi, gastroparesis
Rasa pregnancy
5-HT-3 toxicity
5-HT-3
antagonis,Do
antagonis,Do
Visceral afferent Benzodiaze-
Cerebral pamin Trigger
Chemoreceptor Antihistamin-
Vestibular
pamin
nerve from pharynx, pine
Cortex Receptor
Zone (CTZ) antikolinergik
(H1, M1)
Receptor
GI tract (5HT-3, D2, (5HT-3, D2, NK-1, NK-
Blocker, mu, kappa)
Blocker,
NK-1)NK-
1 antagonis
1 antagonis

Antihistamin-
Vomiting Centre
antikolinergik, NK-1
(5HT-3, H1, M1, NK-1,
antagonis, 5-HT-3
mu, kappa)
antagonis
Salivary Pharyngeal,
GI,abdominal
Centre Respiratory muscle
Centre

Vomiting
Vomiting
 TERAPI FARMAKOLOGI

Antihistamine-antikolinergik • Dimenhydrinate, Diphenhydramine

• Chlorpromazine (Golongan Phenothiazine)

Dopamin Receptor Blocker • Metoclopramide

Serotonin
• Ondansetron, Granisetron, Tropisetron, Ramosetron, Palonosetron
5-HT-3 inhibitor

NK-1 (Neurokinin-1) Receptor • Aprepitant/Fosaprepitant

Antagonist

Corticosteroids • Dexamethasone, Prednisone, Methylprednisolone

Benzodiazepine • Lorazepam
 POIN EDUKASI

• Efek samping: drowsiness, pandangan kabur, mulut kering,

Dimenhydrinate, urinary retention
Diphenhydramine • KI terhadap pasien BPH, glaucoma

• Konsumsi 15-30 menit sebelum makan

Metoclopramide • Efek samping extrapyramidal

Serotonin
• Konsumsi 30 menit sebelum makan
5-HT-3 inhibitor

NK-1 (Neurokinin-1) • 125 mg diminum 1 jam sebelum kemoterapi, aprepitant 80 mg

Receptor Antagonist diminum pagi pada hari ke-2 dan 3 paska kemoterapi
 TERAPI PROFILAKSIS CINV

ASCO Guideline 2011; 29:4189-98

 DIARRHEA

Definisi: Gastroenteritis =
Gejala (bukan penyakit) Infectious Diarrhea
yang ditandai oleh Dapat disertai gejala lain
Perubahan pola BAB yaitu vomiting,
normal seorang individu abdominal cramp.
berupa peningkatan water
content dan volume feses,
dan frekuensi BAB
 JENIS DIARE
(BERDASARKAN DURASI TERJADINYA DIARE)

Diare Akut

• Durasi diare < 14 hari

• Self-limiting. Membaik dalam 3-7 hari

Diare Persisten

• Durasi diare > 14 hari

Diare Kronik

• Durasi diare > 30 hari

 ETIOLOGI DIARE

Obat Intolerance Infeksi

(antibiotik, cytotoxic
drug, laxative, Lactose (virus, bakteri,
protozoa)
metoclopramide)

Specifis Disease
Surgery
(IBS, Chron’s Disease,
AIDS, Diabetic Autonomic
(Intestinal Resection)
Dietary
Neuropathy, Carcinoid
Tumor)
 PATOFISIOLOGI DIARE

Transport aktif Perubahan Peningkatan Peningkatan

intestinal motilitas usus osmolaritas pada tekanan
terganggu lumen intestinal hidrostatik

Ketidakseimbangan air
dan elektrolit

Diare
 ALARM SYMPTOMS

1. Tanda-tanda dehidrasi sedang-berat

2. Demam
3. Hematochezia
4. Terdapat mukus dalam feses
 GOAL OF TREATMENT

1. Mencegah terjadinya dehidrasi

2. Mengatasi atau menghilangkan penyebab diare
3. Mengatasi gejala yang timbul
4. Mengontrol atau mengatasi primary condition
 TERAPI FARMAKOLOGI

Jenis Terapi Obat Poin Edukasi

Rehidrasi Oral Rehydration Therapy Konsumsi setiap BAB
(ORT)
Anti-motilitas Loperamide Dosis maksimal 16 mg/hari
Penggunaan tidak lebih
dari 48 jam
Anti-secretory Bismuth subsalicylate Dark stool; dark tongue
Adsorben Kaolin-pectin Dosis maksimal
Attapulgite Interaksi obat oral
 CONSTIPATION

Definisi:
Gejala bukan penyakit, yang ditandai adanya:
1. Kesulitan defekasi,
2. Frekuensi BAB menurun dibandingkan pola BAB normal
3. Perubahan konsistensi feses
4. Sensasi BAB yang tidak tuntas
 ETIOLOGI

Obat Dietary
(Opiat, antasida, suplemen Fe)

Physical Specific Disease

Activity (colon cancer, IBS,
diverticulitis)
 PENATALAKSANAAN: GOAL OF
TREATMENT

1. Mengatasi konstipasi
2. Mengontrol/mengatasi primary disease
 TERAPI FARMAKOLOGI

Jenis Laxative Contoh Obat Mekanisme Kerja

Stimulant Laxative Bisacodyl, Phenolphtalein, Meningkatkan peristaltik
Sodium Picosulfate usus dengan menstimulasi
mucosal nerve plexus di
usus besar
Bulk-Forming Laxative Physillium Meningkatkan massa feses
sehingga mampu menahan
air
Osmotic Laxative Lactulose, Sorbitol, Osmotic effect
Glycerin, Polyethylene
Glycol
Stool softener / Emollient Docusate Meningkatkan sekresi air
Laxative dan elektrolit di usus
 POIN EDUKASI

Stimulant • Tidak direkomendasikan untk penggunaan

regular
Laxative • Efek samping: abdominal cramp

Bulk-Forming • Saat penggunaan disertai konsumsi air yang

cukup
Laxative • Efek optimal dalam 1-3 hari pemakaian

Osmotic • Efek optimal dalam 1-3 hari pemakaian

Laxative • Efek samping: kembung, diare, abdominal cramp

Stool Softener • Efek optimal dalam 1-3 hari pemakaian

 PERAN APOTEKER

• Evaluasi dan monitoring penggunaan NSAID dan antibiotik 

di jual bebas
• Rekomendasi pemberian obat-obatan OTC dengan
pertimbangan kondisi pasien (hasil assessment)
• Evaluasi dan rekomendasi kepada dokter terkait terapi pasien
• Edukasi terkait alarm symptoms kepada pasien
 TAKE HOME MESSAGES

Kunci sukses aplikasi ilmu farmakoterapi :

1. Ketahuilah goal of treatment
2. Pahami patofisiologi penyakit
3. Pahami mekanisme terapi obat dikaitkan dengan
patofisiologi penyakit
4. Ketahuilah golongan obat dan jenis-jenis obat terkait
5. Tingkatkan Inisiatif untuk menambah wawasan  Evidence
Based Medicine
 KASUS 1

Pasien Tn. H usia 66 tahun datang ke Apotek menebus resep

untuk membeli obat rutin yaitu aspirin 1 x 80 mg, clopidogrel 1
x 75 mg, bisoprolol 1 x 2,5 mg dan ISDN 3 x 5 mg. Berdasarkan
hasil assessment, 1 bulan yang lalu pasien mengalami serangan
jantung. Riwayat penyakit yang lain adalah gout arthritis, dan
pasien sedang konsumsi alopurinol 1 x 100 mg dan diclofenac K
3 x 25 mg sejak 2 minggu lalu. Apa rekomendasi anda? KIE
apa yang anda sampaikan kepada pasien?
 KASUS 2

Pasien Ny. A dengan kanker payudara akan menjalani

kemoterapi siklus ke-2, yaitu Doxorubicin 55 mg dan
Cyclophosphamide 1200 mg. Pasien mengeluhkan bahwa
selama seminggu paska kemoterapi siklus pertama, pasien
mengeluhkan mual muntah sehingga mengurangi nafsu makan.
Regimen anti-emetik apa yang dapat diberikan untuk Ny A
sebagai terapi profilaksis? KIE apa yang anda sampaikan kepada
pasien?
 TUGAS KELOMPOK

1. Derajat/Rasio Selektivitas Obat NSAIDs COX-

1/COX-2 (NSAID yang tersedia di Indonesia)
2. Evidence penggunaan suplemen zinc pada gastroenteritis
pada pasien anak  terbukti efektif/tidak
3. Regimen laxative yang aman untuk pasien lansia, pregnancy,
anak beserta dosis pemberian
4. Regimen nause vomiting yang aman untuk hyperemesis
gravidarum dan pasien anak, beserta dosisnya
 REFERENCE

1. Dipiro, JT., Tablert RI., Yee GC., Matze GR., Wells BG., et al. 2008.
Pharmacotherapy: A patophysiologic approach, 7th edition. Appleton &
Lange, Stamford
2. Basch E., Prestrud A.A., Hesketh P.J, Kris M.G. , Feyer P.C., Mark R.,
et al. Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical
Practice Guideline Update.J Clin Oncol. 2011;29(31):4189-4198.
3. Patrignani P., Tacconelli S., Bruno A., Sostres C., Lanas A. Managing
the Adverse Effects of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs. Expert
Rev Clin Pharmacol. 2011;4(5):605-621.
4. George V. Moukarbel, and Deepak L. Bhatt. Antiplatelet Therapy and
Proton Pump Inhibition.Circulation. 2012;125:375-380.
5. Olbe, L., Carlsson, E., & Lindberg, P. A proton-pump inhibitor
expedition: the case histories of omeprazole and esomeprazole. 2, 132-
139.