PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN KOMUNITAS

form 1a
Fasilitas Yankes : No. Register :
Nama Perawat : Tanggal Pengkajian :
Nama Komunitas :
A. DATA INTI
I. Data Umum
a Sejarah Komunitas :
b Luas Wilayah :
c Batas Wilayah :

II. Demografi (dikaji seluruh anggota keluarga) III. Status Kesehatan (Diisi apabila dalam keluar
Hub
Status Pendapatan Pengeluaran
Inisial Anggota JK Umur dlm tahun dlm Agama Suku Pendidikan Pekerjaan ( per KK) (per KK)
Penyakit 6 bulan terakhir (tiap anggota keluarga)
No
NO Kawin
Keluarga KK KK
Wira 1-
Lain Non PNS/TNI/ Peg. Pet Brh Nela Tdk Lain 3 jt < 1 1 - Ggn Lain
L P 0-<5 5-<13 13-<18 18-<45 45-<60 60-<90 90 > KK AK K TK J/D I Krs H B Khc Jawa Snd Lain2 TS TK SD SMP SMA PT swast < 1 jt < 3 3 jt > ISPA TBC HT Jtg Gnjl Strok DM DHF Diare Gatal IUD Pil
2 Formal Polri Swst ani Tani yan Bkj. 2 > jt <3 jt Jiwa 2
a jt
1
2
3

1
2
3

1
2
3

1
2
3

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

(Diisi apabila dalam keluarga terdapat anggota dg kelompok usia yg dimaksud)
Pasangan Usia subur Ibu hamil Bufas/Buteki Balita Anak Sekolah Remaja Lansia
Keluha Alasan Tidak Buku Renc Keluha BB di ASI Imunisasi MP Imuni Sakit TN Keg.
KB Penyakit Kelamin ANC Imun TT Pil Fe Keluhan Gizi Penolong ASI Posyandu Vit. A Gizi Gosok Gigi Kenakalan Remaja Ikut Org Posyandu Px. Kesh
n KB KIA Lahir n KMS Eks Dsr ASI sasi Gigi kelas Sosial
Seks
Kd Lain Ane Lain <6 >6 Ro Nap Geng Tdk Ak Tdk T
Stk Imp MOW MOP Ya Tdk Tkt Dilrg lain2 Go Sph HIV R TR TP L TL TP P TP R TR TP PE B C K Spt SC Dok Bid Duk Lcr TL Ya Tdk H K M Ya Tdk L BL TL R TR TP R TR TP B C K L TL R TR TP Ya Tdk P TP Mrs R TR TP R TR TP R TR
m 2 mi 2 bl bl kok za
Beba
Mtr ada tif Aktif P

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014
 form 1b

(Diisi apabila dalam keluarga terdapat anggota dg kelompok usia yg dimaksud)

Pasangan Usia subur Ibu hamil Bufas/Buteki Balita Anak Sekolah Remaja Lansia
No Keluh Alasan Tidak Penyakit Buku Renc Keluha BB di ASI Imunisasi MP Imuni Sakit TN Keg.
KB ANC Imun TT Pil Fe Keluhan Gizi Penolong ASI Posyandu Vit. A Gizi Gosok Gigi Masalah Remaja Posyandu Px. Kesh
an KB Kelamin KIA Lahir n KMS Eks Dsr ASI sasi Gigi kelas Sosial
Seks
Kd Lain Ane Lain < > Ro Nap Geng Gad Lai Tdk T
IUD Pil Stk Imp MOW MOP Ya Tdk Tkt Dilrg lain2 Go Sph HIV R TR TP L TL TP P TP R TR TP PE B C K Spt SC Dok Bid Duk Lcr TL Ya Tdk H K M Ya Tdk L BL TL R TR TP R TR TP B C K L TL R TR TP Ya Tdk P TP Mrs R TR TP R TR TP R TR
m 2 mi 2 6 bl 6 bl kok za Mtr get n ada P
Beb

1
2 v v
3

Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014

Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014
 form 2
B. DATA SUBSISTEM
I. Lingkungan Fisik (diisi per KK) II. Perilaku terhadap kesehatan (diisi per KK)
Konsumsi
Status Jenis L Rmh: Tempat Tempat Saluran Kandang Pemanfaatan Jaminan Kebiasaan Makan Sayur Tdk Merokok Olah Raga/
No. KK Lantai Ventilasi Sumber Air bersih Sumber Air Minum Jenis Jamban Jentik Binatang Lauk /
Rumah Rumah 2
8m /org BAB Sampah Limbah Ternak Fasyankes Kesehatan CTPS
hari
& buah /hari dlm Rmh hari
< >10 Air Air Tdk Lehar Cemp Tidak Sung Lada Ditim Diba Sun Tdk Piara Penge Seran Ber Kot Tdk Alter Man Lain
Sendiri Sewa P SP TP KA TKA Ya Tdk PAM Sumur Sungai Lain2 WC Ada Tdk TPA Got RS PKM Klinik BPJS Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
10% % Masak Mineral dimasak angsa lung Punya ai ng bun kar gai ada an rat gga sih or ada natif diri 2

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 form 4

III. Fasilitas Umum (dalam satu komunitas)

1. Fasilitas Pendidikan 2. Fasilitas Kesehatan 3. Sarana Kegiatan Kelompok

Jenis Fasilitas
No Jenis Pendidikan Jumlah No Jumlah No. Jenis Kegiatan kelompok Jumlah
Kesehatan
1 TK 1 RS 1 Karang taruna
2 SD 2 PKM 2 PKK
3 SMP 3 Klinik Swasta 3 TPA
4 SMA 4 Poskesdes/ Ponkesdes 4 Kegiatan keagamaan
5 PT 5 Posyandu Balita 5 Lain - lain
6 Posyandu Lansia
7 Klinik Alternatif
8 Lain - lain

4. Sarana Ibadah 5 Sarana Olah Raga 6 Tempat Pertemuan

No Jenis Tempat Ibadah Jumlah No Tempat Olah Raga Jumlah No Tempat Pertemuan Jumlah
1 Masjid 1 Lap. Sepak Bola 1 Balai desa
2 Mushola 2 Lap. Bola Volley 2 Balai Dukuh
3 Gereja 3 Lap. Bulu Tangkis 3 Balai RW
4 Vihara 4 Lain - lain 4 Balai RT
5 Pura 5 Lain - lain
6 Lain - lain

7 Pusat Kegiatan Ekonomi 8 Industri IV Keamanan & Transortasi

No Jenis Jumlah No Jenis Jumlah 1 Keamanan

1 Pasar Tradisional 1 Makanan No Fasilitas Keamanan Jumlah
2 Pasar Swalayan 2 Pakaian 1 Pemadam Kebakaran
3 Toko kelontong 3 Sepatu 2 Pos Polisi
4 Warung 4 Lain - lain 3 Poskamling
5 Lain - lain 4 Lain - lain

V Politik & Pemerintahan VI Komunikasi 2 Transportasi

Ada/ Ada/
No Jenis No Fasilitas No Jenis Jumlah
Tidak Tidak
1 Struktur Organisasi 1 Radio 1 Angkutan Umum
2 PKK, LKMD, dll 2 TV 2 Angkutan Pribadi
3 Kebijakan yankes 3 Telepon/Hp
4 Internet
VII Rekreasi 5 Koran/Majalah
Ada/
No Fasilitas
Tidak
Ada/
1 Wisata alam No Layanan Informasi
Tidak
2 Kolam renang 1 Radio
3 Taman Kota 2 TV
4 Bioskop 3 Internet
5 Lain - lain 4 Papan pengumuman
5 Keliling

............, ........ ................. 20.......

Mengetahui Perawat
Koordinator

................................................. ....................................................

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014