Format Pengkajian Keperawatan Kelompok Khusus

Fasilitas Yankes No. Registrasi

Nama Perawat yang Mengkaji Tanggal Pengkajian
Nama kelompok Alamat

1. Data Dasar Anggota Kelompok 2. Status Kesehatan Anggota Kelompok

Tgl Analisis
Tanda Alat
lahir Pen Status Gizi Riwyt Pola Ket. Masalah
No Nama JK Pekj Agama Suku KU Tanda Vital Bantu/
dd Penyk Kesehatan
Protesa
TD N P S TB BB Konjungtiva Olahraga Tidur
1 P 08-
Ny.R 09- 120/
1990
2 P 15-
Ny. W 08- 150
1964
3 P 01-
Ny. T 02- 120
1981
4 L 09-
Tn. S 04- 120
1962
5 P 08-
Ny. E 08- 140
1989
6 P 01-
Ny. Y 08- 100
1984

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 1

7 P 15-
Ny. O 02- 110
2002
8 L 31-
Tn. E 08- 110
1995
9 P 06-
Ny. E 03- 130
1985
10 18-
Tn. A L 04- 140
1981
11 P 22-
Tn. Y 05- 130
1971
12 P 23-
Ny. N 11- 110
1984
13 P 22-
Ny. B 04- 120
1972
14 P 07-
Ny. N 11- 110
1990
15 P 27-
Ny. Y 07- 120
1995
16 T 13-
Tn. F 02- 130
1996

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 2

17 12-
Tn. B 1. Data Dasar
12- Anggota Kelompok 2. Status Kesehatan Anggota Kelompok
1978 Analisis
Tanda Alat
Status Gizi Riwyt Pola Ket. Masalah
No Nama JK Pendd Pekj Agama Suku KU Tanda Vital Bantu/
Penyk Kesehatan
Protesa
TD N P S TB BB Konjungtiva Olahraga Tidur
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 3

 1. Data Dasar Anggota Kelompok 2. Status Kesehatan Anggota Kelompok
Analisis
Tanda Alat
Status Gizi Riwyt Pola Ket. Masalah
No Nama JK Pendd Pekj Agama Suku KU Tanda Vital Bantu/
Penyk Kesehatan
Protesa
TD N P S TB BB Konjungtiva Olahraga Tidur
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 4

 1. Data Dasar Anggota Kelompok 2. Status Kesehatan Anggota Kelompok
Analisis
Tanda Alat
Nam Status Gizi Riwyt Pola Ket. Masalah
No JK Pendd Pekj Agama Suku KU Tanda Vital Bantu/
a Penyk Kesehatan
Protesa
TD N P S TB BB Konjungtiva Olahraga Tidur
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 5

3. Upaya Peningkatan Kesehatan
Penilaian Penilaian
No Uraian Pengkajian Gambaran Kondisi No Uraian Pengkajian Gambaran Kondisi
Ada Tidak Ada Tidak
A Fasilitas pelayanan kesehatan E Status Ekonomi
yang tersedia untuk kelompok
1. Posyandu 1.Sumbangan (asal sumber
pendanaan)
1. Tenaga kesehatan yang 2.Jenis pekerjaan
berpraktik
2. Puskesmas dan Jaringannya 3.Rata-rata pendapatan
perbulan
3. Klinik 4.Lainnya
4. Rumah Sakit
5. Dll
B Pelayanan Kesehatan yang F Status sosial budaya
dimanfaatkan oleh spriritual
kelompoknya
1. Imunisasi dasar lengkap 1.Sarana ibadah
2.Imunisasi ibu hamil 2.Kegiatan keagamaan
3.Makanan tambahan 3.Kepercayaan yang
bertentangan dengan
penanggulangan masalah

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 6

 kesehatan
4.Vitamin tambahan 4.Kegiatan sosial (kerja bakti,
arisan dll)
5.Pelayanan kesehatan
6.Lainnya
C Fasilitas pendidikan G Komunikasi
1.Fasilitas pendidikan yang 1. Alat komunikasi yang
tersedia untuk kelompok digunakan
a.Playgroup a.Telepon
b.TK b.Handphone
c.SD c.Faximile
d.SMP d. Lainnya
e.SMA
f.Perguruan Tinggi
g.Lainnya
2.Fasilitas Pendidikan yang 2.Efektifitas proses
dimanfaatkan untuk kelompok komunikasi antar anggota
untuk kegiatan penyuluhan dalam kelompok
kesehatan, pembelajaran di
kelompok dll
D Lingkungan tempat tinggal H Fasilitas rekreasi yang
anggota kelompok tersedia untuk kelompok
1.Sumber air bersih 1.Taman
2.Dapur umum 2.Pantai
3. Tempat pembuangan sampah 3.Sarana olah raga
4.Sarana MCK 4.Lainnya
5.Saluran pembuangan limbah
6.Lainnya
J Kebiasaan/Perilaku dalam
kelompok
1.Pemeliharaan kebersihan
diri

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 7

 2.Pengelolaan makanan
bersih dan sehat
Mengetahui :

Nama Koordinator Tanggal/Tanda tangan

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 8

 Format Rumusan Diagnosa Keperawatan Komunitas

Sasaran Domain Kelas Kode Rumusan Diagnosa

Format Skor Diagnosa Keperawatan Komunitas

N Diagnosa SKOR
Total Prioritas
o Keperawatan A B C D E F G H I J K

Keterangan :
Bobot
1 = Sangat rendah
2 = Rendah
3 = Cukup
4 = Tinggi
5 = Sangat tinggi

Huruf
A : Risiko terjadi G : Tempat
B : Risiko keparahan H : Waktu
C : Potensial untuk pendkes I : Dana
D : Minat masyarakat J : Fasilitas kesehatan
E : Kemungkinan Diatasi K : Sumber daya
F : Sesuai dengan program pemerintah

Format Perencanaan Keperawatan Komunitas

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 9

 DIAGNOSA
NOC NIC
DATA KEPERAWATAN
KODE DIAGNOSIS KODE HASIL KODE INTERVENSI
Prevensi
Primer
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
Dst Dst Dst
Prevensi
Sekunder
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
dst Dst Dst
Prevensi
Tersier
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
Dst Dst Dst
Prevensi
Primer
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
Dst Dst Dst
Prevensi
Sekunder
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
Dst Dst Dst

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 10

 Format Implementasi dan Evaluasi

FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KOMUNITAS

DIAGNOSA HARI/ TINDAKAN/ TEMPAT HASI TTD
NO JAM PELAKSANA
KEPERAWATAN TANGGAL KEGAIATAN L PETUGAS

FORMAT EVALUASI

HARI/
N DIAGNOSA TINDAKAN Reko
TUJ. TGL PELAKSANA TEMPAT KRITERIA HASIL RTL
O KEP. /KEGIATAN mendasi
/JAM

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 11

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 12
Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 13