Tanggal diambil
Jenis Vaksinasi Tanggal Timbul spesimen Hasil Spesimen Pemberian Keadaan
No. Epid Akhir Kualifikasi
No Kasus/KLB Nama Orang tua Umur Kelam Alamat RT RW Kelurahan Kecamatan Kodya
in Vitamin A (Hidup/M Hasil
Campak Demam Rash Darah Urine Darah Urine ati)
(Ya/Tidak)
NIHIL
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kelurahan Cilincing