REGISTER LAPORAN P2 HIV-AIDS

UPK : PUSKESMAS BATUGOYANG

BULAN/TAHUN :

Jenis Kelompok Status Hasil Tes Status Status Penyakit Kaji Gejala TB
NO Tgl kunjungan No.RM No.Registrasi Nama NIK Alamat Tanggal Lahir Ket
Kelamin Resiko Kunjungan R1 R2 R3 Klien Kehamilan Diderita Ya Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Batugoyang

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Batugoyang Pengelola Program

Basilius Yeunifan, S.Kep Mubarak Anugrah Aditama, A.Md. Kes

NIP. 19830591 200904 1 001
 REGISTER LAPORAN IMS
UPK :
BULAN/TAHUN :

Jenis Kelompok Alasan Keluhan status Tanda Pengobatan

NO Tgl kunjungan No.RM No.Registrasi Nama NIK Alamat TTL
Kelamin Resiko Kunjungan IMS Hamil Klinis yg diberikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

…………………………………….

Pemegang Program Kepala Puskesmas

Nama/NIP Nama/NIP
Ket Kolom: