Anda di halaman 1dari 24

FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN LE

PUSKESMAS/POLINDES/PONKESDES
Puskesmas : Ambunten
Kabupaten : Sumenep
Provinsi : Jawa Timur
Bulan : Januari
Tahun : 2019
Hasil pemeriksaan Payudara
Dirujuk IVA
No Tgl No No KTP/NIK Nama Umur Alamat Tumor/ Curiga Kel. Positif
Normal
Periksa Reg Benjolan Ca Payudara
Lain
NIHIL

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ambunten

dr.Hj.Ariyanis Rasdyahati,M.Kes
NIP 19790117 200901 2 003
INI KANKER PAYUDARA DAN LEHER RAHIM
/POLINDES/PONKESDES

Hasil Pemeriksaan Leher Rahim


IVA Pap Smear DiRujuk
Negatif Kls Kls Kls Kls Kls Lesi Curiga Kel.Gin IVA PAP Ket
1 2 3 4 5 Luas Ca Lain Positif Smear

Ambunten,31 Januari 2019


Penanggung Jawab Program PTM

Eko Wahyuni,Amd.keb.
NIP 19781014 200501 2 010
FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN LE
PUSKESMAS/POLINDES/PONKESDES
Puskesmas : Ambunten
Kabupaten : Sumenep
Provinsi : Jawa Timur
Bulan : Februari
Tahun : 2019
Hasil pemeriksaan Payudara
Dirujuk IVA
No Tgl No No KTP/NIK Nama Umur Alamat Tumor/ Curiga Kel. Positif
Normal
Periksa Reg Benjolan Ca Payudara
Lain
NIHIL

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ambunten

dr.Hj.Ariyanis Rasdyahati,M.Kes
NIP 19790117 200901 2 003
INI KANKER PAYUDARA DAN LEHER RAHIM
/POLINDES/PONKESDES

Hasil Pemeriksaan Leher Rahim


IVA Pap Smear DiRujuk
Negatif Kls Kls Kls Kls Kls Lesi Curiga Kel.Gin IVA PAP Ket
1 2 3 4 5 Luas Ca Lain Positif Smear

Ambunten,28 Februari 2019


Penanggung Jawab Program PTM

Eko Wahyuni,Amd.keb.
NIP 19781014 200501 2 010
FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN LE
PUSKESMAS/POLINDES/PONKESDES
Puskesmas : Ambunten
Kabupaten : Sumenep
Provinsi : Jawa Timur
Bulan : Maret
Tahun : 2019
Hasil pemeriksaan Payudara
Dirujuk IVA
No Tgl No No KTP/NIK Nama Umur Alamat Tumor/ Curiga Kel. Positif
Normal
Periksa Reg Benjolan Ca Payudara
Lain
NIHIL

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ambunten

dr.Hj.Ariyanis Rasdyahati,M.Kes
NIP 19790117 200901 2 003
INI KANKER PAYUDARA DAN LEHER RAHIM
/POLINDES/PONKESDES

Hasil Pemeriksaan Leher Rahim


IVA Pap Smear DiRujuk
Negatif Kls Kls Kls Kls Kls Lesi Curiga Kel.Gin IVA PAP Ket
1 2 3 4 5 Luas Ca Lain Positif Smear

Ambunten,31 Maret 2019


Penanggung Jawab Program PTM

Eko Wahyuni,Amd.keb.
NIP 19781014 200501 2 010
FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN LE
PUSKESMAS/POLINDES/PONKESDES
Puskesmas : Ambunten
Kabupaten : Sumenep
Provinsi : Jawa Timur
Bulan : April
Tahun : 2019
Hasil pemeriksaan Payudara
Dirujuk IVA
No Tgl No No KTP/NIK Nama Umur Alamat Tumor/ Curiga Kel. Positif
Normal
Periksa Reg Benjolan Ca Payudara
Lain
NIHIL

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ambunten

dr.Hj.Ariyanis Rasdyahati,M.Kes
NIP 19790117 200901 2 003
INI KANKER PAYUDARA DAN LEHER RAHIM
/POLINDES/PONKESDES

Hasil Pemeriksaan Leher Rahim


IVA Pap Smear DiRujuk
Negatif Kls Kls Kls Kls Kls Lesi Curiga Kel.Gin IVA PAP Ket
1 2 3 4 5 Luas Ca Lain Positif Smear

Ambunten,30 April 2019


Penanggung Jawab Program PTM

Eko Wahyuni,Amd.keb.
NIP 19781014 200501 2 010
FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN LE
PUSKESMAS/POLINDES/PONKESDES
Puskesmas : Ambunten
Kabupaten : Sumenep
Provinsi : Jawa Timur
Bulan : Mei
Tahun : 2019
Hasil pemeriksaan Payudara
Dirujuk IVA
No Tgl No No KTP/NIK Nama Umur Alamat Tumor/ Curiga Kel. Positif
Normal
Periksa Reg Benjolan Ca Payudara
Lain
NIHIL

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ambunten

dr.Hj.Ariyanis Rasdyahati,M.Kes
NIP 19790117 200901 2 003
INI KANKER PAYUDARA DAN LEHER RAHIM
/POLINDES/PONKESDES

Hasil Pemeriksaan Leher Rahim


IVA Pap Smear DiRujuk
Negatif Kls Kls Kls Kls Kls Lesi Curiga Kel.Gin IVA PAP Ket
1 2 3 4 5 Luas Ca Lain Positif Smear

Ambunten,31 Mei 2019


Penanggung Jawab Program PTM

Eko Wahyuni,Amd.keb.
NIP 19781014 200501 2 010
FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN LE
PUSKESMAS/POLINDES/PONKESDES
Puskesmas : Ambunten
Kabupaten : Sumenep
Provinsi : Jawa Timur
Bulan : Juni
Tahun : 2019
Hasil pemeriksaan Payudara
Dirujuk IVA
No Tgl No No KTP/NIK Nama Umur Alamat Tumor/ Curiga Kel. Positif
Normal
Periksa Reg Benjolan Ca Payudara
Lain
NIHIL

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ambunten

dr.Hj.Ariyanis Rasdyahati,M.Kes
NIP 19790117 200901 2 003
INI KANKER PAYUDARA DAN LEHER RAHIM
/POLINDES/PONKESDES

Hasil Pemeriksaan Leher Rahim


IVA Pap Smear DiRujuk
Negatif Kls Kls Kls Kls Kls Lesi Curiga Kel.Gin IVA PAP Ket
1 2 3 4 5 Luas Ca Lain Positif Smear

Ambunten,30 juni 2019


Penanggung Jawab Program PTM

Eko Wahyuni,Amd.keb.
NIP 19781014 200501 2 010
FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN LE
PUSKESMAS/POLINDES/PONKESDES
Puskesmas : Ambunten
Kabupaten : Sumenep
Provinsi : Jawa Timur
Bulan : Juli
Tahun : 2019
Hasil pemeriksaan Payudara
Dirujuk IVA
No Tgl No No KTP/NIK Nama Umur Alamat Tumor/ Curiga Kel. Positif
Normal
Periksa Reg Benjolan Ca Payudara
Lain
NIHIL

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ambunten

dr.Hj.Ariyanis Rasdyahati,M.Kes
NIP 19790117 200901 2 003
INI KANKER PAYUDARA DAN LEHER RAHIM
/POLINDES/PONKESDES

Hasil Pemeriksaan Leher Rahim


IVA Pap Smear DiRujuk
Negatif Kls Kls Kls Kls Kls Lesi Curiga Kel.Gin IVA PAP Ket
1 2 3 4 5 Luas Ca Lain Positif Smear

Ambunten,31 juli 2019


Penanggung Jawab Program PTM

Eko Wahyuni,Amd.keb.
NIP 19781014 200501 2 010
FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN LE
PUSKESMAS/POLINDES/PONKESDES
Puskesmas : Ambunten
Kabupaten : Sumenep
Provinsi : Jawa Timur
Bulan : Agustus
Tahun : 2019
Hasil pemeriksaan Payudara
Dirujuk IVA
No Tgl No No KTP/NIK Nama Umur Alamat Tumor/ Curiga Kel. Positif
Normal
Periksa Reg Benjolan Ca Payudara
Lain
NIHIL

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ambunten

dr.Hj.Ariyanis Rasdyahati,M.Kes
NIP 19790117 200901 2 003
INI KANKER PAYUDARA DAN LEHER RAHIM
/POLINDES/PONKESDES

Hasil Pemeriksaan Leher Rahim


IVA Pap Smear DiRujuk
Negatif Kls Kls Kls Kls Kls Lesi Curiga Kel.Gin IVA PAP Ket
1 2 3 4 5 Luas Ca Lain Positif Smear

Ambunten,31 Agustus 2019


Penanggung Jawab Program PTM

Eko Wahyuni,Amd.keb.
NIP 19781014 200501 2 010
FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN LE
PUSKESMAS/POLINDES/PONKESDES
Puskesmas : Ambunten
Kabupaten : Sumenep
Provinsi : Jawa Timur
Bulan : September
Tahun : 2019
Hasil pemeriksaan Payudara
Dirujuk IVA
No Tgl No No KTP/NIK Nama Umur Alamat Tumor/ Curiga Kel. Positif
Normal
Periksa Reg Benjolan Ca Payudara
Lain

NIHIL

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ambunten

dr.Hj.Ariyanis Rasdyahati,M.Kes
NIP 19790117 200901 2 003
INI KANKER PAYUDARA DAN LEHER RAHIM
/POLINDES/PONKESDES

Hasil Pemeriksaan Leher Rahim


IVA Pap Smear DiRujuk
Negatif Kls Kls Kls Kls Kls Lesi Curiga Kel.Gin IVA PAP Ket
1 2 3 4 5 Luas Ca Lain Positif Smear

Ambunten,30 September 2019


Penanggung Jawab Program PTM

Eko Wahyuni,Amd.keb.
NIP 19781014 200501 2 010
FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN LE
PUSKESMAS/POLINDES/PONKESDES
Puskesmas : Ambunten
Kabupaten : Sumenep
Provinsi : Jawa Timur
Bulan : September
Tahun : 2019
Hasil pemeriksaan Payudara
Dirujuk IVA
No Tgl No No KTP/NIK Nama Umur Alamat Tumor/ Curiga Kel. Positif
Normal
Periksa Reg Benjolan Ca Payudara
Lain

NIHIL

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ambunten

dr.Hj.Ariyanis Rasdyahati,M.Kes
NIP 19790117 200901 2 003
INI KANKER PAYUDARA DAN LEHER RAHIM
/POLINDES/PONKESDES

Hasil Pemeriksaan Leher Rahim


IVA Pap Smear DiRujuk
Negatif Kls Kls Kls Kls Kls Lesi Curiga Kel.Gin IVA PAP Ket
1 2 3 4 5 Luas Ca Lain Positif Smear

Ambunten,30 September 2019


Penanggung Jawab Program PTM

Eko Wahyuni,Amd.keb.
NIP 19781014 200501 2 010
FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN LE
PUSKESMAS/POLINDES/PONKESDES
Puskesmas : Ambunten
Kabupaten : Sumenep
Provinsi : Jawa Timur
Bulan : September
Tahun : 2019
Hasil pemeriksaan Payudara
Dirujuk IVA
No Tgl No No KTP/NIK Nama Umur Alamat Tumor/ Curiga Kel. Positif
Normal
Periksa Reg Benjolan Ca Payudara
Lain

NIHIL

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ambunten

dr.Hj.Ariyanis Rasdyahati,M.Kes
NIP 19790117 200901 2 003
INI KANKER PAYUDARA DAN LEHER RAHIM
/POLINDES/PONKESDES

Hasil Pemeriksaan Leher Rahim


IVA Pap Smear DiRujuk
Negatif Kls Kls Kls Kls Kls Lesi Curiga Kel.Gin IVA PAP Ket
1 2 3 4 5 Luas Ca Lain Positif Smear

Ambunten,30 September 2019


Penanggung Jawab Program PTM

Eko Wahyuni,Amd.keb.
NIP 19781014 200501 2 010
FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN LE
PUSKESMAS/POLINDES/PONKESDES
Puskesmas : Ambunten
Kabupaten : Sumenep
Provinsi : Jawa Timur
Bulan : September
Tahun : 2019
Hasil pemeriksaan Payudara
Dirujuk IVA
No Tgl No No KTP/NIK Nama Umur Alamat Tumor/ Curiga Kel. Positif
Normal
Periksa Reg Benjolan Ca Payudara
Lain

NIHIL

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ambunten

dr.Hj.Ariyanis Rasdyahati,M.Kes
NIP 19790117 200901 2 003
INI KANKER PAYUDARA DAN LEHER RAHIM
/POLINDES/PONKESDES

Hasil Pemeriksaan Leher Rahim


IVA Pap Smear DiRujuk
Negatif Kls Kls Kls Kls Kls Lesi Curiga Kel.Gin IVA PAP Ket
1 2 3 4 5 Luas Ca Lain Positif Smear

Ambunten,30 September 2019


Penanggung Jawab Program PTM

Eko Wahyuni,Amd.keb.
NIP 19781014 200501 2 010

Anda mungkin juga menyukai