KARTU SCREENING POSBINDU PTM KARTU SCREENING POSBINDU PTM KARTU SCREENING POSBINDU PTM

TEMPAT/TANGGAL : TEMPAT/TANGGAL : TEMPAT/TANGGAL :

*Diisi Peserta Beri tanda centang pada kolom *Diisi Peserta Beri tanda centang pada kolom *Diisi Peserta Beri tanda centang pada kolom
Nama : ......................................... Nama : ......................................... Nama : .........................................
NIK : ......................................... NIK : ......................................... NIK : .........................................
No. BPJS : ......................................... No. BPJS : ......................................... No. BPJS : .........................................
Agama : ......................................... Agama : ......................................... Agama : .........................................
Alamat : ......................................... Alamat : ......................................... Alamat : .........................................

Desa : ..................................... Desa : ..................................... Desa : .....................................

Kecamatan : ..................................... Kecamatan : ..................................... Kecamatan : .....................................
Kabupaten : ..................................... Kabupaten : ..................................... Kabupaten : .....................................
Gol.Darah : Gol.Darah : Gol.Darah :
Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah SLTA Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah SLTA Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah SLTA
SD DIPLOMA SD DIPLOMA SD DIPLOMA
SLTP S1/S2 SLTP S1/S2 SLTP S1/S2
Pekerjaan : Pekerjaan : Pekerjaan :
Status : Menikah Belum Janda/Duda Status : Menikah Belum Janda/Duda Status : Menikah Belum Janda/Duda
Riwayat penyakit diri sendiri Riwayat penyakit diri sendiri Riwayat penyakit diri sendiri
Kencing Manis Asma Kencing Manis Asma Kencing Manis Asma
Darah Tinggi Kanker Darah Tinggi Kanker Darah Tinggi Kanker
Jantung Kolesterol Tinggi Jantung Kolesterol Tinggi Jantung Kolesterol Tinggi
Riwayat penyakit Keluarga Riwayat penyakit Keluarga Riwayat penyakit Keluarga
Kencing Manis Asma Kencing Manis Asma Kencing Manis Asma
Darah Tinggi Kanker Darah Tinggi Kanker Darah Tinggi Kanker
Jantung Kolesterol Tinggi Jantung Kolesterol Tinggi Jantung Kolesterol Tinggi
Merokok Ya Tidak Merokok Ya Tidak Merokok Ya Tidak
< Aktifitas Fisik Ya Tidak < Aktifitas Fisik Ya Tidak < Aktifitas Fisik Ya Tidak
< Sayur dan buah Ya Tidak < Sayur dan buah Ya Tidak < Sayur dan buah Ya Tidak
*Diisi Petugas *Diisi Petugas *Diisi Petugas
Tekanan darah GDA/GDP Tekanan darah GDA/GDP Tekanan darah GDA/GDP
TB/BB Kolesterol TB/BB Kolesterol TB/BB Kolesterol
IMT Asam urat IMT Asam urat IMT Asam urat
Lingkar Perut IVA Lingkar Perut IVA Lingkar Perut IVA
Keterangan Keterangan Keterangan
................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................
................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................

HASIL PEMERIKSAAN (untuk peserta) HASIL PEMERIKSAAN (untuk peserta) HASIL PEMERIKSAAN (untuk peserta)
Tekanan darah GDA/GDP Tekanan darah GDA/GDP Tekanan darah GDA/GDP
TB/BB Kolesterol TB/BB Kolesterol TB/BB Kolesterol
IMT Asam urat IMT Asam urat IMT Asam urat
Lingkar Perut IVA Lingkar Perut IVA Lingkar Perut IVA