BAB VI

PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja
( Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP))
Puskesmas Ambunten Kabupaten Sumenep melakukan perencanaan yang
baik, mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap kinerja
pegawainya terhadap kegiatan upaya kesehatan masyarakat.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan
melakukan pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten sebagai sebuah
persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi:
1. Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi:
a. Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui survey
kebutuhan masyarakat.
2. Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi:
a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan
sumberdaya yang spesifik untuk pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM).
b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan umpan
balik terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
c. Kegiatan Puskesmas Keliling tetap digerakkan untuk memperluas jangkauan
kepada masyarakat.
3. Pengukuran terhadap kinerja, meliputi:
a. Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian
yangspesifik pada tiap pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)..
b. Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses
realisasi dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
memenuhi persyaratan.

2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Ambunten Kabupaten Sumenep menetapkan persyaratan yang
terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Penetapan persyaratan
tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) (Dokumen Nomor: / SK/
435.102.116//2017), meliputi;
1. Sasaran Imunisasi;
2. Sasaran gizi;

48
 3. Sasaran KIA;
1) Ibu hamil : 548 Orang
2) Ibu bersalin : 529 Orang
3) Ibu Nifas : 523 Orang
4) Ibu Resti : 113 Orang
5) Bayi : 489 Orang
6) Balita : 2477 Orang
7) Apras : 524Orang
8) PUS : 6673 Orang
4. Sasaran Posyandu Usila; Posbindu
5. Sasaran Ponkesdes;
6. Sasaran Poskestren;
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas AmbuntenKabupaten Sumenep secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM). Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas
Ambunten Kabupaten Sumenep memberikan pelayanan kepada masyarakat dan
memastikan bahwa:
1. Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam bentuk
program dan kegiatan telah diuraikan;
2. Puskesmas Ambunten Kabupaten Sumenep selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3. Puskesmas Ambunten Kabupaten Sumenepakan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang
dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas Ambunten Kabupaten Sumenep menetapkan dan menerapkan
informasi yang efektif. Untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui mekanisme meliputi:
a. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan
yang ditempelkan tempat-tempat umum;
b. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
c. Sarasehan desa yang dilaksanakan setiap minggu ke IV secara bergiliran di
setiap desa;
d. Pertemuan Forum Komunikasi Kesehatan Kecamatan yang dilakukan setiap
tiga bulan sekali;
e. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui survei harapan program yang dilakukan secara
berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali.

49
3. Pembelian dan Pengadaan
Puskesmas Ambunten Kabupaten Sumenep memastikan pembelian maupun
pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan kepada masyarakat
diperoleh dari kegiatan pengadaan Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep:

4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas Ambunten Kabupaten Sumenep merencanakan dan melaksanakan
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pada keadaan kondisi yang
dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
1. Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa:
- Surat Keputusan (Dokumen Nomor: / SK/ 435.102.116//2017), tentang
struktur organisasi, uraian tugas, tanggug jawab dan wewenang.
2. Standar Operasional Prosedur (Dokumen Nomor: / SK/ 435.102.116/ /2017),
Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
1) Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang cukup;
2) Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster dan lain-lain
yang mencukupi;
3. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
- Memiliki tenaga promosi kesehatan yang sesuai dengan kompetensi
pendidikannya;
- Seluruh kader posyandu telah dilatih;
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas Ambunten Kabupaten Sumenep melakukan validasi pelayanan
penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan
perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko
atau Tim Keselamatan Pasien (KP) serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan.
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan penyelenggaraan
upaya secara rinci sebagaimana diatur dalam dokumen Kebijakan dan Prosedur
Tugas dan Wewenang serta Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen
resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei
(PMKP) atau Kepuasan Pelanggan (Dokumen Nomor: / SK/ 435.102.116//2017),
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik
sebelum pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah program
atau kegiatan dilakukan.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di
Puskesmas Ambunten Sumenep Sumenep dimulai dari proses identifikasi atau
survei kebutuhan masyarakat terhadap upaya yang menjadi program dan kegiatan
di masyarakat yang dilakukan secara terintegrasi pada unit atau program terkait.
Survei kebutuhan masyarakat dan kegiatan integratif di masyarakat secara lebih
rinci yang dilakukan di Puskesmas AmbuntenKabupaten Sumenep mengacu

50
 kepada dokumen Kebijakan dan ProsedurTata Cara Survei Kebutuhan Masyarakat
(Dokumen Nomor: / SK/ 435.102.116//2017), dan dokumen Kebijakan dan
ProsedurKegiatan Integratif Upaya di Masyarakat (Dokumen Nomor: / SK/
435.102.116//2017).
d. Hak dan kewajiban sasaran
Hak:
1. Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan upaya yang
akan dilakukan di masyarakat oleh petugas;
2. Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari petugas tentang permasalahan
kesehatan yang terjadi di masyarakat;
3. Mendapat pelayanan kegiatan upaya di masyarakat sesuai dengan
kebutuhan masyarakat tersebut;
4. Bisa menolak kegiatan upaya yang dilakukan petugas jika kegiatan
tersebut bertentangan dengan nilai-nilai yang ada di masyarakat;
Kewajiban:
1. Memberikan informasi yang lengkap, jujur dan terlibat dalam kegiatan
upaya kesehatan di masyarakat;
2. Mematuhi dan memenuhi petunjuk petugas terhadap upaya pemeliharaan
kesehatan masyarakat;
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku dalam kegiatan upaya;
e. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat
Puskesmas Ambunten memastikan menerapkan manajemen risiko dan
keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan Upaya
Kegiatan Masyarakat (UKM). Pelaksanaan lebih rinci kegiatan manajemen
risiko dan keselamatan terhadap masyarakat terdapat pada Kebijakan dan
Prosedur Manajemen Risiko dan Keselamatan Masyarakat (Dokumen Nomor: /
SK/ 435.102.116//2017).

5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum:
Puskesmas Ambunten Sumenep merencanakan dan menerapkan pemantauan,
pengukuran, analisa dan proses peningkatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
yang diperlukan yang bertujuan;
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada masyarakat;
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik
analisis dan jangkauan pelayanannya.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan:
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Puskesmas

51
 Sumenep memantau informasi tentang persepsi masyarakat mengenai apakah
Puskesmas Ambunten Sumenep telah memenuhi harapan dan memberikan
kepuasan dalam memberikan pelayanan upaya kepada masyarakat.
Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan
dengan dilakukan survei Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta Survei
Kepuasan Masyarakat. Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan
Survei Kepuasan dan Harapan Masyarakat dan uraian-uraian lainnya secara
rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan
terhadap Layanan Upaya di Masyarakat.
2) Audit Internal:
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan,
di Puskesmas Ambunten Sumenep dilakukan audit internal secara periodik,
yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan
internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan
oleh petugas /tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas.
Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah
ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal
Puskesmas Ambunten Sumenep.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audite
dan pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan
didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk
memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim
audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat
terselesaikan kepada Penanggung Jawab Manajemen Mutu dengan tembusan
kepada Kepala Puskesmas Ambunten Sumenep sebagai bahan masukan untuk
Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM). Persiapan dan penjadwalan,
pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang
ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan
dan Prosedur Tanggung Jawab, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal
(Dokumen Nomor: / SK/ 435.102.116//2017).
3) Penilaian Kinerja Puskesmas
a) Pemantauan dan Pengukuran Proses
Puskesmas Ambunten Sumenep menerapkan metode yang sesuai
untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu
pada layanan upaya. Metode -metode ini menunjukan kemampuan proses-
proses dalam mencapai hasil yang direncanakan.Jika hasil yang
direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan
dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau
layanan upaya.
b) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
a. Puskesmas Ambunten Kabupaten Sumenep melakukan pemantauan
terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau

52
 layanan upaya yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek
legalitas sesuai peraturan dan standar akreditasi;
b. Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas
yang ditunjuk oleh Penanggung Jawab Manajemen Mutu;
c. Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Penanggung Jawab
Manajemen Mutu diberikan surat penugasan oleh Penanggung Jawab
Manajemen Mutu dengan diketahui oleh Kepala Puskesmas Ambunten
Sumenep;
d. Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi
ulang;
e. Penanggung Jawab Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap
seluruh kegiatan pemantauan.
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak Sesuai:
a. Puskesmas Ambunten Sumenep menetapkan dan memelihara prosedur
terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya di
masyarakat yang salah tidak akan terulang;
b. Puskesmas Ambunten Kabupaten Sumenep menetapkan Penanggung Jawab
Manajemen bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau
layanan upaya yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan
tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
c. Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak sesuai diketahui
melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai
dengan kasusnya;
d. Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan tindakan
koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang
telah ditetapkan;
e. Penjelasan yang lebih rinci mengenai pengendalian produk atau hasil
layanan upaya yang tidak sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Hasil Layanan Upaya Tidak Sesuai.
c. Analisis Data:
Puskesmas Ambunten KabupatenSumenep menentukan, mengumpulkan dan
menganalisis data layanan upaya kepada masyarakat yang sesuai untuk
menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk
mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan.Analisis ini
mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber
terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
a. Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya puskesmas;
b. Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan upaya;

53
 c. Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari dataPertemuan Tinjauan Manajemen (PTM), yang meliputi:
a. Hasil Pertemuan Tinjauan Manajemen (RTM), sebelumnya yang belum
terselesaikan;
b. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan
upaya;
c. Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan upaya;
d. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan upaya;
e. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya yang dilakukan;
f. Kebijakan mutu dan layanan upaya puskesmas;
g. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan upaya;
h. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada masyarakat dan
produk-produk layanan klinis yang tidak sesuai.
d. Peningkatan Berkelanjutan:
Puskesmas Ambunten KabupatenSumenep secara terus menerus meningkatkan
Sistem Manajemen Mutu layanan upaya kepada masyarakat dengan menggunakan
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta tinjauan manajemen. Puskesmas Ambunten Sumenep akan terus
menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan upayasesuai dengan
tuntutan dari masyarakat.
e. Tindakan Koreksi:
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Ambunten pada Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi
penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan upaya antara lain:
a. Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan upayatidak akan terulang;
b. Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upayadilakukan secara
benar;
c. Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah dilakukan;
d. Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang tidak sesuai;
e. Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
f. Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu Puskesmas
Ambunten;
g. Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan upaya;
h. Proses kerja layanan upayayang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari
personil dan sistem (SOP);
i. Komplain dari pelanggan Puskesmas Ambuntenatau pihak-pihak yang dapat
diidentifikasi secara jelas;

54
 j. Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
k. Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan upaya;
l. Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Penanggung Jawab
Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme
tindakan koreksi diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi
(Dokumen Nomor: / SK/ 435.102.116//2017).
m. Keluhan dari pelanggan Puskesmas Ambunten(baik lisan maupun tertulis)
diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak
saran, media informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam buku
keluhan masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya
dilaporkan ke Penanggung Jawab Manajemen Mutu untuk mencari penyebab
keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
f. Tindakan Pencegahan:
Penanggung Jawab manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resiko-
resiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan
upayadengan cara melakukan:
a. Cross cek dokumen/syarat;
b. Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Penanggung
Jawab Manajemen Mutu;
c. Koreksi oleh Auditor;
d. Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).

B. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Puskesmas Ambunten Kabupaten Sumenep melakukan perencanaan yang
baik terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik,
dilakukan secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen
Mutu, melalui kegiatan perencanaan pelayanan klinis baik terhadap kebijakan dan
prosedur, sarana dan peralatan medis serta Sumber Daya Manusia (SDM),
meliputi:
1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi:
- Pemberlakuan Manual Mutu tahun 2019;
- Surat Keputusan (Dokumen Nomor: 50/ SK/ 435.102.116/I/2016)
- SOP (Dokumen Nomor: 61/ SK/ 435.102.116/I/2016)
2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi:
- Perencanaan pembangunan dapur
- Perencanaan pembangunan IPAL
- Perencanaan pembangunan akses pasien dari UGD ke rawat inap
3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:

55
 - Pelatihan internal (on the job training) kegawatdaruratan pasien
- Pelatihan internal petugas yang memenuhi kompetensi

2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Ambunten Kabupaten Sumenep menetapkan persyaratan yang
terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam
pelayanan pelayanan klinis. Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam
Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan Klinis
(Dokumen Nomor: 53/ SK/ 435.102.116/I/2016) meliputi;
1) Sasaran Pasien Rawat Jalan;
- Pasien umum
- Pasien BPJS
- Pasien JAMKESDA
2) Sasaran Pasien Rawat Inap;
- Pasien umum
- Pasien BPJS
- Pasien JAMKESDA
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas Ambunten Kabupaten Sumenep secara berkala meninjau
terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan ini
dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas Ambunten Kabupaten
Sumenep memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan klinis dalam bentuk program dan kegiatan telah
diuraikan;
2) Puskesmas Ambunten Kabupaten Sumenep selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas Ambunten Kabupaten Sumenep akan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang
dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas Ambunten Kabupaten Sumenep menetapkan dan menerapkan
informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran
pelayanan klinis melalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan
tentang jenis dan jadwal pelayanan yang ditempelkan tempat-tempat umum;
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap;

56
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis
a. Proses pembelian dan pengadaan
Puskesmas Ambunten Kabupaten Sumenep memastikan pembelian maupun
pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan klinis kepada
masyarakat
Kegiatan Pengadaan:
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan dan reagensia serta perbekalan
kesehatan lainnya.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas Ambunten Kabupaten Sumenep memastikan bahwa barang atau
keperluan yang dilakukan pembelian telah melaui proses verifikasi oleh Tim
Penerima Barang sehingga dipastikan barang tersebut adalah tepat harga, tepat
jumlah dan tepat mutu.

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian proses pelayanan klinis
Puskesmas Ambunten Kabupaten Sumenep merencanakan dan
melaksanakan pelayanan klinis pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk
mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
1) Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa:
- Surat Keputusan (Dokumen Nomor: 27/ SK/ 435.102.116/I/2016)
- Standar Operasional Prosedur (Dokumen Nomor: 61/ SK/
435.102.116/I/2016)
2) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana ruang rawat inap memenuhi standar perawatan;
- Peralatan penunjang laboratorium lengkap dan telah terkalibrasi;
3) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
- Memiliki jumlah tenaga dokter umum yang mencukupi yaitu 2 (dua)
orang dan 1 orang dokter gigi;
- Tenaga dokter yang ada di Puskesmas Ambunten telah melalui pelatihan
yang dipersyaratkan;
b. Validasi proses pelayanan
Puskesmas Ambunten Kabupaten Sumenep melakukan validasi
pelayanan klinis yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan
perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen
resiko atau Tim Keselamatan Pasien serta Tim Survei atau Kepuasan
Pelanggan.
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan klinis secara
rinci sebagaimana diatur dalam Kebijakan dan Prosedur Tugas, Wewenang dan
Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen Resiko atau Tim Peningkatan

57
 Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei atau Kepuasan
Pelanggan (Dokumen Nomor: 25/ SK/ 435.102.116/I/2016). Validasi ini
termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum pelayanan
dilakukan maupun setelah diberikan.

c. Identifikasi dan ketelusuran

Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas Ambunten
Kabupaten Sumenep mulai dari proses penerimaan pasien awal baik yang
melalui loket pendaftaran maupun melalui Unit Gawat Darurat (UGD) untuk
pelanggan di luar jam dinas serta identifikasi pasien di unit perawatan sampai
dengan pelayanan akhir, diberi identifikasi dengan nomor register pasien pada
dokumentasinya.
Pengarsipan dan pendokumentasian dokumen rekam medik dan
identifikasi pasien yang dilakukan di Puskesmas Ambunten Kabupaten
Sumenep secara lebih rinci mengacu kepada dokumen.
d. Hak dan kewajiban pasien
Puskesmas Ambunten Kabupaten Sumenep menjamin bahwa pasien
yang menggunakan pelayanan klinis di puskesmas akan terpenuhi hak-haknya
sehingga diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada pasien. Selain hal
tersebut pasien juga harus melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi
menjamin keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik dan saling
menghormati, sebagaimana tertuang dalam Kebijakan tentang Hak dan
Kewajiban Pasien (Dokumen Nomor: 09/ SK/ 435.102.116/I/2016)

Hak Pasien:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas Ambunten;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien/pelanggan;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
4. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
(second opinion) yang memiliki Surat Ijin Praktik (SIP) baik di dalam
maupun di luar Puskesmas;
8. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-
data medisnya;
9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;

58
 10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan;
11. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
12. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Puskesmas;
13. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas Ambunten
terhadap dirinya;
14. Menggugat dan atau menuntut Puskesmas Ambunten apabila Puskesmas
Ambunten diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata ataupun pidana;
15. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas Ambunten yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kewajiban Pasien:
1. Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya;
2. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan dokter gigi, serta perawat;
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas Ambunten;
4. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

Puskesmas Ambunten Kabupaten Sumenep melaksanakan pemeliharan
terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi spesimen atau
dokumen rekam medik (misalnya) melalui pengamanan dokumen-dokumen
yang sesuai dengan Kebijakan dan Prosedur Dokumen Tata Cara Pengelolaan
Spesimen (Dokumen Nomor: / SK/ 435.102.116/I/2016) dan Dokumen Tata
Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik (Dokumen Nomor: / SK/
435.102.116/I/2016).

f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien

Puskesmas Ambunten memastikan kelengkapan instrumen dan standar
implementasi dalam manajemen resiko dan keselamatan pasien. Keselamatan pasien
(patients safety) telah menjadi isu global dalam pelayanan kesehatan termasuk juga
di puskesmas. Ada 5 (lima) isu penting yang terkait dengan keselamatan pasien
(patiens safety) di bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh Puskesmas Ambunten
yaitu: keselamatan pasien (patiens safety), keselamatan pekerja atau petugas
kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan (peralatan di puskesmas yang bisa
berdampak kepada keselamatan pasien dan petugas), keselamatan lingkungan yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan kelanjutan pelayanan
puskesmas.

59
 Pelaksanaan Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien di
Puskesmas Ambunten memiliki tujuan, meliputi:
1. Terciptannya budaya keselamatan pasien di Puskesmas Ambunten;
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas Ambunten terhadap pasien dan
masyarakat;
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Puskesmas
Ambunten; dan,
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di Puskesmas Ambunten.

5. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien (PMKP) di Puskesmas Ambunten sebagaimana ketentuan
dalam pelaksanaan program keselamatan pasien (patients safety) memiliki 7
(tujuh) standar atau indikator kinerja klinis keselamatan pasien, meliputi:
1) Hak pasien;
2) Mendidik pasien dan keluarga;
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan;
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien;
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
6) Mendidik staftentang keselamatan pasien;
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan pasien.

b. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) dan berpotensi menimbulkan bahaya pada pelayanan klinis di
setiap unit Puskesmas Ambunten harus segera dilaporkan untuk segera
ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah sebagai berikut:
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di setiap unit Puskesmas
Ambunten, waiib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk
mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan insidennya
dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift
kepada atasanlangsung yaitu Penanggungjawab unit masing-masing
paling lambat 2x24 jam;
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan;
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang
akan dilakukan sebagai berikut:

60
 a) Grade biru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal
ini penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal
1minggu.
b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal
ini penanggungjawab unit masing-masing,, waktu maksimal 2
minggu.
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan analisis
akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim
Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) Puskesmas Ambunten, waktu maksimal 45 hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensi menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Puskesmas Ambunten, waktu maksimal 45 hari.
5. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasidanlaporan insiden dilaporkan oleh atasan langsung dalam hal
ini penanggungjawab unit masing-masing, kepada Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP);
6. Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP)akan menganalisis kembali Hasil Investigasi dan Laporan
Insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan
Root Cause Analysis (RCA) dengan melakukan regarding;
7. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)akan membuat
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta "peringatan" berupa
Petuniuk/"Safcty alert" untukmencegah kejadian yang sama terulang
kembali;
8. Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja
dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala
Puskesmas Ambunten;
9. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan balik
oleh Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait.
10. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).

c. Analisis dan Tindak Lanjut

Puskesmas Ambunten melakukan kegiatan analisis terhadap insiden
yang tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan di atas dengan
menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya analisis dlakukan oleh Tim
Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) dan dilaporkan kepada Penanggung jawab Manajemen Mutu dengan

61
 tembusan Kepala Puskesmas . Kejadian tersebut selanjutnya diupayakan
penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut dari permasalahan tersebut.

d. Penerapan Manajemen Resiko

Puskesmas Ambunten menjalankan implementasi atau penerapan manajemen
risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh) standar atau indikator
kinerja keselamatan pasiendi Puskesmas Ambunten, meliputi:
1. Standar 1: Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Ambunten memastikan memiliki kebijakan yang
menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi
insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus
dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien
dan keluarganya;
2) Memastikan Puskesmas Ambunten memiliki kebijakan yang
menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana terjadi
insiden;
3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang terjadi di
Puskesmas Ambunten;
4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien;
2. Standar 2: Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung staf
dalam program keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Ambunten memastikan ada anggota manajemen yang
bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien;
2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi
penggerak dalam dalam program keselamatan pasien;
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan pimpinan
atau manajemen;
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program
latihan staf puskesmas dan memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur
efektivitasnya;
3. Standar 3: Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
Penerapan/Implementasi:
1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen riko
klinis maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut mencakup dan
terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf;
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem pengelolaan
risiko yang dapat dimonitor oleh manajemen;

62
 3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem pelaporan
insiden dan assessment risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan
terhadap kepedulian pasien;

4. Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.

Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Ambunten melengkapi rencana implementasi sistem
pelaporan insiden;
2) Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak diharapkan dan nyaris
cedera dilakukan dengan tepat waktu;

5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.

Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Ambunten memastikan memiliki kebijakan yang secara
jelas menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka tentang insiden dengan
pasien dan keluarganya;
2) Puskesmas Ambunten memastikan pasien dan keluarganya mendapat
informasi yang benar dan jelas bila terjadi insiden;
3) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan semangat
kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya;

6. Standar 6: Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien.

Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Ambunten memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk
melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi penyebab;
2) Puskesmas Ambunten memastikan mengembangkan kebijakan yang
menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah
(Root Cause Analyse) atau Faillure Modes and Effect Analyse (FMEA)
atau metode analisis yang lain yang harus mencakup semua insiden
yang telah terjadi dan minimum satu kali per tahun untuk proses risiko
tinggi;

7. Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem

keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Ambunten menggunakan informasi yang benar dan jelas
yang diperoleh dari sistem pelaporan, assessment risiko, kajian insiden
dan audit serta analisis untuk menentukan penyelesaian
permasalahannya;

63
 2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran
struktur dan proses, penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan klinis,
termasuk menggunakan instrument yang menjamin keselamatan pasien;

6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

1) Umum
Puskesmas Ambunten Kabupaten Sumenep merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan pelayanan klinis
yang diperlukan yang bertujuan;
1. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis,
2. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
3. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen
Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk
teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.

2) Pemantauan dan pengukuran

a) Kepuasan Pelanggan
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu,
Puskesmas Ambunten Kabupaten Sumenep memantau informasi tentang
persepsi pelanggan mengenai apakah Puskesmas Ambunten Kabupaten
Sumenep telah memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam
memberikan proses pelayanan klinis. Metode untuk memperoleh informasi
dari pelanggan tersebut dilakukan dengan memasang kotak saran di bagian
pendaftaran, dilakukan survei Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta
survei kepuasan pelanggan. Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta
pelaporan survei kepuasan dan harapan pelanggan uraian-uraian lainnya
secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik
Pelanggan terhadap Layanan Klinis (Dokumen Nomor: / SK/
435.102.116/I/2016).

b) Audit Internal
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan, di Puskesmas Ambunten Kabupaten Sumenep dilakukan audit
internal secara periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan
pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal dan unit terkait
yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas /tim yang telah dibentuk
dengan keputusan kepala puskesmas. Audit internal dilakukan berdasarkan
prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar
Operasional Prosedur (SOP) audit internal Puskesmas Ambunten
Kabupaten Sumenep.

64
 Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada
audite dan pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit
dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan
digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang
dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan
audit yang tidak dapat terselesaikan kepada Penanggung jawab Manajemen
Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas Ambunten Kabupaten
Sumenep sebagai bahan masukan untuk Tinjauan Manajemen. Persiapan
dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut atas
ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tugas Pokok, Wewenang dan Tata
Kerja Tim Audit Internal (Dokumen Nomor: / SK/
435.102.116/I/2016)

c) Pemantauan dan Pengukuran Proses, kinerja

Puskesmas Ambunten Kabupaten Sumenep menerapkan metode
yang sesuai untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem
Manajemen Mutu pada layanan klinis. Metode-metode ini menunjukan
kemampuan proses-proses dalam mencapai hasil yang direncanakan.Jika
hasil yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakanperbaikan
dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau
layanan klinis.

d) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan

1) Puskesmas Ambunten Kabupaten Sumenep melakukan pemantauan
terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau
layanan klinis yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek
legalitas sesuai peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas
yang ditunjuk oleh Penanggung jawab Manajemen Mutu;
3) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Penanggung jawab
Manajemen Mutu diberikan surat penugasan oleh Penanggung jawab
Manajemen Mutu dengan diketahui oleh Kepala Puskesmas Ambunten
Kabupaten Sumenep;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi
ulang;
5) Penanggung jawab Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap
seluruh kegiatan pemantauan.

65
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak Sesuai
1) Puskesmas Ambunten Kabupaten Sumenep menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan
klinis yang salah tidak akan terulang;
2) Puskesmas Ambunten Kabupaten Sumenep menetapkan Penanggung
jawab Manajemen bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk
atau layanan klinis yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk
melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi,
teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan
koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang
telah ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau Hasil
Layanan Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai (Dokumen Nomor: /
SK/ 435.102.116/I/2016)

4) Analisis Data
Puskesmas Ambunten Kabupaten Sumenep menentukan, mengumpulkan
dan menganalisis data layanan klinis yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian
dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi
peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini mencakup
data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait
lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:
1) Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan;
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan
klinis;
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan klinis;
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis;
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang dilakukan;
6) Kebijakan mutu dan layanan klinis puskesmas;
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis;

66
 8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-produk layanan
klinis yang tidak sesuai.

5) Peningkatan Berkelanjutan
Puskesmas Ambunten Kabupaten Sumenep secara terus menerus
meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan klinis dengan menggunakan
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta tinjauan manajemen. Puskesmas Ambunten Kabupaten
Sumenepakan terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan klinis
sesuai dengan tuntutan dari pasien.

6) Tindakan Koreksi
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Ambunten pada Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi
penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis dilakukan
secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu Puskesmas
Ambunten;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses
kajian,verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan
klinis;
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari
personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Ambunten atau pihak-pihak yang dapat
diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan klinis;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Penanggung jawab
Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme
tindakan koreksi diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi
(Dokumen Nomor: / SK/ 435.102.116/I/2016)
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Ambunten (baik lisan maupun tertulis)
diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak

67
 saran, media informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam buku
keluhan masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya
dilaporkan ke Penanggung jawab Manajemen Mutu untuk mencari penyebab
keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.

7) Tindakan Pencegahan:
Penanggung jawab manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resiko-resiko
yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan klinis
dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Penanggung
jawab Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)

68