BAB VI

PENYELENGGARAAN PELAYANAN

6.1 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja
UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang melakukan perencanaan yang
baik, mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap
kinerja pegawainya terhadap kegiatan upaya kesehatan masyarakat.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan
melakukan pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten sebagai
sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi:
1) Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi:
a. Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui identiffikasi
kebutuhan masyarakat.

2) Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi:

a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan sumber
daya yang spesifik untuk pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan
umpan balik terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).

3) Pengukuran terhadap kinerja

Pengukuran terhadap kinerja program UKM berdasarkan Standar
Pelayanan Minimal (SPM)

2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran
UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang menetapkan persyaratan
yang terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Penetapan persyaratan
tersebut termuat dalam Kebijakan Kepala Puskesmas tentang Penetapan
Indikator Target Pencapaian Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
(Dokumen Nomor: 814.2/1.029/415.25.34/2016), meliputi;
1) Sasaran Imunisasi;
- Imunisasi Hb Uniject pada anak usia 0-7 hari
- Imunisasi BCG dan Polio 1 pada anak usia 1 bulan
- Imunisasi Pentavalen 1 dan Polio 2 pada anak usia 2 bulan
- Imunisasi Pentavalen 2 dan Polio 3 pada anak usia 3 bulan
- Imunisasi Pentavalen 3 dan Polio 4 pada anak usia 4 bulan
- Imunisasi Campak pada anak usia 9 bulan

Panduan Mutu UPTD Puskesmas Pulorejo jombang 2017 38

 - Imunisasi Pentavalen Boster pada anak usia 18 bulan
- munisasi campak Boster pada anak usia 24 bulan

2) Sasaran gizi;
- Anak Sekolah
- Anak Pra Sekolah
- Bayi
- Balita
- Ibu Hamil

3) Sasaran KIA/KB;
- Bayi
- Anak Balita
- Anak Pra Sekolah
- Ibu Hamil
- Ibu Nifas
- Pasangan Usia Subur (PUS)
- Wanita Usia Subur (WUS)

4) Sasaran Posyandu Usila;

- Masyarakat yang berusia di atas 45 tahun

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang secara berkala meninjau
terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM). Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk
komitmen UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang memberikan
pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam
bentuk program dan kegiatan telah diuraikan;
2) UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang selalu berusaha terus
menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang akan melakukan
koordinasi dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi
kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang menetapkan dan
menerapkan informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat
atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui
mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, banner, leaflet atau lembar
pemberitahuan yang ditempelkan tempat-tempat umum;

Panduan Mutu UPTD Puskesmas Pulorejo jombang 2017 39

 2. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
3. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM).

3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Upaya Kesehatan

Masyarakat
UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang memastikan pembelian
maupun pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan kepada
masyarakat diperoleh dari institusi yaitu:
Kegiatan Pengadaan:
1) PT. Prima Alkesindo Nusantara (No. Dokumen 027/5390/415.25/2017)
Pengadaaan Alat – alat kesehatan
2) PT. Lia Cipta Usaha (No. Dokumen 027/4907/415.25/2017)
Pengadaan Susu Formula BATITA

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. Pengendalian proses penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM)
UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang merencanakan dan
melaksanakan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pada
keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal,
meliputi:
1) Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa:
- Standar Operasional Prosedur Nomor: SOP/V/5.1.1/044/2017 tentang
Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM Puskesmas
2) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, benner, brosur, poster
dan lain-lain yang mencukupi;
- Sarana Transportasi (Pusling), dan Kendaraan Dinas
3) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
- Memiliki tenaga promosi kesehatan yang memadai
- Seluruh kader posyandu telah dilatih.

Panduan Mutu UPTD Puskesmas Pulorejo jombang 2017 40

 b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang melakukan validasi
pelayanan penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak
lanjut dan bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei
Kepuasan Pelanggan.
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan penyelenggaraan
upaya secara rinci sebagaimana diatur dalam dokumen Kebijakan Tugas dan
Wewenang Tim Audit Internal (Dokumen Nomor:
814.2/1.066/415.25.34/2017), Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) (Dokumen Nomor: 814.2/1.068/415.25.34/2017 ) serta Tim
Survei dan Kepuasan Pelanggan (Dokumen Nomor:
814.2/1.050/415.25.34/2017).
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik
sebelum pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah
program atau kegiatan dilakukan.

c. Identifikasi dan mampu telusur

Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di UPTD
Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang dimulai dari proses identifikasi atau
survei kebutuhan masyarakat terhadap upaya yang menjadi program dan
kegiatan di masyarakat yang dilakukan secara terintegrasi pada unit atau
program terkait. Survei kebutuhan masyarakat yang dilakukan di UPTD
Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang mengacu kepada dokumen
Kebijakan dan Prosedur Tata Cara Survei Kebutuhan Masyarakat (Dokumen
Nomor: SOP/IV/1.1.1/019/2017).
d. Hak dan kewajiban sasaran
Hak:
1. Mendapatkan pelayanan kesehatan yang optimal dan sebaik-
baiknya sesuai dengan standar profesi kedokteran tanpa diskriminasi;
2. Hak memperoleh asuhan perawatan sesuai dengan standar profesi
keperawatan;
3. Mendapatkan informasi yang jelas dan benar tentang pelayanan
kesehatan termasuk penyakit dan tindakan medis yang akan dilakukan
dokter/paramedic;
4. Mendapatkan informasi tentang program kesehatan yaitu Upaya
Kesehatan Masyarakat Esensial meliputi:
a. Pelayanan Promosi Kesehatan;
b. Pelayanan Kesehatan Lingkungan;
c. Pelayanan Kesehatan Ibu, anak dan Keluarga Berencana (KB);
d. Pelayanan Gizi;
e. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2).

Panduan Mutu UPTD Puskesmas Pulorejo jombang 2017 41

 5. Hak atas rahasia kedokteran/data penyakit, status, diagnosis dan
lain-lain;
6. Hak untuk memberi persetujuan/menolak atas tindakan medis yang
akan dilakukan pada pasien;
7. Hak untuk menolak atau menghentikan pengobatan;
8. Hak untuk mencari pendapat kedua/pendapat dari dokter
lain/Rumah Sakit lain;
9. Hak atas isi rekaman medis/data medis;
10. Hak untuk didampingi anggota keluarga dalam keadaan kritis;
11. Hak untuk memeriksa dan menerima penjelasan tentang biaya
yang dikenakan/dokumen pembayaran/bon/bill;
12. Hak memilih dokter dan memilih rumah sakit yang akan merawat
pasien. Untuk kasus tertentu maka ada pertimbangan khusus dari dokter
dalam merekomendasikan Rumah Sakit sesuai indikasi;
13. Hak beribadat menurut agama dan kepercayaannya selama tidak
mengganggu ketertiban dan ketenangan umum/pasien lainya;
14. Hak atas keamanan dan keselamatan selama dalam perawatan di
rumah sakit;
15. Hak untuk mengajukan usul, saran, perbaikan atas pelayanan
rumah sakit terhadap dirinya;
16. Hak transparansi biaya pengobatan/tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap dirinya (memeriksa dan mendapatkan penjelasan
pembayaran);
17. Hak akses/’inzage’ kepada rekam medis/hak atas kandungan isi
rekam medis miliknya.
Kewajiban:
1. Memberi keterangan yang jujur tentang penyakit dan perjalanan
penyakit kepada petugas kesehatan;
2. Mematuhi nasihat dokter dan tenaga kesehatan lain;
3. Harus ikut menjaga kesehatan dirinya;
4. Memenuhi imbalan jasa pelayanan dan menyelesaikan
kelengkapan administrasi;
5. Berkewajiban memenuhi hal-hal yang telah disepakati/perjanjian
yang telah dibuatnya.
4. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum:
UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang merencanakan dan
menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) yang diperlukan yang bertujuan;
a) Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada masyarakat;
b) Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c) Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.

Panduan Mutu UPTD Puskesmas Pulorejo jombang 2017 42

 Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik
analisis dan jangkauan pelayanannya.

b. Kepuasan Pelanggan:
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, UPTD
Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang memantau informasi tentang persepsi
masyarakat mengenai apakah UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang
telah memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan
pelayanan upaya kepada masyarakat.
Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan dengan
dilakukan survei Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta Survei Kepuasan
Masyarakat. Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan Survei
Kepuasan dan Harapan Masyarakat dan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap
Layanan Upaya di Masyarakat (Dokumen Nomor: 814.2/1.028/415.25.34/2017).

c. Audit Internal:
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di UPTD
Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang dilakukan audit internal secara
periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan
internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh
petugas/tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas. Audit
internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan
dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal UPTD Puskesmas
Pulorejo Kabupaten Jombang.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audite dan
pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan
didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk
memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit
internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat
terselesaikan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala
UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang sebagai bahan masukan untuk
Rapat Tinjauan Manajemen (RTM). Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan
serta pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan
uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur
Tanggung Jawab, Wewenang Tim Audit Internal (Dokumen Nomor:
814.2/1.066/415.25.34/2017).

Panduan Mutu UPTD Puskesmas Pulorejo jombang 2017 43

 d. Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya:
UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang menerapkan metode yang
sesuai untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen
Mutu pada layanan upaya. Metode-metode ini menunjukan kemampuan proses-
proses dalam mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan
tidak tercapai perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan
untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan upaya.

e. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya Kesehatan

Masyarakat:
1) UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang melakukan
pemantauan terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa
produk atau layanan upaya yang diberikan kepada masyarakat memiliki
aspek legalitas sesuai peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas
yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu;
3) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi
ulang;
4) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.

f. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:

1) UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang menetapkan dan
memelihara prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk
atau layanan upaya di masyarakat yang salah tidak akan terulang;
2) UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang menetapkan Wakil
Manajemen bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau
layanan upaya yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk
melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak sesuai
diketahui melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan
diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan tindakan
koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan
bahwa perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau
standar yang telah ditetapkan;

Panduan Mutu UPTD Puskesmas Pulorejo jombang 2017 44

 g. Analisis Data:
UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang menentukan, mengumpulkan
dan menganalisis data layanan upaya kepada masyarakat yang sesuai untuk
menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta
untuk mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan.
Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran
serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya puskesmas;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan upaya;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan.

Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang meliputi:

1) Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan;
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan
upaya;
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan upaya;
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan upaya;
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya yang dilakukan;
6) Kebijakan mutu dan layanan upaya puskesmas;
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan upaya;
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada masyarakat dan
produk-produk layanan klinis yang tidak sesuai.

h. Peningkatan Berkelanjutan:
UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang secara terus menerus
meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan upaya kepada masyarakat
dengan menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen. UPTD
Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang akan terus menerus melakukan
peningkatan pelayanan upaya kesehatan masyarakat sesuai dengan tuntutan
dari masyarakat.

i. Tindakan Koreksi:
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh UPTD Puskesmas Pulorejo pada Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) bertujuan untuk untuk mengurangi,
mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan upaya antara
lain:

Panduan Mutu UPTD Puskesmas Pulorejo jombang 2017 45

 1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan upaya tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upaya dilakukan
secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah
dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu UPTD
Puskesmas Pulorejo;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan
upaya;
8) Proses kerja layanan upaya yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari
personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan UPTD Puskesmas Pulorejo atau pihak-pihak yang
dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan upaya;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil Manajemen Mutu
untuk segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi
diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi (Dokumen
Nomor: SOP/III/1.6.3/016/2017);
13) Keluhan dari pelanggan UPTD Puskesmas Pulorejo (baik lisan maupun
tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari
kotak saran, media informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam
buku keluhan masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan
selanjutnya dilaporkan ke Wakil Manajemen Mutu untuk mencari penyebab
keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
j. Tindakan Pencegahan:
Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan
dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resiko-resiko
yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan
upaya dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil
Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).

Panduan Mutu UPTD Puskesmas Pulorejo jombang 2017 46

6.2 UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang melakukan perencanaan yang
baik terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik,
dilakukan secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem
Manajemen Mutu, melalui kegiatan perencanaan pelayanan klinis baik terhadap
kebijakan dan prosedur, sarana dan peralatan medis serta Sumber Daya
Manusia (SDM), meliputi:
1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi:
- Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 814.2/1.051/415.25.34/2017
tentang Pelayanan Klinis
- SOP Nomor SOP/VII/6.1.1/079/2017 tentang Pelayanan Klinis
2) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
- Pelatihan ACLS, PPGD, BCLS.

2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

a. Penetapan persyaratan sasaran
UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang menetapkan persyaratan
yang terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam
pelayanan klinis. Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan
dan Prosedur Penetapan Identifikasi Pasien pada Pelayanan Klinis
(Dokumen Nomor: 814.2/1.037/415.25.34/2017), meliputi;
1) Sasaran Pasien Rawat Jalan;
- Pasien umum (KTP,KK)
- Pasien BPJS (Mandiri dan Askes)
- Pasien KIS/Jamkesmas
- Pasien KJS/Jamkesda.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang secara berkala meninjau
terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan
ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen UPTD Puskesmas Pulorejo
Kabupaten Jombang memberikan pelayanan kepada masyarakat dan
memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan klinis dalam bentuk program dan kegiatan telah
diuraikan;
2) UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang selalu berusaha terus
menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang akan melakukan
koordinasi dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi
kekurangan yang dimiliki.

Panduan Mutu UPTD Puskesmas Pulorejo jombang 2017 47

 c. Komunikasi dengan sasaran
UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang menetapkan dan
menerapkan informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat
atau sasaran pelayanan klinis melalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, benner, leaflet atau lembar
pemberitahuan tentang jenis dan jadwal pelayanan yang ditempelkan
tempat –tempat umum;
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan dan rawat
inap;

3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

a. Proses pembelian dan pengadaan
UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang memastikan pembelian
maupun pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan klinis
kepada masyarakat diperoleh dari institusi yaitu:
Kegiatan Pengadaan:
1) PT. Pancaraya Krisna Mandiri (No. Dokumen 027/2136/415.25/2016)
Pengadaan Bed Side Cabinet UPTD Puskesmas Pulorejo
2) PT. Karya Pratama (No. Dokumen 027/2135/415.25/2016)
Pengadaan Autoclave UPTD Puskesmas Pulorejo
3) PT. Prima Alkesindo Nusantara (No. Dokumen 027/5390/415.25/2016)
Pengadaaan Alat – alat kesehatan
4) PT. Rukun Putera Bersama (No. Dokumen 027/089-PPK/415.25/2016)
Pengadaan belanja bahan kimia
5) PT. Rajawali Nusindo (No. Dokumen 027/5123/415.25/2015)
Pengadaan Fotometer

b. Verifikasi barang yang dibeli

UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang memastikan bahwa barang
atau keperluan yang dilakukan pembelian telah melaui proses verifikasi oleh
Penanggung Jawab Barang sehingga dipastikan barang tersebut adalah
tepat harga, tepat jumlah dan tepat mutu.

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

1) Pengendalian proses pelayanan klinis
UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang merencanakan dan
melaksanakan pelayanan klinis pada keadaan kondisi yang dikendalikan
untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
a) Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa:
- Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor
814.2/1.041/415.25.34/2017 tentang Tahapan Pelayanan Klinis

Panduan Mutu UPTD Puskesmas Pulorejo jombang 2017 48

 - Standar Operasional Prosedur Nomor SOP/VII/6.1.1/079/2017 tentang
Pelayanan Klinis
b) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana ruang rawat inap memenuhi standar perawatan;
- Peralatan penunjang laboratorium lengkap dan telah terkalibrasi;
c) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
- Memiliki jumlah tenaga dokter umum yang mencukupi yaitu 4 (empat)
orang;
- Tenaga dokter yang ada di UPTD Puskesmas Pulorejo telah melalui
pelatihan;
2) Validasi proses pelayanan
UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang melakukan validasi
pelayanan klinis yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan
perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan.
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan klinis secara rinci
sebagaimana diatur dalam Kebijakan dan Prosedur Tugas dan Wewenang
Tim Audit Internal (Dokumen Nomor: 814.2/1.066/415.25.34/2017), Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) (Dokumen Nomor:
814.2/1.068/415.25.34/2017) serta Tim Survei dan Kepuasan Pelanggan
(Dokumen Nomor: 814.2/1.050/415/25/34/2017). Validasi ini termasuk untuk
proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum pelayanan dilakukan
maupun setelah diberikan.
3) Identifikasi dan ketelusuran
Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di UPTD Puskesmas Pulorejo
Kabupaten Jombang mulai dari proses penerimaan pasien yang
menggunakan loket pendaftaran diidentifikasi pasien di unit perawatan
sampai dengan pelayanan akhir, diberi identifikasi dengan nomor register
pasien pada dokumentasinya. Pengarsipan dan pendokumentasian
dokumen rekam medis dan identifikasi pasien yang dilakukan di UPTD
Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang secara lebih rinci mengacu
kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Identifikasi Pasien (Dokumen
Nomor: 814.2/1.037/415.25.34/2017).
4) Hak dan kewajiban pasien
UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang menjamin bahwa pasien
yang menggunakan pelayanan klinis di puskesmas akan terpenuhi hak-
haknya sehingga diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada pasien.
Selain hal tersebut pasien juga harus melaksanakan kewajibannya sebagai
pasien demi menjamin keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik
dan saling menghormati, sebagaimana tertuang dalam Kebijakan tentang
Hak dan Kewajiban Pasien (Dokumen Nomor: 814.2/1.019/415.25.34/2017).

Panduan Mutu UPTD Puskesmas Pulorejo jombang 2017 49

 HAK PASIEN:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas.
2. Memperoleh informasi atas:
a. Penyakit yang diderita;
b. Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit
sebagai akibat tindakan tersebut, cara mengatasinya dan alternative
lainnya;
c. Upaya mencegah agar penyakit tidak kambuh lagi atau pencegahan
agar anggota keluarga orang lain tidak menderita penyakit yang sama.
3. Meminta konsultasi medis
4. Menyampaikan pengaduan saran, kritik dan keluhan berkaitan dengan
pelayanan.
5. Memperoleh layanan yang bermutu, amam, nyaman, adil, jujur dan
manusiawi
6. Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, tujuan
tindakan, alternatif tindakan, resiko, biaya dan komplikasi yang mungkin
terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
kecuali untuk kasus KLB dan kasus yang dapat membahayakan
masyarakat.
8. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.

Panduan Mutu UPTD Puskesmas Pulorejo jombang 2017 50

 KEWAJIBAN PASIEN:
1. Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat dengan
jelas untuk kunjungan pertama kali.
2. Membawa kartu berobat:
a. Pengguna layanan BPJS membawa kartu BPJS;
b. Pengguna layanan Gakin membawa kartu Jamkesda atau KJS;
c. Layanan umum yang pernah berkunjung membawa kartu berobat/
kunjungan;
d. Layanan yang berdomisili di Kabupaten Jombang membawa foto
copy KTP/KK.
3. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas.
4. Mentaati ketentuan yang berlaku di Puskesmas dan mematuhi nasehat
serta petunjuk pengobatan.
5. Memberi informasi yg benar dan lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya kepada tenaga kesehatan.

5) Pemeliharaan barang milik pelanggan

UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang melaksanakan
pemeliharan terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan klinis,
meliputi spesimen atau dokumen rekam medis (misalnya) melalui
pengamanan dokumen-dokumen yang sesuai dengan Kebijakan dan
Prosedur Jenis – Jenis Pelyanan Laboratorium (Dokumen Nomor:
814.2/1.006/415.25.34/2017) dan Dokumen Tata Cara Penyimpanan Rekam
medis (SOP/VIII/4.2.2/194/2017).
6) Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
UPTD Puskesmas Pulorejo memastikan kelengkapan instrumen dan standar
implementasi dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Pelaksanaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di UPTD
Puskesmas Pulorejo memiliki tujuan, meliputi:
1. Terciptannya budaya keselamatan pasien di UPTD Puskesmas Pulorejo;
2. Meningkatnya akuntabilitas UPTD Puskesmas Pulorejo terhadap pasien
dan masyarakat;
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di UPTD
Puskesmas Pulorejo; dan,
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di UPTD Puskesmas
Pulorejo.

Panduan Mutu UPTD Puskesmas Pulorejo jombang 2017 51

 5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) pelayanan klinis di UPTD Puskesmas Pulorejo sebagaimana
ketentuan dalam pelaksanaan program keselamatan pasien (patients safety)
memiliki 6 (enam) sasaran keselamatan pasien meliputi:
1) Ketepatan identifikasi pasien
2) Komunikasi efektif
3) Peningkatan keamanan obat
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
5) Mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6) Pengurangan resiko cidera akibat pasien jatuh

b. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) dan berpotensi menimbulkan bahaya pada pelayanan klinis di setiap
unit UPTD Puskesmas Pulorejo harus segera dilaporkan untuk segera
ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah sebagai berikut:
1. Apabila terjadi suatu insiden (KTD/ KNC) di puskesmas, wajib segera
ditindak lanjuti (dicegah/ ditangani) untuk mengurangi dampak/ akibat
yang tidak diharapkan
2. Setelah ditindak lanjuti, segera buat laporan insidennya dengan
mengisi formulir laporan insiden pada akhir jam kerja/ shift kepada
atasan langsung (paling lambat 2 x 24 jam), jangan menunda laporan
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada Tim PMKP.
4. Tim PMKP akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang
akan dilakukan sebagai berikut :
Grade biru : investigasi sederhana oleh Tim PMKP, waktu maksimal
1 minggu
Grade hijau : investigasi sederhana oleh Tim PMKP, waktu maksimal
2 minggu
Grade kuning : investigasi komprehensif/ analisis akar masalah/ RCA
oleh Tim PMKP dan Ketua Manajemen Mutu di
Puskesmas, waktu kurang dari 45 hari
Grade merah : investigasi komprehensif/ analisis akar masalah/ RCA
oleh Tim PMKP dan Ketua Manajemen Mutu di
Puskesmas, waktu maksimal 45 hari
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Ketua Manajemen Mutu
Puskesmas

Panduan Mutu UPTD Puskesmas Pulorejo jombang 2017 52

 7. Tim PMKP di Puskesmas akan menganalisa kembali hasil investigasi
dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan regarding
8. Untuk grade kuning/ merah Tim PMKP dan Ketua Manajemen Mutu
Puskesmas akan melakukan analisis akar masalah/ Root Cause
Analysis (RCA)
9. Setelah melakukan RCA, Tim PMKP di Puskesmas akan membuat
laporan dan rekomendasi untuk perbaikkan serta “pembelajaran”
berupa petunjuk/ ‘safety alert’ untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali
10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas
11. Rekomendasi untuk ‘perbaikan dan pembelajaran’ diberikan umpan
balik kepada unit kerja terkait
12. Unit kerja membuat analisa dan tren kejadian di satuan kerjanya
masing-masing
13. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim PMKP di Puskesmas.
c. Penerapan Manajemen Resiko
UPTD Puskesmas Pulorejo menjalankan implementasi atau penerapan
keselamatan pasien berdasarkan 6 (enam) sasaran keselamatan pasien.
d. Analisis dan tindak lanjut
UPTD Puskesmas Pulorejo melakukan kegiatan analisis terhadap insiden
yang tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan di atas dengan
menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya analisis dlakukan oleh Tim
Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) dan dilaporkan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan
Kepala UPTD Puskesmas Pulorejo. Kejadian tersebut selanjutnya
diupayakan penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut dari
permasalahan tersebut.

6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

a. Umum:
UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang merencanakan dan
menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan
pelayanan klinis yang diperlukan yang bertujuan;
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis,
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk
teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.

Panduan Mutu UPTD Puskesmas Pulorejo jombang 2017 53

 b. Kepuasan Pelanggan:
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, UPTD
Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang memantau informasi tentang
persepsi pelanggan mengenai apakah UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten
Jombang telah memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam
memberikan proses pelayanan klinis. Metode untuk memperoleh informasi dari
pelanggan tersebut dilakukan dengan memasang kotak saran di bagian
informasi, dilakukan survei Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta survei
kepuasan pelanggan. Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan
survei kepuasan dan harapan pelanggan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap
Layanan Klinis (Dokumen Nomor: 814.2/1.028/415.25.34/2017)

c. Audit Internal:
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di
UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang dilakukan audit internal secara
periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan
internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh
petugas /tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas. Audit
internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah
ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal UPTD
Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang. Metode audit dilakukan dengan cara
wawancara langsung kepada audite dan pengamatan secara langsung
(observasi). Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan
Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan
koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan
temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada Wakil Manajemen Mutu
dengan tembusan kepada Kepala UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten
Jombang sebagai bahan masukan untuk Tinjauan Manajemen. Persiapan dan
penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut atas
ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tugas Pokok dan Wewenang Tim
Audit Internal (Dokumen Nomor: 814.2/1.066/415.25.34/2016).

d. Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis:

UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang menerapkan metode yang
sesuai untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen
Mutu pada layanan klinis. Metode -metode ini menunjukan kemampuan proses-
proses dalam mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan
tidak tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai
kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan klinis.

Panduan Mutu UPTD Puskesmas Pulorejo jombang 2017 54

 e. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis:
1) UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang melakukan pemantauan
terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau
layanan klinis yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas
sesuai peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim Manajemen Mutu;
3) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang;
4) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.

f. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:

1) UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang menetapkan dan
memelihara prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau
layanan klinis yang salah tidak akan terulang;
2) UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang menetapkan Wakil
Manajemen bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau
layanan klinis yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan
tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi,
teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan
koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang
telah ditetapkan;

g. Analisis Data:
UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang menentukan, mengumpulkan
dan menganalisis data layanan klinis yang sesuai untuk menunjukkan
kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk
mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis
ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta
sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan.

Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:

1) Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan;

Panduan Mutu UPTD Puskesmas Pulorejo jombang 2017 55

 2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan
klinis;
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan klinis;
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis;
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang dilakukan;
6) Kebijakan mutu dan layanan klinis puskesmas;
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis;
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-produk
layanan klinis yang tidak sesuai.

h. Peningkatan Berkelanjutan:
UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang secara terus menerus
meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan klinis dengan menggunakan
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta tinjauan manajemen. UPTD Puskesmas Pulorejo Kabupaten
Jombang akan terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan
klinis sesuai dengan tuntutan dari pasien.

i. Tindakan Koreksi:
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh UPTD Puskesmas Pulorejo pada Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk untuk mengurangi,
mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis dilakukan
secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah
dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu UPTD
Puskesmas Pulorejo;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan klinis;
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari
personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan UPTD Puskesmas Pulorejo atau pihak-pihak yang
dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;

Panduan Mutu UPTD Puskesmas Pulorejo jombang 2017 56

 11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan klinis;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil Manajemen Mutu
untuk segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi
diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi (Dokumen
Nomor: SOP/III/1.6.3/016/2017);
13) Keluhan dari pelanggan UPTD Puskesmas Pulorejo (baik lisan maupun
tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari
kotak saran, media informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam
buku keluhan masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan
selanjutnya dilaporkan ke Wakil Manajemen Mutu untuk mencari penyebab
keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.

j. Tindakan Pencegahan:
Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan
dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resiko-resiko
yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan
klinis dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil
Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).

Panduan Mutu UPTD Puskesmas Pulorejo jombang 2017 57