Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR REGISTER DET

KANKER PAYUDARA DAN KANKE


PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten :
Provinsi :
Bulan :

No Tgl No. Register Nama Klien Umur Nama Suami Alamat

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
total
FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI
ER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS

Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim


Dirujuk
Kel. IVA
Tumor/ Curiga IVA
Normal Payudara Negatif Kel.
benjolan Kanker Positif Lesi Luas
Lain (Normal) Curiga Ginekologi Papsmear
Kanker Lain
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Keterangan

18

Anda mungkin juga menyukai