Catatan Pelaksanaan SPM orang dengan risiko terinfeksi HIV

Nama Fasyankes Puskesmas Kecamatan Senen P3175

Nomor Kode Fasyankes P 31710410101
Kecamatan Senen 4
Kota / Kabupaten Jakarta Pusat 71
Provinsi DKI Jakarta 31

Nama/Nomor Induk Kelompok

No Tanggal pelayanan Kependudukan Kab/Kota Sesuai NIK risiko Reagen HIV (R1) Hasil TL

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL

1 Ibu Hamil
2 Pasien TB
3 Pasien PIMS
4 Penjaja seks
5 LSL
6 Waria
7 penasun
8 WBP

Rangkuman
Jumlah Reaktif Jumlah Non Reaktif Ket.
Internal
Eksternal
Jumlah

Yang membuat,
Mengetahui,

...................................... ......................................
NIP NIP
NIK NIK