PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jalan Bandes No.492 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah - Kode Pos 29271 Jalan Bandes No.492 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah - Kode Pos 29271
Email : pskmtanahmerah@gmail.com Email : pskmtanahmerah@gmail.com

FORM PERMINTAAN LABORATORIUM FORM PERMINTAAN LABORATORIUM

Nama : RM : Nama : RM :
Umur : Poli : Umum, KIA, Gigi, Anak, Umur : Poli : Umum, KIA, Gigi, Anak,
Alamat : Gizi, Usila Dan UGD Alamat : Gizi, Usila Dan UGD

No Darah Hasil Nilai Normal No Darah Hasil Nilai Normal

1 Haemoglobin LK : 14-18 gr%, PR: 12-14 gr% 1 Haemoglobin LK : 14-18 gr%, PR: 12-14 gr%
2 Golongan Darah 2 Golongan Darah
3 HIV / IMS Negatif 3 HIV / IMS Negatif
4 Malaria 4 Malaria

No Kimia Klinik Hasil Nilai Normal No Kimia Klinik Hasil Nilai Normal
1 Gula Darah Sewaktu N: 70-180 mg/dl 1 Gula Darah Sewaktu N: 70-180 mg/dl
2 Gula Darah Puasa N: 70-130 mg/dl 2 Gula Darah Puasa N: 70-130 mg/dl
3 Cholesterol N: <200 mg/dl 3 Cholesterol N: <200 mg/dl
4 Asam Urat LK: 3-7 mg/dl, PR:2-6 mg/dl 4 Asam Urat LK: 3-7 mg/dl, PR:2-6 mg/dl

No Urinalisa Hasil Nilai Normal No Urinalisa Hasil Nilai Normal

1 PH 1 PH
2 Protein Negatif 2 Protein Negatif
3 Bilirubin Negatif 3 Bilirubin Negatif
4 Urobilin 4 Urobilin
5 Glukosa Negatif 5 Glukosa Negatif
6 Plano Test Negatif 6 Plano Test Negatif

No Dahak Hasil Nilai Normal No Dahak Hasil Nilai Normal

1 BTA Negatif 1 BTA Negatif
2 Dan Lain - Lain 2 Dan Lain - Lain

Tanah Merah, …………………….. Tanah Merah, ……………………..

…………………………………….. ……………………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jalan Bandes No.492 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah - Kode Pos 29271 Jalan Bandes No.492 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah - Kode Pos 29271
Email : pskmtanahmerah@gmail.com Email : pskmtanahmerah@gmail.com

FORM PERMINTAAN LABORATORIUM FORM PERMINTAAN LABORATORIUM

Nama : RM : Nama : RM :
Umur : Poli : Umum, KIA, Gigi, Anak, Umur : Poli : Umum, KIA, Gigi, Anak,
Alamat : Gizi, Usila Dan UGD Alamat : Gizi, Usila Dan UGD

No Darah Hasil Nilai Normal No Darah Hasil Nilai Normal

1 Haemoglobin LK : 14-18 gr%, PR: 12-14 gr% 1 Haemoglobin LK : 14-18 gr%, PR: 12-14 gr%
2 Golongan Darah 2 Golongan Darah
3 HIV / IMS Negatif 3 HIV / IMS Negatif
4 Malaria 4 Malaria

No Kimia Klinik Hasil Nilai Normal No Kimia Klinik Hasil Nilai Normal
1 Gula Darah Sewaktu N: 70-180 mg/dl 1 Gula Darah Sewaktu N: 70-180 mg/dl
2 Gula Darah Puasa N: 70-130 mg/dl 2 Gula Darah Puasa N: 70-130 mg/dl
3 Cholesterol N: <200 mg/dl 3 Cholesterol N: <200 mg/dl
4 Asam Urat LK: 3-7 mg/dl, PR:2-6 mg/dl 4 Asam Urat LK: 3-7 mg/dl, PR:2-6 mg/dl

No Urinalisa Hasil Nilai Normal No Urinalisa Hasil Nilai Normal

1 PH 1 PH
2 Protein Negatif 2 Protein Negatif
3 Bilirubin Negatif 3 Bilirubin Negatif
4 Urobilin 4 Urobilin
5 Glukosa Negatif 5 Glukosa Negatif
6 Plano Test Negatif 6 Plano Test Negatif

No Dahak Hasil Nilai Normal No Dahak Hasil Nilai Normal

1 BTA Negatif 1 BTA Negatif
2 Dan Lain - Lain 2 Dan Lain - Lain

Tanah Merah, …………………….. Tanah Merah, ……………………..

…………………………………….. ……………………………………..