PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

02 SO
MMMMMMMMMM MM M MMMM MMM INDONESIA 2020/EDISI 3

KARTU IDENTITAS PASIEN TBC

Nama lengkap : WAGIRAN

NIK : 1174010312610003

No. BPJS : 0001113557264

Alamat Lengkap : Dsn Tepian Dayah Meurandeh

No. Telp/ HP : 0822 9206 4658 (Dwi)

Jenis kelamin : √ L P Umur : 60 tahun

Nama Fasyankes : UPTD Puskesmas Langsa Lama

No. Telp Fasyankes : -

Nama PMO :

No. Telp/ HP PMO :

No. Reg TBC

:
Fasyankes

No. Reg Kab/Kota :

Provinsi : Aceh
 KLASIFIKASI BERDASARKAN LOKASI ANATOMIS

Paru Ekstra Paru

Lokasi:

KLASIFIKASI BERDASARKAN RIWAYAT PENGOBATAN SEBELUMNYA

Baru
Diobati setelah gagal

Kambuh
Diobati setelah putus berobat (loss to follow up)
Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui

Tanggal Mulai Berobat:

Tanggal Bulan Tahun

Paduan OAT yang Diberikan:

Lihat halaman sebelah

INGAT:
1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke fasilitas kesehatan
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur
3. Penyakit TBC dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur
3. Penyakit TBC dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur

Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak

Tanggal Tahap Pengobatan Jml OAT yang Diberikan Tgl harus kembali

Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru
Tanggal Perjanjian untuk periksa ulang dahak
Harap datang untuk pemeriksaan ulang dahak pada:
1. Tanggal:
(seminggu sebelum akhir bulan ke: )
2. Tanggal:
(seminggu sebelum akhir bulan ke: )
3. Tanggal:
(seminggu sebelum akhir bulan ke: )
4. Tanggal:
(seminggu sebelum akhir bulan ke: )

Catatan penting:

Hasil Pengobatan: Kotak diisi dengan tanggal

Sembuh Pengobatan Lengkap Gagal

Putus berobat (loss

Meninggal to follow up) Tidak dievaluasi

Tanda Tangan Petugas Fasyankes:

60