DAFTAR PEMERIKSAAN JAMAAH HAJI

DINAS KESEHATAN KOTA LANGSA

……………………………….2017

KODE
NO NAMA PENDERITA UMUR
PENYAKIT
MERIKSAAN JAMAAH HAJI
SEHATAN KOTA LANGSA
……………………….2017

TINDAKAN YANG
ALAMAT
DILAKUKAN

…………………………, …………………2017
PENANGGUNGJAWAB SURVEILANS

(…………………………………………..)
NIP………………………
 FORMAT AKTIFIT

Kepala Dinas : HP :
Kasie Surveilans dan Imunisas: HP :
Penaggung jawab Haji : HP :

DATA AWAL JAMAAH HAJI D

DATA JAMAAH
NO PUSKESMAS H K M JUMLAH NO
L P L P L P L P
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 TOTA
1

AKTIFITAS KESEHATAN HAJI YANG DILAKUKAN

JADWAL
NO AKTIFITAS
TARGET REALISASI
1
2
3
4
5
6
FORMAT AKTIFITAS PEMANTAUAN KESEHATAN HAJI PUSKESMAS
TAHUN 2017

EMAIL : BULAN
EMAIL :
EMAIL :

DATA KEBERANGKATAN JAMAAH HAJI DATA KE

DATA JAMAAH
PUSKESMAS H K M JUMLAH NO
L P L P L P L P
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 TOTAL

FOTO AKTIFITAS
SMAS

BULAN :

DATA KEPULANGAN JAMAAH HAJI

DATA JAMAAH
PUSKESMAS H K M JUMLAH
L P L P L P L P
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0

AKTIFITAS