LAPORAN KEUANGAN

UPT PUSKESMAS XYZ KABUPATEN XXX

TAHUN BUKU 2016 SERTA REALISASI TAHUN 2017

1. NERACA

PEMERINTAH KABUPATEN XXX

UPT PUSKESMAS XYZ
NERACA
PER 31 DESEMBER 2016 DAN PER 31 DESEMBER 2017

URAIAN Tahun 2016 Tahun 2017

Aset
Aset Lancar
Kas
Piutang Pendapatan
Piutang Lainnya
Penyisihan Piutang
Beban Dibayar Dimuka
Persediaan
Jumlah Aset Lancar
Investasi Jangka Panjang
Investasi Non Permanen
Investasi Permanen
Jumlah Investasi Jangka Panjang
Aset Tetap
Tanah
Peralatan dan Mesin
Gedung dan Bangunan
Jalan, Irigasi dan Jaringan
Aset Tetap Lainnya
Konstruksi Dalam Pengerjaan
Akumulasi Penyusutan
Jumlah Aset Tetap
Dana Cadangan
Dana Cadangan
Jumlah Dana Cadangan
Aset Lainnya
Tagihan Jangka Panjang
Kemitraan dengan Pihak Ketiga
Aset Lain-lain
Jumlah Aset Lainnya
Jumlah Aset
Kewajiban
Kewajiban Jangka Pendek
Utang Perhitungan Pihak Ketiga (PFK)
Pendapatan Diterima Dimuka
Utang Beban
Kewajiban untuk Dikonsolidasikan
Jumlah Kewajiban Jangka Pendek
Kewajiban Jangka Panjang
Utang Dalam Negeri
 Utang Jangka Panjang Lainnya
Jumlah Kewajiban Jangka Panjang
Jumlah Kewajiban
Ekuitas
Ekuitas
Jumlah Ekuitas
Jumlah Kewajiban dan Ekuitas

XXX, .......................... 2018

Kepala UPT Puskesmas XYZ

dr. ..........................
NIP. ..........................

2
 2. LAPORAN REALISASI REALISASI ANGGARAN
PEMERINTAH KABUPATEN XXX
UPT PUSKESMAS XYZ
LAPORAN REALISASI REALISASI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA
UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN TAHUN 2016 DAN REALISASI TAHUN 2017

Tahun 2016 Realisasi Tahun 2017

No. URAIAN Realisasi Realisasi

Anggaran Anggaran
Realisasi (%) Realisasi (%)
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 PENDAPATAN – LRA
2 PENDAPATAN ASLI DAERAH (PAD) –
LRA
3 Pendapatan Pajak Daerah – LRA
4 Pendapatan Retribusi Daerah - LRA
5 Pendapatan Hasil Pengelolaan
Kekayaan Daerah yang Dipisahkan –
LRA
6 Lain - lain PAD Yang Sah – LRA
7 Total Pendapatan Asli Daerah
8 PENDAPATAN TRANSFER – LRA
9 Pendapatan Transfer Pemerintah
Pusat – LRA
10 Bagi Hasil Pajak – LRA
11 Bagi Hasil Bukan Pajak/Sumber
Daya Alam – LRA
12 Dana Alokasi Umum (DAU) - LRA
13 Dana Alokasi Khusu (DAK) - LRA
14 Pendapatan Transfer Pemerintah
Pusat - Lainnya – LRA
15 Pendapatan Bagi Hasil Lainnya - LRA
16 Pendapatan Bagi Hasil Pajak –
LRA
17 Pendapatan Bagi Hasil Lainnya –
LRA
18 Bantuan Keuangan – LRA
19 Bantuan Keuangan dari
Pemerintah Daerah Lainnya yang
bersifat umum – LRA
20 Bantuan Keuangan dari
Pemerintah Daerah Lainnya yang
bersifat khusus – LRA
21 Total Pendapatan Transfer
22 LAIN - LAIN PENDAPATAN DAERAH
YANG SAH – LRA
23 Pendapatan Hibah – LRA
24 Pendapatan Lainnya – LRA
25 Total Pendapatan Lain-lain
Pendapatan Daerah Yang Sah
26 TOTAL PENDAPATAN – LRA
27
28 BELANJA
29 BELANJA OPERASI
30 Belanja Pegawai
31 Belanja Barang dan Jasa
32 Belanja Bunga
33 Belanja Subsidi
34 Belanja Hibah
35 Belanja Bantuan Sosial
36 Total Belanja Operasi
37 BELANJA MODAL
38 Belanja Modal Tanah
39 Belanja Modal Peralatan dan Mesin
40 Belanja Modal Gedung dan Bangunan
41 Belanja Jalan, Irigasi dan Jaringan
42 Belanja Aset Tetap Lainnya
43 Total Belanja Modal
44 BELANJA TAK TERDUGA
45 Belanja Tak Terduga
 Tahun 2016 Realisasi Tahun 2017

No. URAIAN Realisasi Realisasi

Anggaran Anggaran
Realisasi (%) Realisasi (%)
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
46 Total Belanja Tak Terduga
47 TOTAL BELANJA
46
49 TRANSFER
50 TRANSFER BAGI HASIL PENDAPATAN
51 Transfer Bagi Hasil Pajak
52 Transfer Bagi Hasil Pendapatan
Lainnya
53 Total Transfer Bagi Hasil
Pendapatan
54 TRANSFER BANTUAN KEUANGAN
55 Transfer Bantuan Keuangan ke
Pemerintah Daerah Lainnya
56 Transfer Bantuan Keuangan ke Desa
57 Transfer Bantuan Keuangan Lainnya
58 Total Transfer Bantuan Keuangan
59 TOTAL TRANSFER
60 TOTAL BELANJA DAN TRANSFER
61 SURPLUS/DEFISIT
62
63 PEMBIAYAAN
64 PENERIMAAN PEMBIAYAAN
65 Penggunaan SiLPA
66 Pencairan Dana Cadangan
67 Hasil Penjualan Kekayaan Daerah
yang Dipisahkan
68 Pinjaman Dalam Negeri
69 Penerimaan Kembali Piutang
70 Penerimaan Kembali Investasi Dana
Bergulir
71 Total Penerimaan Pembiayaan
72
73 PENGELUARAN PEMBIAYAAN
74 Pembentukan Dana Cadangan
75 Penyertaan Modal/Investasi
Pemerintah Daerah
76 Pembayaran Pokok Pinjaman Dalam
Negeri
77 Pemberian Pinjaman Daerah
78 Total Pengeluaran Pembiayaan
79 PEMBIAYAAN NETTO
80
81 SISA LEBIH PEMBIAYAAN ANGGARAN

XXX, .......................... 2018

Kepala UPT Puskesmas XYZ

dr. …………….
NIP. ..........................

2
3. LAPORAN OPERASIONAL
PEMERINTAH KABUPATEN XXX
UPT PUSKESMAS XYZ
LAPORAN OPERASIONAL
UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN TAHUN 2016 DAN REALISASI TAHUN 2017

No. URAIAN 2016 Realisasi 2017

(Rp) (Rp)
1 PENDAPATAN – LO
2 PENDAPATAN ASLI DAERAH (PAD) – LO
3 Pendapatan Pajak Daerah – LO
4 Pendapatan Retribusi Daerah – LO
5 Pendapatan Hasil Pengelolaan
Kekayaan Daerah yang Dipisahkan –
LO
6 Lain - lain PAD Yang Sah – LO
7 Total Pendapatan Asli Daerah
8 PENDAPATAN TRANSFER – LO
9 Pendapatan Transfer Pemerintah Pusat
– LO
10 Bagi Hasil Pajak – LO
11 Bagi Hasil Bukan Pajak/Sumber
Daya Alam – LO
12 Dana Alokasi Umum (DAU) – LO
13 Dana Alokasi Khusu (DAK) – LO
14 Pendapatan Transfer Pemerintah Pusat
- Lainnya – LO
15 Pendapatan Transfet Pemerintah
Daerah Lainnya – LO
16 Pendapatan Bagi Hasil Pajak – LO
17 Pendapatan Bagi Hasil Lainnya –
LO
18 Bantuan Keuangan – LO
19 Bantuan Keuangan dari
Pemerintah Daerah Lainnya yang
bersifat umum – LO
20 Bantuan Keuangan dari
Pemerintah Daerah Lainnya yang
bersifat khusus – LO
21 Total Pendapatan Transfer
22 LAIN - LAIN PENDAPATAN DAERAH
YANG SAH – LO
23 Pendapatan Hibah – LO
24 Pendapatan Lainnya – LO
25 Total Pendapatan Lain-lain
Pendapatan Daerah Yang Sah
26 TOTAL PENDAPATAN – LO

27 BEBAN
28 BEBAN OPERASI
29 Beban Pegawai
30 Beban Barang dan Jasa
31 Beban Bunga
32 Beban Subsidi
33 Beban Hibah
34 Beban Bantuan Sosial
35 Beban Penyusutan dan Amortisasi
36 Beban Penyisihan Piutang
37 Beban Lain-lain
38 Total Beban Operasi
39 BEBAN TRANSFER
40 TRANSFER BAGI HASIL PENDAPATAN
41 Transfer Bagi Hasil Pajak
42 Transfer Bagi Hasil Pendapatan
Lainnya
43 Total Transfer Bagi Hasil Pendapatan
44 TRANSFER BANTUAN KEUANGAN

3
No. URAIAN 2016 Realisasi 2017

(Rp) (Rp)
45 Transfer Bantuan Keuangan ke
Pemerintah Daerah Lainnya
46 Transfer Bantuan Keuangan ke Desa
47 Transfer Bantuan Keuangan Lainnya
48 Total Transfer Bantuan Keuangan
49 TOTAL TRANSFER
50 TOTAL BEBAN OPERASI DAN
TRANSFER
51 SURPLUS/DEFISIT KEGIATAN
OPERASIOAL

52 KEGIATAN NON OPERASIONAL

53 PENDAPATAN NON OPERASIONAL-LO
54 Surplus Penjualan Aset Non Lancar-LO
55 Surplus Penyelesaian Kewajiban
Jangka Panjang-LO
56 Surplus dari Kegiatan Non Operasional
Lainnya-LO
57 Total Pedapatan Non Operasional
58 BEBAN NON OPERASIONAL
59 Defisit Penjualan Aset Non Lancar-LO
40 Defisit Penyelesaian Kewajiban Jangka
Panjang-LO
41 Defisit dari Kegiatan Non Operasional
lainnya-LO
42 Total Beban Non Operasional
43 SURPLUS/DEFISIT KEGIATAN NON
OPERASIONAL

44 POS LUAR BIASA

45 POS LUAR BIASA-LO
46 Pos Luar Biasa –LO
47 Total Pos Luar Biasa
48 BEBAN LUAR BIASA
49 Beban Luar Biasa
50 Total Beban Luar Biasa

51 SURPLUS/DEFISIT POS LUAR BIASA

52 SURPLUS/DIFISIT – LO

XXX, .......................... 2018

Kepala UPT Puskesmas XYZ

dr. ..........................
NIP. ..........................

4
4. LAPORAN PERUBAHAN EKUITAS

PEMERINTAH KABUPATEN XXX

UPT PUSKESMAS XYZ
LAPORAN PERUBAHAN EKUITAS
UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN TAHUN 2016 DAN REALISASI TAHUN 2017

Realisasi Tahun
URAIAN Tahun 2016
2017
Ekuitas Awal
Surplus/Defisit – LO
Dampak Kumulatif Perubahan Kebijakan/Kesalahan
Mendasar:
Koreksi Nilai Persediaan
Selisih Revaluasi Aset Tetap
Lain-lain
Ekuitas Akhir

XXX, .......................... 2018

Kepala UPT Puskesmas XYZ

dr. ..........................
NIP. ..........................

5
5. CATATAN ATAS LAPORAN KEUANGAN

1) Pendahuluan
Dalam rangka penyelenggaraan Pemerintahan yang baik dan bersih
diperlukan adanya akuntabilitas dan transparansi pengelolaan keuangan
negara. Salah satu upaya nyata untuk mewujudkan transparansi dan
akuntabilitas pengelolaan keuangan negara adalah penyampaian laporan
pertanggungjawaban keuangan yang akurat dan tepat waktu. Laporan
keuangan ini disusun berdasarkan Standar Akuntansi Pemerintahan.

(1) Maksud dan Tujuan Penyusunan Laporan Keuangan

Tujuan penyusunan laporan keuangan UPT Puskesmas XYZ Kabupaten
XXX adalah untuk menyajikan informasi yang berguna untuk pengambilan
keputusan dan untuk menunjukkan akuntabilitas UPT Puskesmas XYZ
Kabupaten XXX atas sumber daya yang dipercayakan kepadanya, dengan:
a. Menyediakan informasi mengenai posisi dan perubahan sumber daya
ekonomi, kewajiban, dan ekuitas dana Puskesmas;
b. Menyediakan informasi mengenai sumber, alokasi, dan penggunaan
sumber daya ekonomi;
c. Menyediakan informasi mengenai ketaatan Realisasi Realisasi terhadap
anggaran yang telah ditetapkan
a. Menyediakan informasi yang berguna untuk mengevaluasi kemampuan
entitas pelaporan dalam mendanai aktivitasnya.

Disamping itu laporan keuangan ini disusun sebagai salah satu persyaratan
administratif bagi UPT Puskesmas XYZ yang akan menerapkan PPK-
BLUD.

(2) Landasan Hukum Penyusunan Laporan Keuangan

Laporan keuangan UPT Puskesmas XYZ Kabupaten XXX diselenggarakan
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang mengatur keuangan
pemerintah, antara lain:
a. Undang-Undang No. 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
b. Undang-Undang No. 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;

6
 c. Undang-Undang No. 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan
dan Tanggungjawab Keuangan Negara;
d. Undang-Undang No. 32 tentang Pemerintahan Daerah;
e. Undang-Undang No. 33 Tahun 2005 tentang Perimbangan Keuangan
antara Pemerintah Pusat dan Daerah;
f. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah;
g. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar
Akuntansi Pemerintahan;
h. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah;
i. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah yang terakhir dirubah dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
j. Peraturan Daerah Kabupaten XXX Nomor ........ Tahun 20…… tentang
Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah;
k. Peraturan Daerah Kabupaten XXX Nomor .... Tahun 20.. tentang
Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2016
l. Peraturan Bupati Nomor ....... tahun 20…… tentang Kebijakan
Akuntansi Pemerintah Kabupaen XXX

(3) Sistematika Penyajian Catatan Atas Laporan Keuangan

Catatan Atas Laporan Keuangan UPT Puskesmas XYZ Tahun 2017
disusun dengan sistematika sebagai berikut :

a. Pendahuluan
Memuat informasi tentang maksud dan tujuan penyusunan laporan
keuangan, landasan hukum penyusunan laporan keuangan dan
sistematika penulisan catatan atas laporan keuangan.

b. Ekonomi Makro, Kebijakan Keuangan dan Pencapaian Target

Kinerja

7
 Memuat informasi tentang ekonomi makro, kebijakan keuangan dan
pencapaian target kinerja.

c. Kebijakan Akuntansi
Memuat informasi tentang entitas pelaporan keuangan daerah, basis
akuntansi yang mendasari penyusunan laporan keuangan, basis
pengukuran yang mendasari penyusunan laporan keuangan, penerapan
kebijakan akuntansi berkaitan dengan ketentuan yang ada dalam
Standar Akuntansi Pemerintahan.

d. Penerapan Kebijakan Akuntansi Berkaitan Dengan Ketentuan yang

Ada Dalam Standar Akuntansi Pemerintahan

Memuat informasi tentang kebijakan akuntansi yang diterapkan apakah

sesuai dengan ketentuan yang ada.

e. Penjelasan Pos-Pos Laporan Keuangan

Memuat informasi tentang: rincian dan penjelasan masing-masing pos-
pos pelaporan keuangan, pengungkapan atas pos-pos aset dan
kewajiban yang timbul sehubungan dengan penerapan basis akrual atas
pendapatan dan belanja dan rekonsiliasinya dengan penerapan basis
kas, untuk entitas pelaporan yang menggunakan basis akrual.

2) Ekonomi Makro, Kebijakan Keuangan, dan Pencapaian Target Kinerja

a. Ekonomi Makro
Pembangunan Daerah sebagai bagian integral dari pembangunan nasional
dilaksanakan berdasarkan prinsip otonomi daerah yang memberikan
kesempatan bagi peningkatan demokrasi dan kinerja daerah untuk
meningkatkan kesejahteraan masyarakat menuju masyarakat madani,
sedangkan penyelenggaraan pemerintah daerah dimaksudkan untuk
meningkatkan daya guna dan hasil guna dalam menyelenggarakan
pemerintahan dan memberikan pelayanan kepada masyarakat berdasarkan
prinsip-prinsip keterbukaan, partisipasi masyarakat dan
pertanggungjawaban kepada masyarakat.

8
Kerangka ekonomi daerah Kabupaten XXX sebagaimana Rencana Kerja
Pembangunan Daerah (RKPD) tahun 2017 menggambarkan tentang
kondisi ekonomi daerah 3 tahun sebelumnya dan kondisi tahun 2017.

Kondisi ekonomi makro di lingkungan Dinas Kesehatan tahun 2017

dipengaruhi oleh faktor-faktor, antara lain:
Faktor internal sebagai kekuatan:
a. Peningkatan pendapatan per kapita;
b. Infrastruktur yang memadai;
c. Kondusivitas daerah;
d. Meningkatnya peran dan partisipasi masyarakat dalam pelaksanaan
pembangunan.
Faktor internal sebagai kelemahan:
a. Regulasi dan birokratisasi;
b. Penguasaan teknologi dan informasi;
c. Keterbatasan modal dan rendahnya jiwa kewiraswastaan.
Sedangkan faktor eksternal sebagai peluang adalah:
a. Ketersediaan kredit lunak perbankan;
b. Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat;
c. Krisis pangan dunia;
d. Berkembangnya kegiatan pertanian, industri dan agro industri;
e. Diversifikasi produksi pertanian.
Faktor eksternal sebagai ancaman adalah:
a. Kondisi makro perekonomian negara dengan kebijakan kenaikan BBM;
b. Era globalisasi dan perdagangan bebas;
c. Krisis energi;
d. Munculnya sentra industri di daerah lain;
e. Perubahan iklim global.
Sehubungan dengan hal tersebut diperlukan penetapan prioritas
pembangunan daerah, rencana kerja dan pendanaan, serta penataan
hubungan tata kerja dalam pelaksanaannya.
Kebijakan ekonomi daerah diarahkan untuk mencapai pertumbuhan
ekonomi yang berkelanjutan dan berkualitas melalui pengembangan
potensi lokal, mengurangi disparasi kesejahteraan antar wilayah, serta

9
 peningkatan infrastruktur wilayah yang merupakan upaya akselerasi
perwujudan pembangunan dan pencapaian kesejahteraan masyarakat.

b. Kebijakan keuangan
Kebijakan keuangan dalam penyusunan Laporan Realisasi Realisasi
Anggaran dan Neraca, Laporan Operasional, dan Laporan Perubahan
Ekuitas UPT Puskesmas XXX Kabupaten XXX Tahun 2017 adalah sebagai
berikut:

a) Arah Kebijakan Pendapatan

Secara umum upaya peningkatan penerimaan pendapatan daerah

dalam tahun 2017 difokuskan pada:
a. Peningkatan target penerimaan daerah secara terencana sesuai
kondisi perekonomian dengan memperhatikan kendala dan potensi;
b. Mengembangkan kebijakan pendapatan daerah yang dapat diterima
masyarkat bersifat partisipatif, bertanggungjawab dan berkelanjutan;
c. Perluasan sumber-sumber penerimaan daerah dengan
pertimbangan tidak menambah beban masyarakat yang dapat
menimbulkan distorsi ekonomi baik jangka pendek maupun jangka
panjang.

b) Arah Kebijakan Belanja

Aktivitas belanja daerah Dinas Kesehatan Kabupaten XXX bertumpu

pada strategi untuk dapat memberikan dukungan bagi peningkatan nilai
tambah, khususnya pada sektor-sektor ekonomi produktif. Dalam tahun
2017 kegiatan belanja daerah dikonsentrasikan pada:
a. Peningkatan kualitas dan kuantitas kebutuhan dasar masyarakat untuk
pendidikan, kesehatan, infrastruktur;
b. Mampu menanggulangi bencana alam, masalah sosial, menjaga
kelayakan fasilitas umum dan sosial;
c. Membiayai kegiatan yang bersifat strategis dan berdampak luas pada
pertumbuhan ekonomi daerah.

10
 c. Pencapaian Target Kinerja Keuangan
a) Pendapatan

UPT Puskesmas XYZ sebagai unit kerja dari Dinas Kesehatan

Kabupaten XYZ telah ditetapkan target pendapatan tahun 2017 sebesar
Rp1,201,217,420.00 dengan realisasi Realisasi Realisasi sebesar
Rp1,201,217,420.00

Realisasi Realisasi pendapatan mencapai 100% dari anggarannya

Rp1,201,217,420.00

b) Belanja
Realisasi Realisasi belanja UPT Puskesmas XYZ tahun anggaran 2017
sebesar Rp3,095,577,352.00 atau 100% dari anggarannya sebesar Rp
3,095,577,352.00

Dana untuk kegiatan operasional dan belanja modal UPT Puskesmas

XYZ bersumber dari APBD Kabupaten XXX dan Pendapatan Fungsional
Puskesmas.

3) Kebijakan Akuntansi
a. Entitas Akuntansi / Entitas Pelaporan Keuangan Daerah

Dalam pemerintah daerah terdiri 2 jenis entitas yang menyusun laporan

keuangan yaitu entitas akuntansi dan entitas pelaporan. Adapun penjelasan
kedua entitas tersebut adalah sebagai berikut:

1. Entitas akuntansi merupakan unit pada pemerintahan yang mengelola

anggaran, kekayaan dan kewajiban yang menyelenggarakan akuntansi
dan menyajikan laporan keuangan atas dasar akuntansi yang
diselenggarakannya. Entitas Akuntansi yang ada pada Pemerintah
Daerah adalah PD pemerintah daerah dan PPKD selaku entitas yang
mengelola keuangan pada level Pemerintah Daerah. Keduanya
mempunyai kewajiban untuk menyusun laporan keuangan yang terdiri
dari laporan realisasi anggaran, neraca, laporan operasional, laporan
perubahan ekuitas dan catatan atas laporan keuangan. Laporan
keuangan ini selanjutnya digabungkan menjadi laporan keuangan
Pemerintg Daerah.

11
 2. Entitas pelaporan adalah satuan organisasi di lingkungan pemerintah
daerah atau organisasi lainnya yang terdiri dari satu atau lebih entitas
akuntansi yang menurut ketentuan peraturan perundang-undangan
wajib menyajikan laporan keuangan. Dalam hal ini entitas laporan
adalah Pemerintah Daerah. Adapun laporan keuangan yang harus
disajikan oleh Pemerintah Daerah adalah LRA, LPSAL, Neraca, LO,
LPE, LAK, dan CALK. Dalam penetapan entitas pelaporan, perlu
dipertimbangkan syarat pengelolaan, pengendalian, dan penguasaan
suatu entitas pelaporan terhadap aset, yurisdiksi, tugas dan misi
tertentu, dengan bentuk pertanggungjawaban dan wewenang yang
terpisah dari entitas pelaporan lainnya.

UPT Puskesmas XYZ Kabupaten XXX sebagai unit kerja pemerintah

daerah dibawah Dinas Kesehatan Kabupaten XXX merupakan entitas
akuntansi keuangan daerah pada Dinas Kesehatan Kabupaten XXX.

Pada saat Puskesmas telah ditetapkan sebagai Badan Layanan Umum

Daerah, Puskesmas beralih sebagai entitas akuntansi dan entitas
pelaporan. Sebagai entitas pelaporan, Kepala UPT Puskesmas XYZ
Kabupaten XXX wajib menyusun laporan keuangan sendiri yang
disampaikan kepada PPKD melalui Dinas Kesehatan untuk digabung
menjadi laporan keuangan Pemerintah Daerah Kabupaten XXX.

b. Basis Akuntansi Yang Mendasari Penyusunan Laporan Keuangan

Basis akuntansi yang digunakan dalam laporan keuangan UPT

Puskesmas XYZ Kabupaten XXX adalah basis akrual. Dalam basis
akrual ini, pendapatan diakui pada saat hak untuk memperoleh
pendapatan telah terpenuhi walaupun kas belum diterima di Rekening
Kas Umum Daerah dan beban diakui pada saat kewajiban yang
mengakibatkan penurunan nilai kekayaan bersih telah terpenuhi
walaupun kas nelum dikeluarkan dari Rekening Kas Umum Daerah.
Namun demikian, basis kas masih digunakan dalam rangka
penyusunan LRA sepanjang dokumen anggaran disusun berdasarkan
basis kas.

c. Basis Pengukuran yang Mendasari Penyusunan Laporan Keuangan

12
 1.Basis Pengukuran Pos-pos Neraca

a.Pengukuran Aset

1.Pengukuran aset lancar adalah sebagai berikut:

 Kas dicatat sebesar nilai nominal;

 Investasi jangka pendek dicatat sebesar nilai perolehan;

 Piutang dicatat sebesar nilai nominal;

2. Persediaan dicatat sebesar biaya perolehan apabila diperoleh dengan

pembelian; Biaya standar apabila diperoleh dengan memproduksi
sendiri; Nilai wajar apabila diperoleh dengan cara lainnya seperti donasi/
rampasan.

3. Investasi jangka panjang dicatat sebesar biaya perolehan termasuk

biaya tambahan lainnya yang terjadi untuk memperoleh kepemilikan
yang sah atas investasi tersebut;

4.Aset tetap dicatat sebesar biaya perolehan. Apabila penilaian aset tetap
dengan menggunakan biaya perolehan tidak memungkinkan maka nilai
aset tetap didasarkan pada nilai wajar pada saat perolehan.

5.Aset moneter dalam mata uang asing dijabarkan dan dinyatakan dalam
mata uang rupiah. Penjabaran mata uang asing menggunakan kurs tengah
bank sentral pada tanggal neraca.

b.Pengukuran Kewajiban

Kewajiban dicatat sebesar nilai nominal. Kewajiban dalam mata uang

asing dijabarkan dan dinyatakan dalam mata uang rupiah. Penjabaran mata
uang asing menggunakan kurs tengah bank sentral pada tanggal neraca.

2. Basis Pengukuran Pos-pos Laporan Realisasi Realisasi Anggaran dan

Laporan Operasional

13
 a. Pengukuran Pendapatan-LRA dan Pendapatan-LO

1. Pengukuran pendapatan-LRA dan Pendapatan-LOmenggunakan mata

uang rupiah berdasarkan nilai wajar imbalan yang diterima atau yang dapat
diterima, yaitu jumlah kas atau setara kas yang diterima atau yang dapat
diterima.

2. Transaksi dalam mata uang asing harus dibukukan dalam mata uang
rupiah dengan menjabarkan jumlah mata uang asing tersebut menurut kurs
tengah bank sentral pada tanggal transaksi.

3. Transaksi pendapatan dalam bentuk barang dan jasa harus dilaporkan

dalam Laporan Realisasi Realisasi Anggaran dan Laporan Operasional dengan
cara menaksir nilai barang dan jasa tersebut pada tanggal transaksi.

b. Pengukuran Belanja dan Beban

1. Pengukuran belanja dan belanja menggunakan mata uang rupiah

berdasarkan berdasarkan nilai sekarang kas yang dikeluarkan.

2. Transaksi dalam mata uang asing harus dibukukan dalam mata uang
rupiah dengan menjabarkan jumlah mata uang asing tersebut menurut kurs
tengah bank sentral pada tanggal transaksi.

3. Transaksi belanja dan beban dalam bentuk barang dan jasa harus
dilaporkan dalam Laporan Realisasi Realisasi Anggaran dan Laporan
Operasional dengan cara menaksir nilai barang dan jasa tersebut pada tanggal
transaksi.

4) Penerapan Kebijakan Akuntansi Berkaitan Dengan Ketentuan yang Ada

Dalam Standar Akuntansi Pemerintahan

Kebijakan akuntansi telah diterapkan sesuai dengan ketentuan yang ada

dalam Standar Akuntansi Pemerintahan dalam penyusunan dan penyajian
laporan keuangan UPT Puskesmas XYZ Kabupaten XXX.

5) Penjelasan Pos – Pos Laporan Keuangan

14
5.1 Penjelasan Pos – Pos Neraca

31-12-2016 31-12-2017
5.1.1 Aset
5.1.1.1 Kas Rp 267,604,318.00 Rp 0,00
Jumlah kas Puskesmas per 31 Desember 2017 di Bendaharawan
Penerimaan Pembantu, Bendaharawan Pengeluaran Pembantu, dan
Bendahara Dana Kapitasi JKN pada FKTP merupakan sisa dana
kapitasi tahun 2016 dan 2017.
5.1.1.2 Piutang Rp 37,860,000.00 Rp 32,791,200.00
Pendapatan
Jumlah piutang per 31 Desember 2017 sebesar Rp 32,791,200.00
merupakan saldo piutang kepada BPJS atas klaim asuransi pasien
rawat Inap, rawat jalan, persalinan dan lain-lain yang belum diterima
pembayarannya per 31 Desember 2016. Atas piutang TAHUN 2016
telah diterima pembayarannya pada bulan Mei 2017.
5.1.1.3 Penyisihan Rp ..........0.....,... Rp .....0..........,...
Piutang
Penyisihan piutang merupakan alat untuk menyesuaikan nilai Piutang
karena nilai Piutang di Neraca harus terjaga nilainya sama dengan
nilai bersih yang dapat diRealisasi Realisasikan (net realizable value).
Jumlah saldo penyisihan piutang tersebut merupakan penyisihan
piutang retribusi dan piutang lain-lain sampai dengan 31 Desember
2017 adalah sebesar Rp….......
5.1.1.4 Persediaan Rp 154,348,624.00 Rp 209,863,698.80
Jumlah persediaan per 31 Desember 2017 sebesar Rp
209,863,698.80 merupakan saldo persediaan UPT Puskesmas XYZ,
dengan rincian sebagai berikut:

– Alat Tulis Kantor Rp ...............,...

– Kebersihan Rp ...............,...
– Karcis Rp ...............,...
– Obat Rp 209,863,698.80
– Bahan Kimia Rp ...............,..

15
 – Makanan Pokok Rp ...............,..
– Lainnya Rp ...............,..
Jumlah Rp 209,863,698.80

5.1.1.5 Aset Tetap Rp 3,837,112,171.94 Rp 3,651,738,101.60

Jumlah aset tetap per 31 Desember 2017 sebesar

Rp3,651,738,101.60 merupakan saldo aset tetap UPT Puskesmas
XYZ, dengan rincian sebagai berikut:

– Tanah Rp 0,00
– Peralatan dan Mesin Rp 3,113,620,411.00
– Gedung dan Bangunan Rp 2,363,707,000.00
– Jalan, Jaringan dan Instalasi Rp 0,00
– Aset Tetap Lainnya Rp 0,00
– Konstruksi Dalam Pengerjaan Rp 0,00
– Akumulasi Penyusutan Rp (1,825,589,309.40)
Jumlah Rp 3,651,738,101.60

5.1.1.5.1 Tanah

Tanah tahun 2017 senilai Rp ...............,... merupakan tanah untuk

bangunan Puskesmas induk, Puskesmas Pembantu dan tanah untuk
bangunan rumah dinas Kepala UPT Puskesmas (disesuaikan)
dengan rincian:
 Tanah Puskesmas Induk .......................... Rp 0,00
 Tanah Puskesmas Pembantu .................. Rp 0,00
 Tanah Puskesmas Pembantu .................. Rp 0,00
 Tanah rumah dinas .................................. Rp 0,00
 Tanah ....................................................... Rp 0,00
Jumlah Rp 0,00

5.1.1.5.2 Peralatan dan Mesin

Peralatan dan Mesin tahun 2017 senilai Rp 3,113,620,411.00 terdiri

dari :
 Alat-alat Besar Rp 0,00
 Alat Angkutan Rp 1,457,217,202.00

16
  Alat Bengkel dan alat ukur Rp 0,00
 Alat Pertanian dan Peternakan Rp 0,00
 Alat Kantor dan Rumah Tangga Rp 506,065,200.00
 Alat Studio Rp 19,200,000.00
 Alat Komunikasi Rp 0,00
 Alat-alat Kedokteran Rp 1,001,598,927.00
 Alat Laboratorium Rp 129,539,082.00
 Alat Keamanan Rp 0,00
Jumlah Rp 3,113,620,411.00

5.1.1.5.3 Gedung dan Bangunan

Gedung dan Bangunan tahun 2017 senilai Rp2,363,707,000.00

terdiri dari gedung Puskesmas dan rumah dinas (sesuaikan).

5.1.1.5.4 Jalan, Jaringan dan Instalasi

Jalan, Jaringan dan Instalasi tahun 2017 senilai Rp ........0.......,...

dengan rincian:

 Jalan dan Jembatan Rp 0,00

 Bangunan Air (Irigasi) Rp 0,00
 Instalasi Rp 0,00
 Jaringan Pengolahan Sampah Rp 0,00
Jumlah Rp 0,00

5.1.1.5.5 Aset Tetap Lainnya

Aset Tetap Lainnya tahun 2017 sebesar Rp ...............,... terdiri dari :

 Buku dan Perpustakaan Rp 0,00
 Barang Bercorak Kesenian/Kebudayaan Rp 0,00
 Hewan/Ternak dan Tumbuhan Rp 0,00

17
 Jumlah Rp 0,00

5.1.1.5.6 Akumulasi Penyusutan

Akumulasi Penyusutan Tahun 2017 sebesasr Rp1.825.558.309,40

dengan rincian sebagai berikut:

Akumulasi Penyusutan Peralatan dan Mesin Rp 1.389.854.038,80

Akumulasi Penyusutan Alat Angkutan Rp 549.830.079,44

–

Akumulasi Penyustan Alat Kantor dan Rp 253.732.152,01

– Rumah Tangga
Akumulasi Penyusutan Alat Studio dan alat Rp 2.037.944,00
– komunikasi

– Akumulasi Penyusutan Alat-alat Kedokteran Rp 553.031.989,20

– Akumulasi Penyusutan Alat Laboratorium Rp 31.221.874,14

Akumulasi Penyusutan Gedung dan Rp 435.735.270,60

Bangunan
– Akumlasi Gedung Bangunan Tempat Kerja Rp 435.735.270,60

Jumlah Rp 1.825.558.309,40

5.1.1.5.7 Konstruksi Dalam Pengerjaan

Konstruksi dalam Pengerjaan tahun 2017 sebesar Rp ...............,... terdiri

dari:

 ........................................... Rp 0,00
 ........................................... Rp 0,00
 .......................................... Rp 0,00
Jumlah Rp 0,00

5.1.2 Kewajiban

Kewajiban adalah utang yang timbul dari peristiwa masa lalu yang
penyelesaiannya mengakibatkan aliran keluar sumber daya ekonomi

18
 pemerintah daerah.
Per 31 Desember 2017 UPT Puskesmas XYZ tidak mempunyai
kewajiban kepada pihak ketiga.

5.1.3 Ekuitas

Ekuitas adalah kekayaan bersih yang merupakan selisih antara aset dan
kewajiban. Jumlah ekuitas UPT Puskesmas XYZ Per 31 Desember 2017
adalah sebesar Rp 3.938.962.975,40

5.2 Penjelasan Pos – Pos Laporan Realisasi Realisasi Anggaran

5.2.1 Pendapatan-LRA Rp 1,337,036,655

Pendapatan-LRA tahun 2017 sebesar Rp 1,337,036,655 tersebut
merupakan Realisasi Realisasi pendapatan asli daerah tahun 2017,
terdiri dari:

Retribusi
Realisasi
No Pelayanan Anggaran %
Realisasi
Kesehatan
1 Kapitasi

2 Non kapitasi
3 Retribusi

Jumlah

19
 Realisasi Realisasi pendapatan tahun 2017 mencapai 100% dari
anggaran

5.2.2 Belanja Rp 3,095,577,352.00

Realisasi Realisasi Realisasi belanja tahun 2017 mencapai Rp

3,194,486,587.00 atau 100 % dari anggarannya sebesar Rp
3,194,486,587.00 dengan rincian sebagai berikut :

Anggaran Realisasi
No. Jenis Belanja %
(Rp) (Rp)
1. Belanja Operasi
- Belanja Pegawai 844,622,050.00 844,622,050.00 100
- Belanja Barang dan 1,957,370,007.00 1,957,370,007.00 100
Jasa
Sub Jumlah 2,801,992,057.00 2,801,992,057.00 100
2. Belanja Modal 293,585,295.00 293,585,295.00 100
Jumlah 3,095,577,352.00 3,095,577,352.00 100

5.2.2.1 Belanja Operasi

5.2.2.1.1 Belanja Pegawai Rp 844,622,050.00

Anggaran belanja pegawai PNS 2017 untuk Puskesmas tidak
dianggarkan secara terpisah dengan pegawai di Dinas Kesehatan.
Realisasi Realisasi belanja pegawai UPT Puskesmas XYZ tahun
2017 sebesar Rp844,622,050.00 terdiri dari:
Realisasi
No. Jenis Belanja Realisasi
(Rp)
- Belanja Gaji PNS 820,847,050.00
- Jasa Medis dan Anestesi 0,00
- Honor Non PNS 23,775,000.00
Jumlah 869,112,850.00

5.2.2.1.2 Belanja Barang Rp 1,957,370,007.00

dan Jasa

20
 Realisasi Realisasi belanja barang dan jasa tahun 2017 sebesar
Rp1,957,370,007.00 atau 100% dari anggarannya sebesar Rp
1,957,370,007.00 dengan rincian :

Realisasi
Anggaran
No. Jenis Belanja Realisasi %
(Rp)
(Rp)
Belanja Bahan Habis Pakai 133,497,788.00 133,497,788.00 100
-
Kantor
- Belanja Bahan/Material 141,364,116.00 141,364,116.00 100
- Belanja Jasa Kantor 14,200,000.00 14,200,000.00 100
Belanja Perawatan Kendaraan 1,711,600.00 1,711,600.00 100
-
Bermotor
Belanja Cetak dan 25,970,000.00 25,970,000.00 100
-
Penggandaan
- Belanja Makanan dan Minuman 98,706,000.00 98,706,000.00 100
- Belanja Pakaian Dinas - - 100
- Belanja Perjalanan Dinas 24,000,000.00 24,000,000.00 100
- Belanja Pemeliharaan 30,094,583.00 30,094,583.00 100
Belanja perlengkapan dan - - 100
-
Peralatan Rumah Tangga
- Obat (dropping) 445,386,064.00 445,386,064.00 100
belanja pihak ketiga 148,350,000.00 148,350,000.00 100
belanja non kapitasi (klaim) 164,700,000.00 164,700,000.00 100
belanja retribusi 63,632,000.00 63,632,000.00 100
honorarium/ jasa 6,640,800.00 6,640,800.00 100
pelayanan/jasa paramedis
Belanja jasa pelayanan 658,117,056.00 658,117,056.00 100
kesehatan
belanja kursus/ pelatihan 1,000,000.00 1,000,000.00 100
belanja pihak ketiga 133,497,788.00 133,497,788.00 100
Jumlah 1,957,370,007.00 1,957,370,007.00 0,00

5.2.2.2 Belanja Modal Rp 293.585.295,00

Realisasi Realisasi belanja modal tahun 2017 sebesar Rp
293.585.295,00 atau 100% dari anggarannya sebesar
Rp293.585.295,00 dengan rincian : (RKA JKN)
Realisasi
Anggaran
No. Jenis Belanja Realisasi %
(Rp)
(Rp)
- Peralatan Kantor 37.190.400,00 37.190.400,00 100
-. Perlengkapan Kantor 0,00 0,00 100
- Peralatan Komputer 137.400.000,00 137.400.000,00 100

21
 - Meubelair 36.000.000,00 36.000.000,00 100
- Peralatan Dapur 0,00 0,00 100
Penghias Perlataan Rumah 27.500.000,00 27.500.000,00 100
-
Tangga
- Alat Studio 16.200,000,00 16.200,000,00 100
- Alat Komunikasi 0,00 0,00 100
- Alat Ukur 0,00 0,00 100
- Alat Kedokteran/Kesehatan 36.294.895,00 36.294.895,00 100
- Alat Laboratorium 3.000.000,00 3.000.000,00 100
Belanja modal Pengadaan 0,00 0,00 100
-
tanaman
JUMLAH 293.585.295,00 293.585.295,00 100

5.3 Penjelasan Pos – Pos Realisasi Laporan Operasional

TA 2017
1.1 Pendapatan – LO Rp 2,822,904,234.00

Pendapatan-LO UPT Puskesmas XYZ adalah Pendapatan untuk periode 1

Januari 2017 sampai dengan tanggal 31 Desember 2017 sebesar

Rp2,822,904,234.00 dengan rincian sebagai berikut:

No U R A I A N
TA 2017
1. Pendapatan Asli Daerah-LO Rp 1,196,148,620.00
3. Pendapatan Transfer –LO Rp 1,626,755,614.00
2. Lain-Lain Pendapatan yang Sah-LO Rp 0.00
JUMLAH Rp 2,822,904,234.00

Adapun Realisasi Realisasi masing-masing akun Pendapatan-LO dapat

diuraikan sebagai berikut.
1.1.1 Pendapatan Asli Daerah-LO
Pendapatan Asli Daerah-LO UPT Puskesmas XYZ adalah Pendapatan
untuk periode 1 Januari 2017 sampai dengan tanggal 31 Desember 2017
sebesar Rp1,196,148,620.00 dengan rincian sebagai berikut:

No U R A I A N TA 2017
1. Pendapatan Pajak Daerah Rp 0,00
2. Pendapatan Retribusi Daerah Rp 274,529,000.00
3. Pendapatan Hasil Pengelolaan Rp 0,00
Kekayaan Daerah yang Dipisahkan
4. Lain-Lain PAD yang Sah Rp 921,619,620.00
JUMLAH Rp 1,196,148,620.00

22
Realisasi Realisasi masing-masing jenis Pendapatan Asli Daerah TA 2017
dapat dijelaskan sebagai berikut.
1. Pendapatan Pajak Daerah-LO
Pendapatan Pajak Daerah UPT Puskesmas XYZ teRealisasi Realisasi
sebesar Rp 0,00.

2. Pendapatan Retribusi Daerah-LO

Retribusi Daerah dipungut dan dikelola oleh SKPD Penghasil yang
tarifnya ditetapkan melalui Perda. Pendapatan Retribusi Daerah terkait
langsung dengan pelayanan kepada masyarakat yang diberikan oleh
Pemerintah Kabupaten XXX. Pemungutan Retribusi Daerah Kabupaten
XXX didasarkan atas Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 28
Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah.
Pendapatan Retribusi Daerah pada tahun 2017 teRealisasi Realisasi
sebesar Rp274,529,000.00 dengan rincian sebagai berikut:
No. Uraian TA 2017

(1) Retribusi Pelayanan Kesehatan Rp 274,529,000.00

(2) Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah Rp 0,00

Jumlah Rp 274,529,000.00

3. Pendapatan Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang Dipisahkan-LO

Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang Dipisahkan merupakan PAD
dari pembagian laba atas Penyertaan Modal Pemerintah Daerah
Kabupaten XXX pada Perusahaan Daerah atau Badan Usaha Milik
Daerah.
4. Lain-lain PAD yang Sah-LO
Lain-lain PAD yang sah merupakan pendapatan diluar pendapatan
pajak, retribusi dan hasil pengelolaan kekayaan daerah yang
dipisahkan. Rincian Lain-Lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah-LO
Untuk Tahun Yang Berakhir Sampai Dengan 31 Desember 2017
sebagai berikut:

No. Uraian TA 2017

23
 (1) Hasil dari Pemanfaatan Kekayaan Daerah Rp
Sewa 0,00
(2) Dana Kapitasi JKN pada FKTP Rp 921,619,620.00
Jumlah Rp 921,619,620.00

1.1.2. Pendapatan Transfer-LO

Pendapatan Transfer-LO UPT Puskesmas XYZ adalah Pendapatan untuk
periode 1 Januari 2017 sampai dengan tanggal 31 Desember 2017 sebesar
Rp1,626,755,614.00
5.3.1.3. Lain-lain Pendapatan Daerah yang Sah-LO
Lain Lain Pendapatan Daerah yang Sah-LO UPT Puskesmas XYZ adalah
Pendapatan untuk periode 1 Januari 2017 sampai dengan tanggal 31
Desember 2017 sebesar Rp 0,00.
TA 2017
1.2 Beban Rp 3.180.866.372,54

Jumlah Beban untuk periode 1 Januari 2017 sampai dengan 31 Desember

2017 sebesar Rp 3.180.866.372,54 dengan rincian sebagai berikut:
No Beban Jumlah
1 Beban Operasi Rp 3.180.866.372,54
2 Beban Transfer Rp 0,00
3 Defisit Non Operasional Rp 0,00
Rp 0,00
4 Beban Luar Biasa
Jumlah Rp 3.180.866.372,54

TA 2017
1.2.1 Beban Operasi Rp 3.180.866.372,54

Beban operasi digunakan untuk kegiatan operasi dan pemeliharaan

penyelenggaraan pemerintahan sehari-hari dan pada Tahun 2017
Realisasi Realisasi sebesar Rp 3.180.866.372,54 dengan rincian sebagai
berikut:

No. Uraian TA 2017

1. Beban Pegawai Rp 844,622,050.00
2. Beban Barang Jasa Rp 1,901,854,932.20
3. Beban Bunga Rp 0,00
4. Beban Hibah Rp 0,00

24
 5. Beban Bantuan Sosial Rp 0,00

6. Beban Penyusutan Rp 434.389.390,34

7. Beban Penyisihan Piutang Rp 0,00

8. Beban lain-lain Rp 0,00

Jumlah Rp
3.180.866.372,54

Penjelasan lebih lanjut atas Realisasi Realisasi Beban Operasi Tahun 2017
sebagai berikut.
1. Beban Pegawai
Beban pegawai merupakan kompensasi terhadap pegawai baik dalam
bentuk uang atau barang, yang harus dibayarkan kepada pejabat negara,
pegawai negeri sipil dan pegawai yang dipekerjakan oleh pemerintah
daerah yang belum berstatus PNS sebagai imbalan atas pekerjaan yang
telah dilaksanakan.

Beban Pegawai tahun 2017 sebesar Rp844,622,050.00 dengan rincian

sebagai berikut:

No. Uraian TA 2017

1) Beban Gaji dan Tunjangan Rp 844,622,050.00
2) Beban Tambahan Penghasilan PNS Rp 0,00
3) Uang Lembur Rp 0,00
 Uang Lembur PNS Rp 0,00
 Uang Lembur Non PNS Rp 0,00
Jumlah Rp 844,622,050.00

2. Beban Barang dan Jasa

Beban barang merupakan penurunan manfaat ekonomi dalam periode
pelaporan yang menurunkan ekuitas, yang dapat berupa pengeluaran
atau konsumsi aset atau timbulnya kewajiban akibat transaksi
pengadaan barang dan jasa yang habis pakai, perjalanan dinas,
pemeliharaan termasuk pembayaran honorarium kegiatan kepada non
pegawai dan pemberian hadiah atas kegiatan tertentu terkait dengan
suatu prestasi.

Beban Barang dan Jasa Tahun 2017 sebesar Rp1,901,854,932.20

dengan rincian sebagai berikut: sesuai dg RKA

25
No. Uraian TA 2017

26
1) Beban Bahan Pakai Habis Rp -
 Beban Persediaan Alat Tulis Kantor Rp 48,409,000
 Beban Persediaan dokumen/administrasi tender Rp -
 Beban Persediaan alat listrik dan elektronik (lampu pijar, Rp
battery kering) -
 Beban Persediaan perangko, materai dan benda pos Rp
lainnya -
 Beban Persediaan kebersihan dan bahan pembersih Rp 16,028,788
 Beban Persediaan Bahan Bakar Minyak/Gas Rp 4,000,000
 Beban Persediaan pengisian isi tabung gas Rp -
 Beban Persediaan Dokumentasi dan Dekorasi Rp -
 Beban Persediaan Tropi, Hadiah dan Cenderamata Rp -
 Beban Persediaan kelengkapan computer Rp -
 Beban Persediaan Mesin Hitung Rp
-
 Beban Persediaan Peralatan Rumah Tangga Pakai Habis Rp -
 Beban Persediaan Bahan Perlengkapan Pasien Rp -
 Beban Persediaan papan data/Informasi Rp -
No. Uraian yg perlu d isi
2) Beban Persediaan Bahan/Material Rp -
 Beban Persediaan Bahan Obat-Obatan Rp 469,735,105
 Beban Bahan Baku makanan 61,500,000
 Beban Bahan Baku Bangunan Rp
-
 Beban Persediaan Bahan laboratorium 24,000,000
 Beban persediaan Bahan Praktek dan Percontohan Rp -
 Beban Persediaan Bahan Pembuatan Stan/Expo Rp -
 Beban Persediaan Alat Kesehatan Rp 13,000,000
3) Beban Jasa Kantor Rp -
 Beban Jasa Telepon Rp 3,000,000
 Beban Jasa Air Rp -
 Beban Jasa Listrik Rp 27,000,000
 Beban Jasa Surat Kabar/Majalah Rp -
 Beban Jasa Kawat/Faksimili/Internet Rp 2,000,000
 Beban Jasa Publikasi Rp -
 Beban Jasa Cleaning Service Rp -
 Beban Jasa Perawatan Pasien Rp -
 Beban Jasa Kerja Rp -
 Beban Jasa Laundry Rp -
 Beban jasa Pengujian Laboratorium Rp -
 Beban Jasa Hosting Rp -
 Beban Jasa Tenaga Ahli/Instruktur/Narasumber Rp -
 Beban transaksi keuangan Rp
200,000
 Beban jasa pelayanan kesehatan Rp -
 Beban jasa servis computer Rp
2,750,000
4) Beban Premi Asuransi Rp -
 Beban Jasa Premi Asuransi JKN Non Kuota Rp 164,700,000
5) Beban Perawatan Kendaraan Bermotor Rp -
 Beban Jasa Service Rp 2,750,000
 Beban Penggantian Suku Cadang Rp 4,211,600
 Beban Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas Rp 2,060,000
 Beban pajak Kendaraan Bermotor Rp -
6) Beban Cetak dan Penggandaan Rp 21,020,000
 Beban Cetak Rp -
 Beban Penggandaan Rp 4,950,000
7) Beban Sewa Rumah/Gedung/Gudang/Parkir Rp -
 Beban Sewa Gedung/Kantor/Tempat Rp -
8) Beban Sewa Sarana Mobilitas Rp -
 Beban Sewa Sarana Mobilitas Darat Rp -
9) Beban Sewa Perlengkapan dan Peralatan Kantor Rp -
 Beban Sewa Meja Kursi Rp -
 Beban Sewa Generator Rp -

27
  Beban Sewa Tenda Rp -
 Beban Sewa Pakaian Adat/Tradisional Rp -
 Beban Sewa Sound System Rp -
 Beban Sewa Peralatan Rumah Tangga Rp -
10) Beban Makanan dan Minuman Rp -
 Beban Makanan dan Minuman Rapat Rp 92,280,000
 Beban Makanan dan Minuman Tamu Rp -
 Beban Makanan dan Minuman Kegiatan Rp -
 Beban Makanan dan Minuman Pasien Rp 6,426,000
 Beban Bahan Makanan dan Minuman Rp -
12) Beban Pakaian Kerja Rp -
 Beban Pakaian Kerja lapangan Rp -
 Beban Sepatu Lapangan Rp -
 Beban Sarung Tangan Rp -
 Beban Persediaan Topi Rp -
 Beban Persediaan Tas Rp -
 Beban Persediaan Masker Rp -
13) Beban Pakaian Khusus dan Hari-Hari Tertentu Rp -
 Beban Pakaian Batik Rp -
 Beban Pakaian Olahraga Rp -
14) Beban Perjalanan Dinas Rp 10,800,000
 Beban Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 13,200,000
 Beban Perjalanan Dinas Luar Daerah Rp -
 Beban Pengganti Transport Rp -
No. Uraian
15) Beban Pemeliharaan Rp -
 Beban Pemeliharaan Alat kesehatan 1,000,000
 Beban Pemeliharaan Peralatan dan Mesin Rp 1,000,000
 Beban Pemeliharaan Gedung dan Bangunan Rp 28,094,583
17) Beban Barang untuk Diserahkan Kepada Masyarakat/Pihak Rp
Ketiga -
 Belanja Hibah Barang Rp -
 Belanja Bantuan Sosial Barang Rp -
19) Beban Kursus, Pelatihan, Sosialisasi dan Bimbingan Teknis Rp
PNS 1,000,000
 Beban Kursus-Kursus Singkat/Pelatihan Rp -
20) Honorarium PNS Rp -
 Honorarium/jasa paramedic Rp
6,640,800
 Honorarium/jasa pelayanan Rp 658,117,056
 Honorarium PNS Rp -
 Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan Rp -
 Honorarium Tim Pengadaan Barang dan Jasa Rp -
 Honorarium Pengurus/Penyimpan Barang Rp -
21) Beban jasa pelayanan kesehatan Rp -
 Honorarium Pegawai Honorer/Tidak Tetap Rp -
 Honorarium Pelaksana Kegiatan Non PNS Rp -
22) Uang Untuk Diberikan Kepada Pihak Ketiga/Masyarakat Rp -
 Uang Untuk Diberikan Kepada Pihak Ketiga/Masyarakat Rp
-
25) Beban penyetoran retribusi Rp -
 Beban Barang Inventaris Rp -
Beban Barang Inventaris Rp -
 Beban Barang Inventaris Rp -
Beban Pihak Ketiga Rp 148,350,000
 Beban upah tenaga kerja Rp 63,632,000
 Beban transport dan akomodasi Rp
BEBAN RETRIBUSI Rp
Jumlah Rp 1,901,854,932

3. Beban Penyusutan dan Amortiasasi

28
 Beban penyusutan adalah alokasi yang sistematis atas nilai suatu aset tetap
yang dapat disusutkan (depreciable assets) selama masa manfaat aset yang
bersangkutan. Beban penyusutan Tahun 2017 sebesar Rp478,959,365.34
dengan rincian sebagai berikut:

No. Uraian TA 2017

1) Beban Penyusutan Peralatan dan Mesin Rp 0,00
 Beban penyusutan alat-alat Besar Rp 0,00
 Beban penyusutan alat angkutan Rp 170,138,571.43
 Beban penyusutan alat angkut bermotor udara Rp 0,00
 Beban penyusutan alat bengkel bermesin Rp 0,00
 Beban penyusutan alat ukur Rp 0,00
 Beban penyusutan alat pengolahan pertanian Rp 0,00
 Beban penyusutan alat kantor dan rumah tangga Rp 92.005.114,00
 Beban penyusutan peralatan computer Rp 0,00
 Beban penyusutan meja dan kursi kerja/rapat pejabat Rp 0,00
 Beban penyusutan alat studio dan alat komunikasi Rp 3.840.000,00
 Beban penyusutan alat kedokteran Rp 107.558.141,80
 Beban penyusutan alat kesehatan Rp 0,00
 Beban penyusutan unit-unit laboratorium Rp 13.573.423,11
 Beban penyusutan alat peraga/praktek sekolah Rp 0,00
 Beban penyusutan unit alat laboratorium kimia Rp 0,00
 Beban penyusutan radiation aplication and non destructive Rp
testing laboratory (BATAM) 0,00
 Beban penyusutan alat keamanan dan perlindungan Rp
0,00
No. Uraian TA 2017
2) Beban Penyusutan Gedung dan Bangunan Rp 47,274,140.00
 Beban penyusutan bangunan gedungtempat kerja Rp 0,00
3) Beban Penyusutan Jalan, Irigasi dan Jaringan Rp 0,00
 Beban penyusutan bangunan air kotor Rp 0,00
 Beban penyusutan instalasi gardu listrik Rp 0,00
 Beban penyusutan jaringan listrik Rp 0,00
Jumlah Rp 434.389.390,34

4. Beban Penyisihan Piutang

Beban penyisihan piutang merupakan cadangan yang harus dibentuk sebesar
persentase tertentu dari akun piutang terkait ketertagihan piutang. Beban
penyisihan piutang Tahun 2017 sebesar Rp 0 dengan rincian sebagai berikut:

No. Uraian TA 2017

1) Beban Penyisihan Piutang Pendapatan
Rp
 Beban penyisihan piutang retribusi 0,00
Jumlah Rp 0,00

5. Beban Lain-lain
Beban Lain-lain Tahun 2017 sebesar 0,00 dengan rincian sebagai
berikut:

Tabel 115 Rincian Beban Lain-Lain

29
 dalam Rupiah

No. Uraian TA 2017

1) Beban lain-Lain
 Beban lain-lain Rp 0,00

Jumlah Rp 0,00

TA 2017
1.3.3 Surplus/Defisit – LO Rp (357.962.138,54)

Surplus/Defisit - LO merupakan selisih antara pendapatan-LO dan beban

selama satu periode pelaporan setelah diperhitungkan surplus/defisit dari
kegiatan non operasional dan pos luar biasa. Surplus/Defisit pada Laporan
Operasional per 31 Desember 2017 defisit sebesar Rp (402,532,113.54)

5.4 Penjelasan Pos – Pos Laporan Perubahan Ekuitas

Laporan Perubahan Ekuitas merupakan laporan penghubung antara

Laporan Operasional dengan Neraca tentang kenaikan atau penurunan
ekuitas atas aktivitas operasional pada tahun pelaporan. Dari Laporan
Perubahan Ekuitas dapat dijelaskan sebagai berikut:
No. Uraian TA 2017
1. Ekuitas Awal Rp 4,296,925,113.94
2. Surplus/Defisit – LO Rp (357.962.138,54)
3. Dampak Kumulatif Perubahan Rp
Kebijakan/Kesalahan Mendasar: 0,00
Ekuitas Akhir Rp
3.938.962.975,40

6. PENJELASAN ATAS INFORMASI NON KEUANGAN

1) Profil Puskesmas

2) Tugas pokok dan fungsi UPT Puskesmas XYZ Kabupaten XXX adalah
sebagai berikut :

3) Fasilitas

30
 4) Sumber Daya Manusia
Untuk pelaksanaan kegiatan dan usaha UPT Puskesmas XYZ Kabupaten
XXX per 31 Desember 2017 didukung dengan Sumber Daya Manuasia
(SDM) sebanyak ........ orang terdiri atas: (sesuai profil pkm)
SDM Satuan
1. Kepala Puskesmas Orang
2. Tenaga Medis Orang
3. Tenaga Para Medis Orang
(Perawat)
4. Tenaga Para Medis (Bidan) Orang
5. Asisten Apoteker Orang
6. Penyuluh Kesehatan Orang
Masyarakat
7. Nutrisionis Orang
8. Administrasi Orang
9. Sanitasi Orang
Jumlah Orang

7. PENUTUP

1) Laporan Keuangan UPT Puskesmas XYZ Kabupaten XXX ditutup

dengan jumlah aset serta kewajiban dan ekuitas per 31 Desember 2017
masing-masing sebesar Rp 3.938.962.975,40

2) Realisasi Realisasi pendapatan tahun 2017 menurut Laporan Realisasi

Realisasi Anggaran (basis kas) sebesar Rp1,201,217,420.00 atau
100% .dari anggarannya sebesar Rp 1,201,217,420.00

3) Realisasi Realisasi belanja operasi tahun 2017 dalam Laporan Realisasi

Realisasi Anggaran (basis kas) sebesar Rp 2.801.992.057,00 atau
mencapai 100% dari anggarannya sebesar Rp 2.801.992.057,00

XXX, .......................... 2017

Kepala UPT Puskesmas XYZ,

Dr.

31
NIP. ..........................

32