FORMULIR SENSUS PENDUDUK

KABUPATEN / KOTA : …………………. TAHU

PUSKESMAS :
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
KELOMPOK UMUR
NO NAMA KK ALAMAT
1 -4 TAHUN 5 - 6 TAHUN
TOTAL L P TOTAL L
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
dst …
Jumlah Total

Mengetahui
Kepala Puskesmas

……………………………………….
NIP.
SUS PENDUDUK
………………. TAHUN 2019

GOTA KELUARGA
JUMLAH
MPOK UMUR PENGIDAP JUMLAH
JUMLAH KET
5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN PENYAKIT SASARAN
KRONIS
P TOTAL L P
Epilepsi

Tanggal Melaporkan, ………………………

yang Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
 DATA SASARAN KEGIATAN POMP KECACINGAN
KABUPATEN / KOTA : …………………. TAHUN 2019

PUSKESMAS :
DATA RIIL TAHUN 2019

TOTAL JUMLAH KELOMPOK UMUR

NO DESA TOTAL
PENDUDUK 1 -4 TAHUN 5 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun JUMLAH
TOTAL L P L P L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
dst . . .
Jumlah Total
Estimasi anak usia 1-12 tahun di suatu daerah diperkirakan 22,7% dari total penduduk
Cadangan Albendazol sebesar 5%
)* Perkiraan cakupan yang harus di capai setiap daerah adalah 75%

Tanggal Melaporkan, ………

Mengetahui Yang Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung jawab kegiatan

………………………………………. …………………………………
NIP. NIP.
N
19

ESTIMASI
PERHITUNGAN
PERKIRAAN
KEBUTUHAN KET
CAKUPAN*
OBAT
ALBENDAZOLE

Tanggal Melaporkan, ………………………

Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
DI POSYANDU / ANAK SEKOLAH SD / MI

Puskesmas : Bulan : Tahun :

Kabupaten / Kota :

Nama Kelurahan / Desa : …………………………….. Nama Posyandu / Sekolah (Kelas) : …………….. (…………...)
- Jumlah Anak Balita (1 - 4 Tahun) : …………………………….. - Jumlah Anak Pra Sekolah (5 - 6 Tahun) : …………….. - Jumlah Murid Sekolah (Kelas) :
Jumlah Obat Albendazole (400 mg) diterima :
Jumlah Obat Albendazole (400 mg) digunakan:
Sisa Obat Albendazole (400 mg) :

UMUR
NAMA JENIS ALBENDAZOLE
NO NAMA ANAK NIK/NKK TANGGAL LAHIR KET
ORANG TUA KELAMIN
TAHUN BULAN YA TIDAK
1
2
3
4
5
Dst…

Tanggal Melaporkan, …………………………………….

Mengetahui Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung jawab kegiatan

………………………………………. ……………………………………………….
NIP. NIP.
Sekolah (Kelas) : ……………..
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN : 2019

JUMLAH
OBAT JUMLAH OBAT
OBAT YANG SISA
YANG DIGUNAKAN
DITERIMA

Albendazole
(400 mg) 0

POSYANDU PRA-SEKOLAH SD/MI SASARAN JUMLAH SASARAN YANG MENDAPAT OBAT CACING
CAKUPAN
NAMA DESA JUMLAH PEMBERIAN
NO MENDAPAT MENDAPAT JML 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN OBAT CACING
JML TOTAL OBAT JML MENDAPAT JML OBAT TOTAL
TOTAL OBAT CACING TOTAL (%)
CACING CACING TOTAL
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P
1 Mawar #DIV/0!
2 Melati #DIV/0!
3 Semuanya #DIV/0!
4 Indah #DIV/0!
5 #DIV/0!
dst… #DIV/0!
JUMLAH #DIV/0!
)* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang mendapat obat cacing / jumlah total sasaran

Tanggal Melaporkan, …………………………………….

Mengetahui Yang Melaporkan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Penanggung jawab kegiatan

………………………………………. ……………………………………………….
NIP. NIP.