FORMULIR SENSUS PENDUDUK

KABUPATEN / KOTA : …………………. TAHU

PUSKESMAS :…....................
PERIODE :….................

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

KELOMPOK UMUR
NO NAMA KK ALAMAT
1 -4 TAHUN 5 - 6 TAHUN
TOTAL L P TOTAL L
1 Handoyo Kp. Kr. Picung Rt Rw 1 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
dst …
Jumlah Total 1 1

Mengetahui
Kepala Puskesmas

……………………………………….
NIP.
SUS PENDUDUK
………………. TAHUN 2020

GOTA KELUARGA
JUMLAH
MPOK UMUR PENGIDAP JUMLAH
JUMLAH KET
5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN PENYAKIT SASARAN
KRONIS
P TOTAL L P
1 1 2 1 1 Epilepsi
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
- 1 1 - 2 1 1

Tanggal Melaporkan, ………………………

yang Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
 DATA SASARAN KEGIATAN POMP KECACINGAN
KABUPATEN / KOTA : …………………. TAHUN 2020

PUSKESMAS : ….................
PERIODE :

DATA RIIL TAHUN 2019

TOTAL JUMLAH KELOMPOK UMUR

NO DESA TOTAL
PENDUDUK 1 -4 TAHUN 5 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun JUMLAH
TOTAL L P L P L P L P
1 1000000
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
dst . . .
Jumlah Total 1,000,000 - - - -
Estimasi anak usia 1-12 tahun di suatu daerah diperkirakan 22,7% dari total penduduk
Cadangan Albendazol sebesar 5%
)* Perkiraan cakupan yang harus di capai setiap daerah adalah 75%

Tanggal Melaporkan, ………

Mengetahui Yang Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung jawab kegiatan

………………………………………. …………………………………
NIP. NIP.
N
20

ESTIMASI
PERHITUNGAN
PERKIRAAN
KEBUTUHAN KET
CAKUPAN*
OBAT
ALBENDAZOLE
75% 181600
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 181,600

Tanggal Melaporkan, ………………………

Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
 DATA SASARAN KEGIATAN POMP KECACINGAN
KABUPATEN / KOTA : …………………. PERIODE …........TAHUN 2020

DATA RIIL TAHUN 2019

TOTAL JUMLAH KELOMPOK UMUR
NO PUSKESMAS TOTAL
PENDUDUK 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P L P
1 1000000
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
dst . . .
Jumlah Total 1,000,000
Estimasi anak usia 1-12 tahun di suatu daerah diperkirakan 22,7% dari total penduduk
Tambahkan 5% untuk cadangan
)* Perkiraan cakupan yang harus di capai setiap daerah adalah 75%

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

……………………………………….
NIP.
CINGAN
.......TAHUN 2020

ESTIMASI
PERHITUNGAN
PERKIRAAN
KEBUTUHAN KET
JUMLAH CAKUPAN*
OBAT
ALBENDAZOLE
75% 181600
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 181,600

Tanggal Melaporkan, ………………………

Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
 DATA SASARAN KEGIATAN POMP KECACINGAN
PROVINSI : …………………. PERIODE ….............TAHUN 2020

DATA RIIL TAHUN 2019

TOTAL JUMLAH PERKIRAAN
NO PUSKESMAS TOTAL
PENDUDUK 1 - 4 Tahun 5 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun JUMLAH CAKUPAN*

L P L P L P L P
1 1000000 0 0 0 75%
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
dst . . . 0 0 0
Jumlah Total 1,000,000 - - - - - - - - - 1
Estimasi anak usia 1-12 tahun di suatu daerah diperkirakan 22,7% dari total penduduk
Tambahkan 5% untuk cadangan
)* Perkiraan cakupan yang harus di capai setiap daerah adalah 75%

Tanggal Melaporkan, …………………

Mengetahui Yang Melaporkan
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Penanggung jawab kegiatan

………………………………………. …………………………………………
NIP. NIP.
 ESTIMASI
PERHITUNGAN
KEBUTUHAN KET
OBAT
ALBENDAZOLE
181600
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
181,600

rkan, ………………………

…………………………….
REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
DI POSYANDU / ANAK SEKOLAH SD / MI

Puskesmas : Kesambi Bulan : Tahun :

Kabupaten / Kota : Kota Cirebon

Nama Kelurahan / Desa : …………………………….. Nama Posyandu / Sekolah (Kelas) : …………….. (…………...)
- Jumlah Anak Balita (1 - 4 Tahun) : …………………………….. - Jumlah Anak Pra Sekolah (5 - 6 Tahun) : …………….. - Jumlah Murid Sekolah (Kelas) :
Jumlah Obat Albendazole (400 mg) diterima :
Jumlah Obat Albendazole (400 mg) digunakan:
Sisa Obat Albendazole (400 mg) :

UMUR
NAMA JENIS ALBENDAZOLE
NO NAMA ANAK NIK/NKK TANGGAL LAHIR KET
ORANG TUA KELAMIN
TAHUN BULAN YA TIDAK
1 Milawati Komarudin 3 2P ya
2 Tono Ramdan 4 3 tidak jantung
3
4
5
Dst…

Tanggal Melaporkan, …………………………………….

Mengetahui Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung jawab kegiatan

………………………………………. ……………………………………………….
NIP. NIP.
Sekolah (Kelas) : ……………..
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
PUSKESMAS : SUKA TANI
KABUPATEN / KOTA : KABUPATEN BEKASI
PERIODE :
TAHUN : 2020

JUMLAH JUMLAH OBAT

OBAT OBAT YANG YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN

Albendazole
(400 mg) 50,000 48500 1,500

Albendazole Suspensi ( 5 ml )
35000

Albendazole Suspensi ( 10 ml )

POSYANDU PRA-SEKOLAH (TK / PAUD) SD/MI SASARAN J

NO NAMA DESA / KELURAHAN MENDAPAT MENDAPAT JUMLAH

JUMLAH MENDAPAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH 1 -4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN TOTAL
OBAT OBAT
TOTAL OBAT CACING TOTAL CACING TOTAL CACING TOTAL
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P
1 Mawar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melati 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Semuanya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Indah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
)* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang mendapat obat cacing / jumlah total sasaran

Tanggal Melapo
Mengetahui Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung jaw

………………………………………. ………………………
NIP. NIP.
 JUMLAH SASARAN YANG MENDAPAT OBAT CACING
CAKUPAN
PEMBERIAN
1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN OBAT
CACING
(%)
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

Tanggal Melaporkan, …………………………………….

Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
KABUPATEN / KOTA : KOTA CIREBON
PROVINSI : JAWA BARAT
PERIODE :
TAHUN :

JUMLAH JUMLAH OBAT

OBAT OBAT YANG YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN

Albendazole
(400 mg)

Albendazole Suspensi ( 10 ml )

POSYANDU PRA-SEKOLAH SD/MI SASARAN

NO NAMA PUSKESMAS MENDAPAT MENDAPAT 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN

JUMLAH MENDAPAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH
TOTAL OBAT CACING TOTAL OBAT TOTAL OBAT TOTAL
CACING CACING
TOTAL L P TOTAL L P
1 Mawar 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melati 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Semuanya 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Indah 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
)* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang mendapat obat cacing / jumlah total sasaran

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

……………………………………….
NIP.
ASARAN JUMLAH SASARAN YANG MENDAPAT OBAT CACING
CAKUPAN
PEMBERIAN
JUMLAH OBAT
7 - 12 TAHUN TOTAL 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN
CACING
(%)
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

Tanggal Melaporkan, …………………………………….

Yang Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH

PROVINSI : JAWA BARAT

TAHUN : 2020

JUMLAH JUMLAH OBAT

OBAT OBAT YANG YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN

Albendazole
(400 mg) 0

POSYANDU PRA-SEKOLAH SD/MI SASARAN

NO NAMA KABUPATEN MENDAPAT MENDAPAT 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHU

JUMLAH MENDAPAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH
TOTAL OBAT CACING TOTAL OBAT TOTAL OBAT TOTAL
CACING CACING
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L
1 Mawar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melati 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Semuanya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Indah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
)* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang mendapat obat cacing / jumlah total sasaran

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

……………………………………….
NIP.
 JUMLAH SASARAN YANG MENDAPAT OBAT CACING
CAKUPAN
PEMBERIAN
7 - 12 TAHUN JUMLAH 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN OBAT
TOTAL CACING
(%)
P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

Tanggal Melaporkan, …………………………………….

Yang Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
 FORMULIR PENCATATAN BULAN PENIMBANGAN BALITA (BPB), PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A DAN
PEMBERIAN OBAT CACING PADA BALITA TAHUN 2020

BULAN AGUSTUS
Tanggal Penimbangan : ………………………………
1 Provinsi :
2 Kabupaten : Cara Ukur : Telentang (1)
3 Puskesmas : Berdiri (2)
4 Jml Balita yg ada :
5 Jml balita ditimbang
DESA : Mekar Posyandu: Mawar

Tanggal Tanggal
L(1) / lahir Timbang PB/
Cara Vitamin A

Umur
G(1) / BB
No Nama Anak Nama Orang Tua TB
NG(2) (Kg) Ukur
P(2) (cm)

Biru
Tg Bl Th Tg Bl Th

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Bidan Desa

........................................................
ANGAN BALITA (BPB), PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A DAN
T CACING PADA BALITA TAHUN 2020

BULAN AGUSTUS

Mawar

Vitamin A

Merah