DAFTAR KEADAAN DAN KEGIATAN PONDOK PESANTREN

KABUPATEN BANTUL DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

TAHUN 2013

Nama Puskesmas : …………………………………………………..

Jumlah Santri Berdasarkan Jumlah Pengelola
Nama Pondok Thn Tempat Tinggal
No Alamat Lengkap Jenis Kelamin Tingkat Pendidikan Kyai Ustadz Lainnya
Pesantren Berdiri Total Mukim Kalong
L P L P L P SD/Ula SMP/MTs/Wustho SMU/SMK/MA PT Total L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas …………………..

(…………………………..)
AN KEGIATAN PONDOK PESANTREN
L DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
TAHUN 2013

Jumlah Pengelola Ijin Pelaksanaan Wajib Belajar

Status
No Tgl Yang Kepegawaian Keterangan
Total
Piagam Penetapan Menetapkan
PNS NON PNS
11 12 13 14

0
0 0 0

Bantul,………………………………..

Petugas Poskestren

(…………………………..)
NO JABATAN DALAM FORUM JABATAN DALAM DINAS NAMA

1 PELINDUNG KEPALA PUSKESMAS BANTUL I HARYATI,s.Si.T

2 PENASEHAT DOKTER dr.

3 KETUA PONPES…

4 SEKRETARIS PONPES…

5 BENDAHARA PONPES…

SIE. KESEHATAN
6 PONPES…
LINGKUNGAN

7 SIE. PELAYANAN KESEHATAN PONPES…

SIE. PENDIDIKAN DAN

8 PONPES…
ADVOKASI