KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN/KOTA TANGERANG

DAFTAR CALON PESERTA UJIAN MADRASAH MTs ..........................................
SUB RAYON .... KKM MTs NEGERI ..... TANGERANG TAHUN PELAJARAN 2021/2022

LOGO MADRASAH
NAMA MADRASAH : .........................................................
ALAMAT : .........................................................
STATUS : .........................................................
NSM : .........................................................
NPSN : .........................................................
NOMOR TELP/HP : .........................................................
SUB RAYON / KKM : .........................................................
KECAMATAN : .........................................................
KABUPATEN : .........................................................
 REKAPITULASI CALON PESERTA UJIAN MADRASAH (UM) & ROMBONGAN BELAJAR SUB RAYON .... KKMTs NEGERI ..... TANGERANG
KEMENTRIAN AGAMA KANTOR KABUPATEN TANGERANG
TAHUN PELAJARAN 2021-2022
JUMLAH SISWA JUMLAH AMPLOP

KODE RAYON

MADRASAH
KODE PROV

SUBRAYON
AKREDITASI JUMLAH ROMBEL

KODE

KODE
NO NSM BARU NPSN NAMA MADRASAH KELAS 7 KELAS 8 KELAS 9 TOTAL AB AK/B AK/A
ISI 20 ISI 15 ISI 10 JML
NILAI TAHUN VII VIII IX L P JML L P JML L P JML L P JML
1 30 08 0 0 0 0 0 0 0
2 30 08 0 0 0 0 0 0 0
3 30 08 0 0 0 0 0 0 0
4 30 08 0 0 0 0 0 0 0
5 30 08 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Tangerang, Januari 2022

Kepala Kankemenag Kab. Tangerang Ketua KKM

H. A. BAIJURI, S.Pd.I., M.Si ....................................................

NIP. 19820708 200212 1 001 NIP. .................................
 DAFTAR MADRASAH PENYELENGGARA DAN MENGGABUNG PADA UJIAN MADRASAH (UM)
SUB RAYON .... KKM MTs NEGERI ........... TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Alamat Lengkap
No Nama Madrasah Kepala Madrasah NIP No. Telp Kamad Ket. Penyelenggara/
Alamat (Wajib diisi) Menggabung Ke
RT RW Desa/Kel Kecamatan Kode Pos
(Nama Jalan dan Nomor)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Mengetahui, Tangerang, Januari 2022

Kepala Kankemenag Kab. Tangerang Ketua KKM

H. A. BAIJURI, S.Pd.I., M.Si ....................................................

NIP. 19820708 200212 1 001 NIP. .................................
 REKAPITULASI CALON PESERTA UJIAN MADRASAH (UM)
JUMLAH SISWA DAN ROMBONGAN BELAJAR MADRASAH TSANAWIYAH (MTs)
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Nama Madrasah : .........................................

NSM : .........................................
NPSN : .........................................
Alamat Madrasah : .........................................

JUMLAH ROMBONGAN BELAJAR JUMLAH SISWA

KELAS KELAS
JUMLAH L/P JUMLAH
VII VIII IX VII VIII IX
L 0

P 0

JUMLAH 0 0 0 0

Mengetahui,
Pengawas

...................................
NIP. ....................................
 N MADRASAH (UM)
ADRASAH TSANAWIYAH (MTs)
1/2022

KETERANGAN

Lulus Tahun Pelajaran 2020/2021

a. Yang Melanjutkan : ........... %
b. Putus Sekolah : ........... %
c. Bekerja : ........... %
d. Yang belum terdata : ........... %

Tangerang, Januari 2022

Kepala Madrasah,

.........................................
NIP. ....................................
 DAFTAR CALON PESERTA UJIAN MADRASAH (UM)
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
Nama Madrasah : .................................................
NSM : .................................................
Kec : .................................................
Kabupaten : .................................................
Provinsi : .................................................
Alamat & No. Telp/HP : .................................................

Nomor Tempat/ Tanggal Lahir STTB/Ijazah Setingkat Le

NIM Nama Alamat Orangtua/
Nama Calon Peserta L/P Agama Seri IJASAH
Urut (Max 10 NISN Tempat Tanggal Orangtua/Wali Wali Murid
SD/MI
Digit)
1
2
3
4
5

Tangerang, Januari 2022

Kepala Madrasah,

.........................................
NIP. ....................................
TB/Ijazah Setingkat Lebih Rendah

No Peserta UM KET
TAHUN
SD/MI

Januari 2022

.......................
..........................
 CEK LIST LAMPIRAN KELENGKAPAN BERKAS
UJAIAN MADRASAH
TAHUN PELAJARAN 2021-2022

1 Piagam Nomor Statistik Madrasah (NSM) Baru / Setelah Pemutihan

2 Ijin Operasional Madrasah

3 Piagam Akreditasi

4 Fotocopy Ijasah Terakhir Calon Peserta Ujian Nasional (di Jilid kasih Cover/Judul)