DATA DASAR

KABUPATEN : KABUPATEN DEMAK

NAMA INSTANSI : PUSKESMAS ????????
NAMA KEPALA INSTANSI : ??????????????????
NIP. : ???????????????
JABATAN KEPALA PUSKESMAS ????????????????
NAMA PEMEGANG PROGRAM AAAAAAAAAAAA
NIP. 1234567899
TAHUN : 2021

MENU UTAMA
 LAPORAN PROG
PUSKESMAS ????
TA

LAPORAN KUNJUNGAN HASIL SKRINING

KASUS ODGJ MENGGUNAKAN SELF
PER GOLONGAN UMUR REPORTING QUESTIONARE
(SRQ)

JANUARI JULI JANUARI JULI

FEBRUARI AGUSTUS FEBRUARI AGUSTUS

MARET SEPTEMBER MARET SEPTEMBER

APRIL OKTOBER APRIL OKTOBER

MEI NOPEMBER MEI NOPEMBER

JUNI DESEMBER JUNI DESEMBER

REKAPITULASI REKAPITULASI
ORAN PROGRAM KESEHATAN JIWA
SMAS ???????? KABUPATEN DEMAK
TAHUN 2021

RINING LAPORAN KUNJUNGAN

AKAN SELF KASUS ODGJ
UESTIONARE PER BY NAME
Q)

JULI

AGUSTUS ENTR
SEPTEMBER ENTRY REKAPITU
KUNJUNGAN ODGJ
BY NAME
DATA PAS
OKTOBER
BY ADDRES
NOPEMBER

DESEMBER

ULASI

DATA DASAR
 ENTRY
REKAPITULASI
DATA PASUNG

By : Rahmat D.c V.2

 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN

PUSKESMAS : PUSKESMAS ????????

TAHUN : 2021
BULAN ; JANUARI

JUMLAH KASUS & JUMLAH KUNJUNGAN KASUS/ GOLONGAN UMUR

0-6 Th 7-14 th 15 - 18 th 19 -44 th 45 -59 th 60 - 69 th ≤70 THN JUMLAH JUML TOTAL KASUS
NO KODE ICD-X JENIS PENYAKIT JUMLAH KASUS MENINGGAL / BARU BULAN
TAHUN SEBELUMNYA B L B L B L B L B L B L B L B L PINDAH BERJALAN
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 F03 Demensia 0 0 0 0 0

Gangguan Mental dan Perilaku akibat

2 F10# 0 0 0 0 0
Penggunaan Zat
Gangguan Psikotik (Skizofrenia dan
3 F20# 0 0 0 0 0
Gangguan Psikotok Kronik lainnya)

4 F33 Gangguan Depresi 0 0 0 0 0

5 F40# Gangguan Neurotik (anxietas) 0 0 0 0 0

6 Gangguan Campuran Cemas dan Depresi 0 0 0 0 0

7 F45 Gangguan Somatoform 0 0 0 0 0

8 F51 Gangguan Tidur Non-Organik (Insomnia) 0 0 0 0 0

Gangguan Jiwa dan Perilaku yg

9 F53 0 0 0 0 0
Berhubungan dg Masa Nifas

10 F70# Retardasi Mental (RM) 0 0 0 0 0

Gangguan Perkembangan dan Perilaku

11 F80-90# 0 0 0 0 0
pada Anak dan Remaja
Lain-lain (diagnosis gangguan jiwa yang
12 0 0 0 0 0
tidak tercantum di nomor 1 s.d 11)

13 Percobaan/ tindakan bunuh diri 0 0 0 0 0

14 Epilepsi 0 0 0 0 0

Mengetahui:
KEPALA PUSKESMAS ???????????????? PENGELOLA PROGRAM
KABUPATEN DEMAK

?????????????????? AAAAAAAAAAAA
NIP. ??????????????? NIP. 1234567899
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN

PUSKESMAS : PUSKESMAS ????????

TAHUN : 2021
BULAN : FEBRUARI

JUMLAH KASUS & JUMLAH KUNJUNGAN KASUS/ GOLONGAN UMUR

0-6 Th 7-14 th 15 - 18 th 19 -44 th 45 -59 th 60 - 69 th ≤70 THN JUMLAH JUML TOTAL KASUS
NO KODE ICD-X JENIS PENYAKIT MENINGGAL / BARU BULAN
B L B L B L B L B L B L B L B L PINDAH BERJALAN
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 F03 Demensia 0 0 0 0 0

Gangguan Mental dan Perilaku akibat

2 F10# 0 0 0 0 0
Penggunaan Zat
Gangguan Psikotik (Skizofrenia dan
3 F20# 0 0 0 0 0
Gangguan Psikotok Kronik lainnya)

4 F33 Gangguan Depresi 0 0 0 0 0

5 F40# Gangguan Neurotik (anxietas) 0 0 0 0 0

6 Gangguan Campuran Cemas dan Depresi 0 0 0 0 0

7 F45 Gangguan Somatoform 0 0 0 0 0

8 F51 Gangguan Tidur Non-Organik (Insomnia) 0 0 0 0 0

Gangguan Jiwa dan Perilaku yg

9 F53 0 0 0 0 0
Berhubungan dg Masa Nifas

10 F70# Retardasi Mental (RM) 0 0 0 0 0

Gangguan Perkembangan dan Perilaku

11 F80-90# 0 0 0 0 0
pada Anak dan Remaja
Lain-lain (diagnosis gangguan jiwa yang
12 0 0 0 0 0
tidak tercantum di nomor 1 s.d 11)

13 Percobaan/ tindakan bunuh diri 0 0 0 0 0

14 Epilepsi 0 0 0 0 0

Mengetahui:
KEPALA PUSKESMAS ???????????????? PENGELOLA PROGRAM
KABUPATEN DEMAK

?????????????????? AAAAAAAAAAAA
NIP. ??????????????? NIP. 1234567899
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN

PUSKESMAS : PUSKESMAS ????????

TAHUN : 2021
BULAN : MARET

JUMLAH KASUS & JUMLAH KUNJUNGAN KASUS/ GOLONGAN UMUR

0-6 Th 7-14 th 15 - 18 th 19 -44 th 45 -59 th 60 - 69 th ≤70 THN JUMLAH JUML TOTAL KASUS
NO KODE ICD-X JENIS PENYAKIT MENINGGAL / BARU BULAN
B L B L B L B L B L B L B L B L PINDAH BERJALAN
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 F03 Demensia 0 0 0 0 0

Gangguan Mental dan Perilaku akibat

2 F10# 0 0 0 0 0
Penggunaan Zat
Gangguan Psikotik (Skizofrenia dan
3 F20# 0 0 0 0 0
Gangguan Psikotok Kronik lainnya)

4 F33 Gangguan Depresi 0 0 0 0 0

5 F40# Gangguan Neurotik (anxietas) 0 0 0 0 0

6 Gangguan Campuran Cemas dan Depresi 0 0 0 0 0

7 F45 Gangguan Somatoform 0 0 0 0 0

8 F51 Gangguan Tidur Non-Organik (Insomnia) 0 0 0 0 0

Gangguan Jiwa dan Perilaku yg

9 F53 0 0 0 0 0
Berhubungan dg Masa Nifas

10 F70# Retardasi Mental (RM) 0 0 0 0 0

Gangguan Perkembangan dan Perilaku

11 F80-90# 0 0 0 0 0
pada Anak dan Remaja
Lain-lain (diagnosis gangguan jiwa yang
12 0 0 0 0 0
tidak tercantum di nomor 1 s.d 11)

13 Percobaan/ tindakan bunuh diri 0 0 0 0 0

14 Epilepsi 0 0 0 0 0

Mengetahui:
KEPALA PUSKESMAS ???????????????? PENGELOLA PROGRAM
KABUPATEN DEMAK

?????????????????? AAAAAAAAAAAA
NIP. ??????????????? NIP. 1234567899
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN

PUSKESMAS : PUSKESMAS ????????

TAHUN : 2021
BULAN : APRIL

JUMLAH KASUS & JUMLAH KUNJUNGAN KASUS/ GOLONGAN UMUR

0-6 Th 7-14 th 15 - 18 th 19 -44 th 45 -59 th 60 - 69 th ≤70 THN JUMLAH JUML TOTAL KASUS
NO KODE ICD-X JENIS PENYAKIT MENINGGAL / BARU BULAN
B L B L B L B L B L B L B L B L PINDAH BERJALAN
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 F03 Demensia 0 0 0 0 0

Gangguan Mental dan Perilaku akibat

2 F10# 0 0 0 0 0
Penggunaan Zat
Gangguan Psikotik (Skizofrenia dan
3 F20# 0 0 0 0 0
Gangguan Psikotok Kronik lainnya)

4 F33 Gangguan Depresi 0 0 0 0 0

5 F40# Gangguan Neurotik (anxietas) 0 0 0 0 0

6 Gangguan Campuran Cemas dan Depresi 0 0 0 0 0

7 F45 Gangguan Somatoform 0 0 0 0 0

8 F51 Gangguan Tidur Non-Organik (Insomnia) 0 0 0 0 0

Gangguan Jiwa dan Perilaku yg

9 F53 0 0 0 0 0
Berhubungan dg Masa Nifas

10 F70# Retardasi Mental (RM) 0 0 0 0 0

Gangguan Perkembangan dan Perilaku

11 F80-90# 0 0 0 0 0
pada Anak dan Remaja
Lain-lain (diagnosis gangguan jiwa yang
12 0 0 0 0 0
tidak tercantum di nomor 1 s.d 11)

13 Percobaan/ tindakan bunuh diri 0 0 0 0 0

14 Epilepsi 0 0 0 0 0

Mengetahui:
KEPALA PUSKESMAS ???????????????? PENGELOLA PROGRAM
KABUPATEN DEMAK

?????????????????? AAAAAAAAAAAA
NIP. ??????????????? NIP. 1234567899
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN

PUSKESMAS : PUSKESMAS ????????

TAHUN : 2021
BULAN : Mei

JUMLAH KASUS & JUMLAH KUNJUNGAN KASUS/ GOLONGAN UMUR

0-6 Th 7-14 th 15 - 18 th 19 -44 th 45 -59 th 60 - 69 th ≤70 THN JUMLAH JUML TOTAL KASUS
NO KODE ICD-X JENIS PENYAKIT MENINGGAL / BARU BULAN
B L B L B L B L B L B L B L B L PINDAH BERJALAN
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 F03 Demensia 0 0 0 0 0

Gangguan Mental dan Perilaku akibat

2 F10# 0 0 0 0 0
Penggunaan Zat
Gangguan Psikotik (Skizofrenia dan
3 F20# 0 0 0 0 0
Gangguan Psikotok Kronik lainnya)

4 F33 Gangguan Depresi 0 0 0 0 0

5 F40# Gangguan Neurotik (anxietas) 0 0 0 0 0

6 Gangguan Campuran Cemas dan Depresi 0 0 0 0 0

7 F45 Gangguan Somatoform 0 0 0 0 0

8 F51 Gangguan Tidur Non-Organik (Insomnia) 0 0 0 0 0

Gangguan Jiwa dan Perilaku yg

9 F53 0 0 0 0 0
Berhubungan dg Masa Nifas

10 F70# Retardasi Mental (RM) 0 0 0 0 0

Gangguan Perkembangan dan Perilaku

11 F80-90# 0 0 0 0 0
pada Anak dan Remaja
Lain-lain (diagnosis gangguan jiwa yang
12 0 0 0 0 0
tidak tercantum di nomor 1 s.d 11)

13 Percobaan/ tindakan bunuh diri 0 0 0 0 0

14 Epilepsi 0 0 0 0 0

Mengetahui:
KEPALA PUSKESMAS ???????????????? PENGELOLA PROGRAM
KABUPATEN DEMAK

?????????????????? AAAAAAAAAAAA
NIP. ??????????????? NIP. 1234567899
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN

PUSKESMAS : PUSKESMAS ????????

TAHUN : 2021
BULAN : JUNI

JUMLAH KASUS & JUMLAH KUNJUNGAN KASUS/ GOLONGAN UMUR

0-6 Th 7-14 th 15 - 18 th 19 -44 th 45 -59 th 60 - 69 th ≤70 THN JUMLAH JUML TOTAL KASUS
NO KODE ICD-X JENIS PENYAKIT MENINGGAL / BARU BULAN
B L B L B L B L B L B L B L B L PINDAH BERJALAN
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 F03 Demensia 0 0 0 0 0

Gangguan Mental dan Perilaku akibat

2 F10# 0 0 0 0 0
Penggunaan Zat
Gangguan Psikotik (Skizofrenia dan
3 F20# 0 0 0 0 0
Gangguan Psikotok Kronik lainnya)

4 F33 Gangguan Depresi 0 0 0 0 0

5 F40# Gangguan Neurotik (anxietas) 0 0 0 0 0

6 Gangguan Campuran Cemas dan Depresi 0 0 0 0 0

7 F45 Gangguan Somatoform 0 0 0 0 0

8 F51 Gangguan Tidur Non-Organik (Insomnia) 0 0 0 0 0

Gangguan Jiwa dan Perilaku yg

9 F53 0 0 0 0 0
Berhubungan dg Masa Nifas

10 F70# Retardasi Mental (RM) 0 0 0 0 0

Gangguan Perkembangan dan Perilaku

11 F80-90# 0 0 0 0 0
pada Anak dan Remaja
Lain-lain (diagnosis gangguan jiwa yang
12 0 0 0 0 0
tidak tercantum di nomor 1 s.d 11)

13 Percobaan/ tindakan bunuh diri 0 0 0 0 0

14 Epilepsi 0 0 0 0 0

Mengetahui:
KEPALA PUSKESMAS ???????????????? PENGELOLA PROGRAM
KABUPATEN DEMAK

?????????????????? AAAAAAAAAAAA
NIP. ??????????????? NIP. 1234567899
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN

PUSKESMAS : PUSKESMAS ????????

TAHUN : 2021
BULAN : JULI

JUMLAH KASUS & JUMLAH KUNJUNGAN KASUS/ GOLONGAN UMUR

0-6 Th 7-14 th 15 - 18 th 19 -44 th 45 -59 th 60 - 69 th ≤70 THN JUMLAH JUML TOTAL KASUS
NO KODE ICD-X JENIS PENYAKIT MENINGGAL / BARU BULAN
B L B L B L B L B L B L B L B L PINDAH BERJALAN
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 F03 Demensia 0 0 0 0 0

Gangguan Mental dan Perilaku akibat

2 F10# 0 0 0 0 0
Penggunaan Zat
Gangguan Psikotik (Skizofrenia dan
3 F20# 0 0 0 0 0
Gangguan Psikotok Kronik lainnya)

4 F33 Gangguan Depresi 0 0 0 0 0

5 F40# Gangguan Neurotik (anxietas) 0 0 0 0 0

6 Gangguan Campuran Cemas dan Depresi 0 0 0 0 0

7 F45 Gangguan Somatoform 0 0 0 0 0

8 F51 Gangguan Tidur Non-Organik (Insomnia) 0 0 0 0 0

Gangguan Jiwa dan Perilaku yg

9 F53 0 0 0 0 0
Berhubungan dg Masa Nifas

10 F70# Retardasi Mental (RM) 0 0 0 0 0

Gangguan Perkembangan dan Perilaku

11 F80-90# 0 0 0 0 0
pada Anak dan Remaja
Lain-lain (diagnosis gangguan jiwa yang
12 0 0 0 0 0
tidak tercantum di nomor 1 s.d 11)

13 Percobaan/ tindakan bunuh diri 0 0 0 0 0

14 Epilepsi 0 0 0 0 0

Mengetahui:
KEPALA PUSKESMAS ???????????????? PENGELOLA PROGRAM
KABUPATEN DEMAK

?????????????????? AAAAAAAAAAAA
NIP. ??????????????? NIP. 1234567899
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN

PUSKESMAS : PUSKESMAS ????????

TAHUN : 2021
BULAN : AGUSTUS

JUMLAH KASUS & JUMLAH KUNJUNGAN KASUS/ GOLONGAN UMUR

0-6 Th 7-14 th 15 - 18 th 19 -44 th 45 -59 th 60 - 69 th ≤70 THN JUMLAH JUML TOTAL KASUS
NO KODE ICD-X JENIS PENYAKIT MENINGGAL / BARU BULAN
B L B L B L B L B L B L B L B L PINDAH BERJALAN
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 F03 Demensia 0 0 0 0 0

Gangguan Mental dan Perilaku akibat

2 F10# 0 0 0 0 0
Penggunaan Zat
Gangguan Psikotik (Skizofrenia dan
3 F20# 0 0 0 0 0
Gangguan Psikotok Kronik lainnya)

4 F33 Gangguan Depresi 0 0 0 0 0

5 F40# Gangguan Neurotik (anxietas) 0 0 0 0 0

6 Gangguan Campuran Cemas dan Depresi 0 0 0 0 0

7 F45 Gangguan Somatoform 0 0 0 0 0

8 F51 Gangguan Tidur Non-Organik (Insomnia) 0 0 0 0 0

Gangguan Jiwa dan Perilaku yg

9 F53 0 0 0 0 0
Berhubungan dg Masa Nifas

10 F70# Retardasi Mental (RM) 0 0 0 0 0

Gangguan Perkembangan dan Perilaku

11 F80-90# 0 0 0 0 0
pada Anak dan Remaja
Lain-lain (diagnosis gangguan jiwa yang
12 0 0 0 0 0
tidak tercantum di nomor 1 s.d 11)

13 Percobaan/ tindakan bunuh diri 0 0 0 0 0

14 Epilepsi 0 0 0 0 0

Mengetahui:
KEPALA PUSKESMAS ???????????????? PENGELOLA PROGRAM
KABUPATEN DEMAK

?????????????????? AAAAAAAAAAAA
NIP. ??????????????? NIP. 1234567899
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN

PUSKESMAS : PUSKESMAS ????????

TAHUN : 2021
BULAN : SEPTEMBER

JUMLAH KASUS & JUMLAH KUNJUNGAN KASUS/ GOLONGAN UMUR

0-6 Th 7-14 th 15 - 18 th 19 -44 th 45 -59 th 60 - 69 th ≤70 THN JUMLAH JUML TOTAL KASUS
NO KODE ICD-X JENIS PENYAKIT MENINGGAL / BARU BULAN
B L B L B L B L B L B L B L B L PINDAH BERJALAN
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 F03 Demensia 0 0 0 0 0

Gangguan Mental dan Perilaku akibat

2 F10# 0 0 0 0 0
Penggunaan Zat
Gangguan Psikotik (Skizofrenia dan
3 F20# 0 0 0 0 0
Gangguan Psikotok Kronik lainnya)

4 F33 Gangguan Depresi 0 0 0 0 0

5 F40# Gangguan Neurotik (anxietas) 0 0 0 0 0

6 Gangguan Campuran Cemas dan Depresi 0 0 0 0 0

7 F45 Gangguan Somatoform 0 0 0 0 0

8 F51 Gangguan Tidur Non-Organik (Insomnia) 0 0 0 0 0

Gangguan Jiwa dan Perilaku yg

9 F53 0 0 0 0 0
Berhubungan dg Masa Nifas

10 F70# Retardasi Mental (RM) 0 0 0 0 0

Gangguan Perkembangan dan Perilaku

11 F80-90# 0 0 0 0 0
pada Anak dan Remaja
Lain-lain (diagnosis gangguan jiwa yang
12 0 0 0 0 0
tidak tercantum di nomor 1 s.d 11)

13 Percobaan/ tindakan bunuh diri 0 0 0 0 0

14 Epilepsi 0 0 0 0 0

Mengetahui:
KEPALA PUSKESMAS ???????????????? PENGELOLA PROGRAM
KABUPATEN DEMAK

?????????????????? AAAAAAAAAAAA
NIP. ??????????????? NIP. 1234567899
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN

PUSKESMAS : PUSKESMAS ????????

TAHUN : 2021
BULAN : OKTOBER

JUMLAH KASUS & JUMLAH KUNJUNGAN KASUS/ GOLONGAN UMUR

0-6 Th 7-14 th 15 - 18 th 19 -44 th 45 -59 th 60 - 69 th ≤70 THN JUMLAH JUML TOTAL KASUS
NO KODE ICD-X JENIS PENYAKIT MENINGGAL / BARU BULAN
B L B L B L B L B L B L B L B L PINDAH BERJALAN
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 F03 Demensia 0 0 0 0 0

Gangguan Mental dan Perilaku akibat

2 F10# 0 0 0 0 0
Penggunaan Zat
Gangguan Psikotik (Skizofrenia dan
3 F20# 0 0 0 0 0
Gangguan Psikotok Kronik lainnya)

4 F33 Gangguan Depresi 0 0 0 0 0

5 F40# Gangguan Neurotik (anxietas) 0 0 0 0 0

6 Gangguan Campuran Cemas dan Depresi 0 0 0 0 0

7 F45 Gangguan Somatoform 0 0 0 0 0

8 F51 Gangguan Tidur Non-Organik (Insomnia) 0 0 0 0 0

Gangguan Jiwa dan Perilaku yg

9 F53 0 0 0 0 0
Berhubungan dg Masa Nifas

10 F70# Retardasi Mental (RM) 0 0 0 0 0

Gangguan Perkembangan dan Perilaku

11 F80-90# 0 0 0 0 0
pada Anak dan Remaja
Lain-lain (diagnosis gangguan jiwa yang
12 0 0 0 0 0
tidak tercantum di nomor 1 s.d 11)

13 Percobaan/ tindakan bunuh diri 0 0 0 0 0

14 Epilepsi 0 0 0 0 0

Mengetahui:
KEPALA PUSKESMAS ???????????????? PENGELOLA PROGRAM
KABUPATEN DEMAK

?????????????????? AAAAAAAAAAAA
NIP. ??????????????? NIP. 1234567899
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN

PUSKESMAS : PUSKESMAS ????????

TAHUN : 2021
BULAN : NOPEMBER

JUMLAH KASUS & JUMLAH KUNJUNGAN KASUS/ GOLONGAN UMUR

0-6 Th 7-14 th 15 - 18 th 19 -44 th 45 -59 th 60 - 69 th ≤70 THN JUMLAH JUML TOTAL KASUS
NO KODE ICD-X JENIS PENYAKIT MENINGGAL / BARU BULAN
B L B L B L B L B L B L B L B L PINDAH BERJALAN
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 F03 Demensia 0 0 0 0 0

Gangguan Mental dan Perilaku akibat

2 F10# 0 0 0 0 0
Penggunaan Zat
Gangguan Psikotik (Skizofrenia dan
3 F20# 0 0 0 0 0
Gangguan Psikotok Kronik lainnya)

4 F33 Gangguan Depresi 0 0 0 0 0

5 F40# Gangguan Neurotik (anxietas) 0 0 0 0 0

6 Gangguan Campuran Cemas dan Depresi 0 0 0 0 0

7 F45 Gangguan Somatoform 0 0 0 0 0

8 F51 Gangguan Tidur Non-Organik (Insomnia) 0 0 0 0 0

Gangguan Jiwa dan Perilaku yg

9 F53 0 0 0 0 0
Berhubungan dg Masa Nifas

10 F70# Retardasi Mental (RM) 0 0 0 0 0

Gangguan Perkembangan dan Perilaku

11 F80-90# 0 0 0 0 0
pada Anak dan Remaja
Lain-lain (diagnosis gangguan jiwa yang
12 0 0 0 0 0
tidak tercantum di nomor 1 s.d 11)

13 Percobaan/ tindakan bunuh diri 0 0 0 0 0

14 Epilepsi 0 0 0 0 0

Mengetahui:
KEPALA PUSKESMAS ???????????????? PENGELOLA PROGRAM
KABUPATEN DEMAK

?????????????????? AAAAAAAAAAAA
NIP. ??????????????? NIP. 1234567899
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN

PUSKESMAS : PUSKESMAS ????????

TAHUN : 2021
BULAN : DESEMBER

JUMLAH KASUS & JUMLAH KUNJUNGAN KASUS/ GOLONGAN UMUR

0-6 Th 7-14 th 15 - 18 th 19 -44 th 45 -59 th 60 - 69 th ≤70 THN JUMLAH JUML TOTAL KASUS
NO KODE ICD-X JENIS PENYAKIT MENINGGAL / BARU BULAN
B L B L B L B L B L B L B L B L PINDAH BERJALAN
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 F03 Demensia 0 0 0 0 0

Gangguan Mental dan Perilaku akibat

2 F10# 0 0 0 0 0
Penggunaan Zat
Gangguan Psikotik (Skizofrenia dan
3 F20# 0 0 0 0 0
Gangguan Psikotok Kronik lainnya)

4 F33 Gangguan Depresi 0 0 0 0 0

5 F40# Gangguan Neurotik (anxietas) 0 0 0 0 0

6 Gangguan Campuran Cemas dan Depresi 0 0 0 0 0

7 F45 Gangguan Somatoform 0 0 0 0 0

8 F51 Gangguan Tidur Non-Organik (Insomnia) 0 0 0 0 0

Gangguan Jiwa dan Perilaku yg

9 F53 0 0 0 0 0
Berhubungan dg Masa Nifas

10 F70# Retardasi Mental (RM) 0 0 0 0 0

Gangguan Perkembangan dan Perilaku

11 F80-90# 0 0 0 0 0
pada Anak dan Remaja
Lain-lain (diagnosis gangguan jiwa yang
12 0 0 0 0 0
tidak tercantum di nomor 1 s.d 11)

13 Percobaan/ tindakan bunuh diri 0 0 0 0 0

14 Epilepsi 0 0 0 0 0

Mengetahui:
KEPALA PUSKESMAS ???????????????? PENGELOLA PROGRAM
KABUPATEN DEMAK

?????????????????? AAAAAAAAAAAA
NIP. ??????????????? NIP. 1234567899
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN

PUSKESMAS : PUSKESMAS ????????

TAHUN : 2021
BULAN : JANUARI s/d BLN INI
Dicetak : 4/1/2023
JUMLAH KASUS & JUMLAH KUNJUNGAN KASUS/ GOLONGAN UMUR
JUMLAH JUML TOTAL KASUS
JUMLAH KASUS 0-6 Th 7-14 th 15 - 18 th 19 -44 th 45 -59 th 60 - 69 th ≤70 THN
NO KODE ICD-X JENIS PENYAKIT MENINGGAL / BARU BULAN
TAHUN SEBELUMNYA B L B L B L B L B L B L B L B L PINDAH BERJALAN
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 F03 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gangguan Mental dan Perilaku akibat

2 F10# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penggunaan Zat
Gangguan Psikotik (Skizofrenia dan Gangguan
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Psikotok Kronik lainnya)

4 F33 Gangguan Depresi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 F40# Gangguan Neurotik (anxietas) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Gangguan Campuran Cemas dan Depresi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 F45 Gangguan Somatoform 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 F51 Gangguan Tidur Non-Organik (Insomnia) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gangguan Jiwa dan Perilaku yg Berhubungan dg

9 F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Masa Nifas

10 F70# Retardasi Mental (RM) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gangguan Perkembangan dan Perilaku pada

11 F80-90# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak dan Remaja
Lain-lain (diagnosis gangguan jiwa yang tidak
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tercantum di nomor 1 s.d 11)

13 Percobaan/ tindakan bunuh diri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14 Epilepsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui:
KEPALA PUSKESMAS ???????????????? PENGELOLA PROGRAM
KABUPATEN DEMAK

?????????????????? AAAAAAAAAAAA
NIP. ??????????????? NIP. 1234567899
 MENU UTAMA
REKAP KUNJUNGAN PASIEN ODGJ BERAT
NAMA INSTANSI : PUSKESMAS ????????
TAHUN : 2021

No Nama ODGJ NIK Umur Puskesmas

Ket : Capaian SPM ODGJ Berat : Jumlah ODGJ Berat yg mendapat pelayanan kesehatan (di fk
Jumlah ODGJ Berat di wilayahnya
: _____ %
 Alamat/ Desa L/P Diagnosis Baru/Lama Penyebab Sakit

yg mendapat pelayanan kesehatan (di fktp/home visit)

di wilayahnya
 Terapi Sistem Pembayaran
Nama Obat Jumlah Rujukan Umum BPJS Mandiri BPJS PBI JAN

x 100%
 JUMLAH KUNJUNGAN PER BULAN
FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP
 JML KUNJUNGAN Keterangan
DES
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG
INSTANSI : PUSKESMAS ????????
TAHUN : 2021

Diagnosis
No NIK Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Alamat Diagnosis Jiwa
Keperawatan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

0 0 0 0 0 0 0 0
REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG
INSTANSI
TAHUN

Cara Pemasungan
Masalah/ Penyakit Tahun Awal Riwayat Layanan Tahun Awal
No Frekuensi
Fisik Sakit Pengobatan Kesehatan pemasungan

Balok kayu Rantai Tali Kurung Lainnya

(1) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG
INSTANSI
TAHUN

Layanan Pengobatan Jenis Tatalaksana

Alasan Pemasungan
(20) (21)
Inisiator Petugas yang
No Dilepaskan
Pasung Perilaku Melepaskan
Riwayat kacau yang
Edukasi
tindak bisa Lainnya PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ Terapi Obat
Keluarga
kekerasan membahayak
an pasien
(1) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG
INSTANSI
TAHUN

Jenis Tatalaksana
(21)
Pemasungan
No Kembali &
Tanggal
Edukasi Rehabilitasi
Masyarakat Psikososial

(1) (21) (22)

0 0
 REKAP SKRINING SRQ

PUSKESMAS : PUSKESMAS ????????

BULAN : JANUARI
TAHUN : 2021

JUMLAH DI SKRINING SRQ JUMLAH ODMK

NO
LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL LAKI-LAKI PEREMPUAN

1 0
 MENU UTAMA

JUMLAH ODMK
TOTAL

0
 REKAP SKRINING SRQ

PUSKESMAS : PUSKESMAS ????????

BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2021

JUMLAH DI SKRINING SRQ JUMLAH ODMK

NO
LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL LAKI-LAKI PEREMPUAN

1 0
 MENU UTAMA

JUMLAH ODMK
TOTAL

0
 REKAP SKRINING SRQ

PUSKESMAS : PUSKESMAS ????????

BULAN : MARET
TAHUN : 2021

JUMLAH DI SKRINING SRQ JUMLAH ODMK

NO
LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL LAKI-LAKI PEREMPUAN

1 0
 MENU UTAMA

JUMLAH ODMK
TOTAL

0
 REKAP SKRINING SRQ

PUSKESMAS : PUSKESMAS ????????

BULAN : APRIL
TAHUN : 2021

JUMLAH DI SKRINING SRQ JUMLAH ODMK

NO
LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL LAKI-LAKI PEREMPUAN

1 0
 MENU UTAMA

JUMLAH ODMK
TOTAL

0
 REKAP SKRINING SRQ

PUSKESMAS : PUSKESMAS ????????

BULAN : MEI
TAHUN : 2021

JUMLAH DI SKRINING SRQ JUMLAH ODMK

NO
LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL LAKI-LAKI PEREMPUAN

1 0
 MENU UTAMA

JUMLAH ODMK
TOTAL

0
 REKAP SKRINING SRQ

PUSKESMAS : PUSKESMAS ????????

BULAN : JUNI
TAHUN : 2021

JUMLAH DI SKRINING SRQ JUMLAH ODMK

NO
LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL LAKI-LAKI PEREMPUAN

1 0
 MENU UTAMA

JUMLAH ODMK
TOTAL

0
 REKAP SKRINING SRQ

PUSKESMAS : PUSKESMAS ????????

BULAN : JULI
TAHUN : 2021

JUMLAH DI SKRINING SRQ JUMLAH ODMK

NO
LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL LAKI-LAKI PEREMPUAN

1 0
 MENU UTAMA

JUMLAH ODMK
TOTAL

0
 REKAP SKRINING SRQ

PUSKESMAS : PUSKESMAS ????????

BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2021

JUMLAH DI SKRINING SRQ JUMLAH ODMK

NO
LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL LAKI-LAKI PEREMPUAN

1 0
 MENU UTAMA

JUMLAH ODMK
TOTAL

0
 REKAP SKRINING SRQ

PUSKESMAS : PUSKESMAS ????????

BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2021

JUMLAH DI SKRINING SRQ JUMLAH ODMK

NO
LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL LAKI-LAKI PEREMPUAN

1 0
 MENU UTAMA

JUMLAH ODMK
TOTAL

0
 REKAP SKRINING SRQ

PUSKESMAS : PUSKESMAS ????????

BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2021

JUMLAH DI SKRINING SRQ JUMLAH ODMK

NO
LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL LAKI-LAKI PEREMPUAN

1 0
 MENU UTAMA

JUMLAH ODMK
TOTAL

0
 REKAP SKRINING SRQ

PUSKESMAS : PUSKESMAS ????????

BULAN : NOPEMBER
TAHUN : 2021

JUMLAH DI SKRINING SRQ JUMLAH ODMK

NO
LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL LAKI-LAKI PEREMPUAN

1 0
 MENU UTAMA

JUMLAH ODMK
TOTAL

0
 REKAP SKRINING SRQ

PUSKESMAS : PUSKESMAS ????????

BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2021

JUMLAH DI SKRINING SRQ JUMLAH ODMK

NO
LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL LAKI-LAKI PEREMPUAN

1 0
 MENU UTAMA

JUMLAH ODMK
TOTAL

0
 REKAP SKRINING SRQ

PUSKESMAS : PUSKESMAS ????????

BULAN : JANUARI SD DESEMBER
TAHUN : 2021

JUMLAH DI SKRINING SRQ JUMLAH ODMK

NO
LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL LAKI-LAKI PEREMPUAN

1 0 0 0 0 0
 MENU UTAMA

JUMLAH ODMK
TOTAL