INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien yang tidak
seharusnya terjadi. Insiden keselamatan pasien terdiri dari:
1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan yang menyebabkan cedera
pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan
medis karena tidak dapat dicegah.
Puskesmas akan melakukan analisis intensif jika didapatkan data yang
menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan dari KTD. Analisis akan dimulai
bila tingkat, pola atau kecenderungan berbeda secara signifikan dengan:
a. Apa yang diharapkan?
b. Standar yang ditetapkan
Analisis tersebut dilakukan terhadap hal-hal berikut:
a. Semua kejadian kesalahan obat (medication error)
b. Semua kesalahan medis (medical error) yang menonjol.
c. Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian yang tidak diharapkan dalam
keadaan sedasi atau selama dilakukan anestesi.

2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Adalah di mana kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
melakukan suatu tindakan yang seharusnya diambil yang dapat mencederai
pasien, tanpa cedera serius tidak terjadi, karena keberuntungan.

3. Kejadian Tidak Cedera (KTC)

Adalah insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera.
4. Kondisi Potensial Cedera (KPC)
Adalah kondisi/situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera,
tetapi belum terjadi insiden.

5. Kejadian Sentinel
Adalah suatu insiden keselamatan pasien yang mengakibatkan kematian
atau cedera yang serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima. Pemilihan kata sentinel terkait dengan
keseriusan cedera yang terjadi.

Kejadian sentinel meliputi:

a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh: bunuh diri).
b. Kehilangan fungsi utama (mayor) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya.
c. Salah tempat, salah prosedur.
Setiap kejadian sentinel akan dilakukan analisa akar masalah (root cause
analysis).

6. Kesalahan Pengobatan (Medication Error)

Medication error adalah setiap kejadian terkait pengobatan yang dapat
dicegah, yang membahayakan atau berpotensi membahayakan pasien dan
terjadi ketika pasien dalam proses pengobatan oleh petugas kesehatan yang
termasuk medication error antara lain:
a. Salah pasien
b. Kesalahan pemberian jenis obat
c. Kesalahan dosis pemberian obat
d. Kesalahan rute/cara pemberian obat
e. Kesalahan pencampuran obat
f. Obat kadaluwarsa
g. Efek pengobatan
Setiap pemberian pengobatan dilakukan Monitoring oleh semua pemberi
layanan untuk mengevaluasi efek pengobatan dan setiap kejadian kesalahan
pengobatan harus dilaporkan dan dianalisa.