NAMA : Khoirul Anam

NIM : 212303101057

KELAS : 2A/A2

MANAJEMEN PATIENT SAFETY

Program Keselamatan Pasien di rumah sakit Rumah sakit merupakan tempat yang paling
kompleks, terdapat ratusan macam obat, ratusan test dan prosedur, dan beragam profesi serta latar
belakang sumber daya manusia yang memberikan pelayanan kepada pasien selama 24 jam secara
terus menerus (Depkes, 2008). Rumah sakit sebagai pemberi layanan kesehatan harus
memperhatikan dan menjamin keselamatan pasien. Rumah sakit merupakan organisasi yang
berisiko tinggi terhadap terjadinya incident keselamatan pasien yang diakibatkan oleh kesalahan
manusia. Kesalahan terhadap keselamatan paling sering disebabkan oleh kesalahan manusia terkait
dengan risiko dalam hal keselamatan, dan hal ini disebabkan oleh kegagalan sistem di mana
individu tersebut bekerja (Reason, 2009).

Menurut PMK No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien, Insiden keselamatan pasien adalah
setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, kejadian tidak
cedera, dan kejadian potensial cedera. Adapun jenis-jenis insiden yang ditetapkan dalam PMK No. 11 Tahun
2017 adalah sebagai berikut.

1. Kejadian Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera, tetapi belum terjadi insiden.
Contoh kasus :
- obat-obatan LASA (look a lie sound a like) disimpan berdekatan.

2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah suatu kejadian insiden yang belum sampai terpapar ke
pasien.
Contoh kasus :
- suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan kepada pasien, tetapi staf lain mengetahui
dan membatalkannya sebelum obat tersebut diberikan kepada pasien.

3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan
(comission) atau tidak mengambil tindakan yang seluruhnya diambil (omission) yang dapat
mencederai pasien tetapi cedera tidak terjadi karena:
Contoh kasus :
- “keberuntungan” (misalnya pasien yang menerima suatu obat kontra indikasi tetapi timbul
reaksi obat).
- “peringatan” (misalnya pasien secara tidak sengaja telah diberikan suatu obat dengan dosis
lethal, segera dietahui secara di lalu diberikan antidotumnya sehingga tidak menimbulkan
cedera berat).

4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah kejadian yang mengakibatkan cedera pada pasien
akibat melaksanakan suatu tindakan (comission) atau tidak mengambil tindakan (omission) dan
bukan karena penyakit dasarnya (underlying disease) atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan
oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis.
Contoh kasus :
 - pasien yang diberikan obat A dengan dosis lebih kareba kesalahan saat membaca dosis obat
pada resep sehingga pasien mengeluhkan efek samping dari obat tersebut.

5. Kejadian Nyaris Terjadi ( KNT ) adalah kejadian yang berpotensi nyaris terjadi kepada pasien.
Contoh kasus :
- suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan kepada pasien, tetapi staf lain megetahui dan
membatalkannya sebelum obat tersebut diberikan kepada pasien.

Jenis dan Metode Pelaporan

Rumah Sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi kejadian tidak diharpakan
(KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan kejadian sentinel, berdasarkan Panduan Nasional Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (2008). Pelaporan insiden dapat dilakukan dengan dua cara ,seperti secara internal dan
eksternal. Pelaporan internal dilakukan dengan mekanisme/ alur pelaporan keselamatan pasien rumah sakit di
lingkungan internal rumah sakit. Pelaporan eksternal dilakukan dengan pelaporan dari rumah sakit ke KKP-
RS nasional. Dalam lingkup rumah sakit, unit kerjakeselamatan pasien rumah sakit melakukan pencatatan 21
kegiatan yang telah dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada Direktur rumah sakit.

Banyak metode yang digunakan mengidentifikasi resiko, salah satu caranya adalah dengan mengembangkan
sistem pelaporan dan sistem analisis insiden keselamatan pasien. Sehingga, dapat dipastikan bahwa sistem
pelaporan akan mengajak semua orang dalam organisasi untuk peduli akan bahaya/potensi bahaya yang
dapat terjadi kepada pasien. Adapun ketentuan terkait pelaporan insiden sesuai dengan Panduan Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (2008) akan di jabarkan sebagai berikut:

1. Insiden sangat penting dilaporkan karena akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
2. Memulai pelaporan insiden dilakukan dengan membuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah
sakit meliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus
disosialisasikan pada seluruh karyawan.
3. Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris
terjadi.
4. Pelapor adalah siapa saja atau semua staf rumah sakit yang pertama menemukan kejadian atau yang
terlibat dalam kejadian.
5. Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari maksud, tujuan dan
manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi 22 formulir laporan insiden, kapan harus
melaporkan, pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa
laporan.