MAKALAH

KEPERAWATAN ANAK

“KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGEN PATOLOGIS DARI SISTEM
PERNAFASAN, KARDIOVASKULER, DAN HEMATOLOGI”

Dosen Pengampu : Ns. Nurul Hayati, S.Kep., M.M.

Oleh : Kelompok 5
Khotijah (212303101008)

Chantika Nabilatul Isna (212303101011)

Setyo Yulia Nita (212303101016)
Muhammad Syafaat (212303101049)

Khoirul Anam (212303101057)

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER KAMPUS LUMAJANG

TAHUN 2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas limpahan
rahmat dan hidayahNya sehingga kami dapat menyelesaikan Makalah yang berjudul
“KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGEN PATOLOGIS DARI SISTEM PERNAFASAN,
KARDIOVASKULER, DAN HEMATOLOGI”. Kami berterima kasih kepada Ns. Nurul
Hayati, S.Kep., M.M. selaku Dosen Pengampu Mata Kuliah Keperawatan Anak.

Kami tahu bahwa hasil makalah kami ini sangat jauh dari kata sempurna, oleh karena
itu kritik dan saran yang membangun sangat diperlukan untuk kemajuan makalah ini. Karena
kami merupakan pemula yang bisa tersesat jalan tanpa adanya petunjuk. Kurang lebihnya
kami mohon maaf sebesar-besarnya. Kami harap makalah ini bisa sangat bermanfaat bagi
para penuntut ilmu ataupun masyarakat pada umumnya.

Lumajang, 23 Februari 2023

Penyusun

i
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ....................................................................................................... i

DAFTAR ISI...................................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................. 1

1.1 Latar Belakang ........................................................................................................ 1

1.2 Rumusan Masalah ................................................................................................... 2
1.3 Tujuan ..................................................................................................................... 2

BAB II PEMBAHASAN .................................................................................................. 3

2.1 Konsep Penyakit Pada Anak Dengan Pneumonia ........................................................ 3

2.2 Konsep Penyakit Pada Anak Dengan Penyakit Jantnng Bawaan (PJB) ....................... 5
2.3 Konsep Penyakit Pada Anak Dengan Anemia .............................................................. 9
2.4 Konsep Asuhan Keperawatan Pneumonia .................................................................... 11
2.5 Prosedur Tindakan untuk Memenuhi Kebutuhan Oksigenasi ..................................... 15
2.6 Pemeriksaan Diagnostik pada Anak penderita Pneumonia .......................................... 23

BAB III. PENUTUP .......................................................................................................... 25

3.1 Kesimpulan ............................................................................................................ 25

3.2 Saran ....................................................................................................................... 25

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................................ 26

LAMPIRAN....................................................................................................................... 27

ii
 BAB I. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan oleh tubuh
manusia dalam mempertahankan keseimbangan fisiologis atau psikologis yang tentunya
bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan (Ernawati, 2012). Salah satu
kebutuhan dasar dan kebutuhan pertama yang diungkapkan oleh Henderson adalah
kebutuhan oksigenasi yaitu tentang bernapas yang normal. Dalam pemenuhan kebutuhan
oksigen ini diperlukan oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia
ini ( Potter & Perry, 2012).
Oksigen berperan penting dalam kelangsungan kehidupan sel dan jaringan, sebab
oksigen diperlukan untuk proses metabolisme di dalam tubuh. Penyebab terjadinya
gangguan oksigenasi disebabkan oleh beberapa hal yang mempengaruhi fungsi
pernapasan yang dipengaruhi oleh beberapa faktor penting, diantaranya adalah faktor
fisiologis, status kesehatan, faktor perilaku dan lingkungan. Otot-otot pernapasan, ruang
pleura, dan juga alveoli sangat penting untuk ventilasi, perfusi, dan juga pertukaran gas
dalam pernapasan (Ambarwati, 2014).
Menurut WHO definisi anak adalah dihitung sejak seseorang di dalam kandungan
sampai dengan usia 19 tahun. Menurut Undang - Undang Republik Indonesia nomor 23
tahun 2002 pasal 1 ayat 1 tentang perlindungan anak, anak adalah seseorang yang belum
berusia 18 tahun, termasuk juga yang masih di dalam kandungan.
Anak juga bisa mengalami gangguan kebutuhan oksigenasi. Peran perawat dalam
pemenuhan kebutuhan oksigen pada pasien anak dapat dilakukan dengan cara
memberikan asuhan keperawatan melalui proses keperawatan yang meliputi pengkajian
keperawatan, merumuskan diagnosa keperawatan, menyusun perencanaan, melakukan
implementasi, dan melakukan evaluasi keperawatan. Pengkajian meliputi pengumpulan
data yang terdiri dari riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik maupun diagnostic yang
relevan yang dapat dilakukan melalui observasi atau wawancara serta pemeriksaan
langsung kepada pasien (Atoilah & Engkus, 2013).
Penyusunan intervensi keperawatan memerlukan keterampilan berpikir kritis untuk
menghasilkan rencana keperawatan yang sesuai dengan standard professional. Standar ini
akan menjadi pedoman untuk menyeleksi intervensi keperawatan yang efektif yang sesuai
dengan kebutuhan pasien terhadap oksigen yang dapat diwujudkan dengan adanya
implementasi keperawatan. Implementasi keperawatan yang dapat dilakukan terkait

1
 pemenuhan kebutuhan oksigen dapat meliputi promosi kesehatan, perilaku gaya hidup
yang sehat, nebulisasi, fisioterapi dada, suction, serta terapi oksigen (Perry dan Potter,
2009).

1.2 Rumusan Masalah

1) Bagaimana konsep asuhan keperawatan pada anak dengan gangguan kebutuhan
oksigenasi patologis dari system pernapasan, kardiovaskuler, dan hematologi?
2) Bagaimana prosedur pemeriksaan fisik pada pasien gangguan kebutuhan oksigen
patologis system pernapasan dan cardiovaskuler?
3) Bagaimana prosedur persiapan pasien untuk pemeriksaan diagnostik pada anak
dengan gangguan kebutuhan oksigen?
4) Bagaimana prosedur tindakan untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi?

1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui konsep asuhan keperawatan, prosedur pelaksanaan TAB,
prosedur pemeriksaan fisik, prosedur pemeriksaan diagnostic, dan prosedur
tindakan pada anak dengan gangguan kebutuhan oksigenasi patologis dari system
pernapasan, kardiovaskuler, dan hematologi
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui konsep asuhan keperawatan pada anak dengan gangguan
kebutuhan oksigenasi patologis dari system pernapasan, kardiovaskuler, dan
hematologi
2. Untuk mengetahui prosedur pemeriksaan fisik pada pasien gangguan
kebutuhan oksigen patologis system pernapasan dan cardiovaskuler
3. Untuk mengetahui prosedur persiapan pasien untuk pemeriksaan diagnostik
pada anak dengan gangguan kebutuhan oksigen
4. Untuk mengetahui prosedur tindakan pemenuhan kebutuhan oksigenasi

2
 BAB II. PEMBAHASAN
2.1 Konsep Penyakit Pada Anak Dengan Pneumonia

2.1.1 Definisi :
Pneumonia merupakan salah satu penyakit infeksi yang mengenai saluran
pernapasan bawah dengan tanda dan gejala seperti batuk dan sesak napas. Hal ini
diakibatkan oleh adanya agen infeksius seperti virus, bakteri, mycoplasma (fungi),
dan aspirasi substansi asing yang berupa eksudat (cairan) dan konsolidasi (bercak
berawan) pada paru-paru (Khasanah, 2017). Pneumonia adalah penyakit infeksi
akut yang mengenai jaringan (paru-paru) tepatnya di alveoli yang disebabkan oleh
beberapa mikroorganisme seperti virus, bakteri, jamur, maupun mikroorganisme
lainnya (Kemenkes RI, 2019).

Pneumonia adalah salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru yang
biasanya dari suatu infeksi saluran pernafasan bawah akut (ISNBA) (Sylvia
A.price). Dengan gejala batuk dan disertai dengan sesak nafas yang disebabkan
agen infeksius seperti virus, bakteri, mycoplasma (fungi), dan aspirasi subtansi
asing,berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi dan konsodilatasi dan dapat
dilihat melalui gambaran radiologis (Amin Huda Nurarif, 2016).

Pneumonia adalah infeksi akut yang mengenai jaringan paru- paru (alveoli) dan
mempunyai gejala batuk, sesak nafas, ronkhi,dan iflitrat pada foto rontgen
(Kaunang et al., 2016).

2.1.2 Etiologi

Penyebab umum pneumonia pada anak adalah virus, walaupun sering juga
disebabkan oleh bakteri. Bakteri yang sering menyerang penyakit ini adalah
stapylococcus aureus, streptococcus pneumoniaeuntuk bakeri yang tergolong
garam positif dan Haemophilus Influenzae, Klebsiella Pneumoniae,
Mycobacterium Tuberculosis untuk bakteri yang tergolong garam negatif
sedangkan virus yang menyerang penyakit ini adalah respiratorik syncytial virus.
Penyebab lain yang jarang terjadi adalah mykoplasma, aspirasi benda asing, dan
jamur (Marni, 2014)

3
 2.1.3 Klasifikasi
a) Community Acquired Acute Pneumonia jenis pneumoni ini dapat bersifat
bacterial atau viral diantaranya:
b) Streptococcus pneumonia atau pneumococcus Merupakan mikroorganisme yang
paling sering ditemukan, diplokokus gram-positif berbentuk lanset di dalam
neutrophil
c) Haemophilus influenza merupakan bakteri pleomorfik, gram-negatif, berkapsul
(enam serotype) atau tidak berkapsul (tidak bisa ditentukan tipenya)
mikroorganisme ini menyebabkan infeksi saluran napas bawah dan meningitis
yang bisa membawa kematian pada anak-anak dan merupakan penyebab umum
pneumonia pada orang dewasa, khususnya mereka yang menderita COPD.
d) Moraxella catarrhalis menyebabkan pneumonia bacterial, khususnya pada
manula, infeksi ini memperberat COPD dan merupakan penyebab umum otitis
media pada anak-anak
2.1.4 Patofisiologi

4
2.2 Konsep Penyakit Pada Anak Dengan Penyakit Jantnng Bawaan (PJB)

2.2.1 Definisi

Penyakit jantung bawaan (PJB) atau congenital heart disease adalah kelainan
pada struktur dan fungsi jantung yang sudah ada sejak lahir. Kondisi ini dapat
mengganggu aliran darah dari dan menuju jantung sehingga bisa mengancam
jiwa.

Penyakit jantung bawaan merupakan penyebab cacat lahir yang paling sering
terjadi dengan jenis dan tingkat keparahan yang beragam. Sebagian penderita
penyakit jantung bawaan hanya memerlukan pemeriksaan secara rutin, tetapi
ada pula yang perlu menjalani operasi hingga transplantasi jantung.

2.2.2 Etiologi
Penyakit jantung bawaan (PJB) pada sebagian kasusu, penyebab dari pjb ini
tidak diketahui penyebabnya. Beberapa faktor yang diyakini dapat
menyebabkan PJB ini secara garis besar dapat kita klasifikasikan menjadi
dua golongan besar yaitu faktor genetik dan lingkungan, selain itu penyakit
jantung bawaan juga dapat disebabkan oleh faktor prenatal. Berikut beberapa
penyebab faktor terjadinya Penyakit Jantung Bawaan (PJB), antara lain:
1) Faktor prenatal.
a) Ibu menderita penyakit infeksi
b) Ibu alkoholisme
c) Umur ibu lebih dari 40 tahun
d) Ibu menderita penyakit diabetes melitus yang memerlukan insulin
2) Faktor genetik
a) Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan
b) Ayah/ibu menderita penyakit jantung bawaan
c) Lahir dengan kelainan bawaan yang lain
3) Faktor lingkungan
a) Paparan lingkungan yang tidk baik misalnya menghirup asap rokok
b) Rubella, infrksi virus ini pada kehamilan trimester pertama akn
menyebabkan penyakit janung bawaan.

5
 c) Diabetes, bayi yang dilahirkan dari ibu yang menderita diabetes
tidak terontrol mempunyai resika sekitas 3-5% untuk mengalami
penyakit jantungan bawaan
d) Alkohol, seorang ibu yang beralkoholik mempunyai insiden sekitar
25-30% untuk pendapatkan bayi dengan penyakit jantung bawaan.
e) Ekstasi dan obat-obatan lain, seperti diazpam, corticosteroid,
phenothiazin, dan kokain akan meningkatkan insiden penyakit
jantung bawaan.

2.2.3 Klasifikasi
1) PJB asianotik dengan pirau

Adanya celah pada septum mengakibatkan terjadinya aliran pirau

(shunt) dari satu sisi ruang jantung ke ruang sisi lainnya. Karena
tekanan darah di ruang jantung sisi kiri lebih tinggi disbanding sisi
kanan, maka aliran pirau yang terjadi adalah dari kiri ke kanan.
Akibatnya, aliran darah paru berlebihan. Aliran pirau ini juga bisa
terjadi bila pembuluh darah yang menghubungkan aorta dan
pembuluh pulmonal tetap terbuka.

Karena darah yang mengalir dari sirkulasi darah yang kaya oksigen
ke sirkulasi darah yang miskin oksigen, maka penampilan pasien
tidak biru (asianotik). Namun, beban yang berlebihan pada jantung
dapat menyebabkan gagal jantung kiri maupun kanan.

2) PJB asianotik tanpa pirau

Penyakit jantung bawaan jenis ini tidak ditemukan adanya defek
yang menimbulkan hubungan abnormal antara ruang jantung.
Kelainan dapat berupa penyempitan (stenosis) atau bahkan
pembuntuan pada bagian tertentu jantung, yakni katup atau salah
satu bagian pembuluh darah diluar jantung yang dapat menimbulkan
gangguan aliran darah dan membebani otot jantung. Jenisnya antara
lain;
a) Stenosis pulmonal Istilah stenosis pulmonal digunakan secara
umum untuk menunjukkan adanya obstruksi pada jalan keluar

6
 ventrikel kanan. Sebagian besar stenosis pulmonal bersifat ringan
dengan prognosis baik sepanjang hidup pasien. Pada stenosis
yang berat akan terjadi limitasi curah jantung sehingga
menyebabkan sesak napas, disritmia hingga gagal jantung.2 Pada
stenosis pulmonal ringan sampai sedang terdengar bunyi jantung
ke-2 yang melemah dan terdapat klik ejeksi sistolik
b) Stenosis aorta Pada kelainan ini dapat ditemui katup aorta hanya
memilki dua daun yang seharusnya tiga, atau memiliki bentuk
abnormal seperti corong. Dalam jangka waktu tertentu lubang
atau pembukaan katup tersebut sering menjadi kaku dan
menyempit karena terkumpulnya endapan kalsium. Stenosis
pulmonal mencakup 5% dari total keseluruhan penyakit jantung
bawaan dengan predominasi laki-laki.
c) Koarktasio aorta meupakan kelainan jantung non sianotik yang
paling banyak menyebabkan gagal jantung pada bayi-bayi di
minggu pertama setelah kelahirannya.17 Insidens koarktasio
aorta kurang lebih sebesar 8-15% dari seluruh kelainan penyakit
jantung bawaan serta ditemukan lebih banyak pada laki-laki
daripada perempuan.
3) Penyakit jantung bawaan sianotik
Merupakan kelainan struktur dan fungsi jantung sehingga
mengakibatkan seluruh darah balik vena sistemik yang mengandung
darah rendah oksigen kembali eredar ke sirkulasi sistemik dan
menimbulkan gejala sianosis. Sianosis yang dimaksud yakni sianosis
sentral yang merupakan warna kebiruan pada mukosa akibat
konsentrasi hemoglobin tereduksi >5g/dl dalam sirkulasi.2
Berdasarkan dari gambaran foto dada PJB sianotik dapat dibagi
menjadi 2 golongan, yaitu
a) Penyakit jantung bawaan sianotik dengan vaskularisasi paru
berkurang
1) Tetralogi Fallot (TF) merupakan penyakit jantung bawaan
sianotik yang banyak ditemukan yakni berkisar 7-10% dari
seluruh penyakit jantung bawaan. Pada Tetralogi Fallot yang

7
 ringan pada waktu istirahat maupun melakukan aktivitas fisik
tidak tampak adanya sianosis. Pada TF yang moderat hingga
berat sianosis akan tampak bahkan pada saat anak istirahat.
Seorang anak yang mengidap TF akan mudah merasa lelah,
sesak dan hiperpnu karena hipoksia. Pada pemeriksaan fisik,
ujung-ujung jari tampak membentol dan berwarna biru (finger
clubbing) dan pada auskultasi terdengar bunyi jantung ke-1
normal sedangkan bunyi jantung ke-2 tunggal disertai murmur
ejeksi sitolik di bagian parasternal sela iga 2-3 kiri. Bayi-bayi
dengan tetralogi berat memerlukan pengobatan medik dan
intervensi bedah pada masa neonatus. Terapi ditujukan segera
pada pemberian segera penambahan aliran darah pulmonal
untuk mencegah sekuele hipoksia berat. Pemberian PGE1
dapat menyebabkan dilatasi duktus arteriousus dan memberi
aliran darah pulmonal yang cukup sampai prosedur bedah
dapat dilakukan.
2) Atresia pulmonal merupakan kelainan jantung kongenital
sianostik yang sangat jarang ditemukan. Atresia pulmonal
disebabkan oleh gagalnya proses pertumbuhan katup pulmonal,
sehingga tidak terdapat hubungan antara ventrikel kanan dengan
arteri pulmonal. Kelainan ini dapat terjadi dengan septum
ventrikel yang masih intak atau disertai dengan defek pada
septum ventrikel. Insiden atresia pulmonal dengan septum yang
masih intak atau utuh sekitar 0,7-3,1% dari keseluruhan kasus
PJB
b) Penyakit jantung bawaan sianotik dengan vaskularisasi paru
bertambah
1) Transposisi arteri besar merupakan kelainan jantung yang
paling banyak pada neonatus. Insiden kelainan ini sekitar 25%
dari seluruh kelainan jantung bawaan sianotik atau 5-10% dari
kselutuhan penyakit jantung bawaan dan kelainan ini
ditemukan lebih banyak paada laki-laki dibandingkan dengan
perempuan.

8
 2.2.4 Patofisiologi

1.1.1 Konsep Penyakit Pada Anak Dengan Anemia

1. Definisi
Anemia adalah keadaan yang ditandai dengan berkurangnya hemoglobin dalam
tubuh. Hemoglobin adalah suatu metaloprotein yaitu protein yang mengandung zat besi
di dalam sel darah merah yang berfungsi sebagai pengangkut oksigen dri paru-paru ke

2.3 Konsep Penyakit Pada Anak Dengan Anemia

2.3.1 Definisi
Anemia adalah istilah yang menunjukan rendahnya hitung sel darah merah dan kadar
hematokrit dibawah normal. Anemia bukan merupakan penyakit, melainkan
merupakan pencerminan keadaan sesuatu penyakit (gangguan) fungsi tubuh. Secara
fisiologi anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin untuk
mengangkut oksigen ke jaringan. Anemia tidak merupakan satu kesatuan tetapi
merupakan akibat dari berbagai proses patologik yang mendasar (Wijaya & Putri,
2013 : 127)
2.3.2 Etiologi
Anemia hanyalah suatu kumpulan gejala yang disebabkan oleh bermacam penyebab.
Pada dasarnya anemia disebabkan oleh karena :
a) Gangguan pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang.
b) Kehilangan darah keluar tubuh (hemoragi).

9
 c) Proses penghancuran eritrosit dalam tubuh sebelum waktunya (hemolisis)
(Made Bakta, 2017)
2.3.3 Patofisiologi
Anemia menurut (Smeltzer dan Brenda, 2002 : 935-936) Timbulnya anemia
mencerminkan adanya kegagalan sumsum atau kehilangan sel darah merah berlebihan
atau keduanya. Kegagalan sumsum (mis. Berkurangnya eritropoesis) dapat terjadi
akibat kekuragan nutrisi, pajanan toksik , inviasi tumor, atau kebanyakan akibat
penyebab yang tidak diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau
hemolisis (destruksi). Pada kasus yang disebut terakhir, masalahnya dapat akibat
defek sel darah merah yang tidak sesuai dengan ketahanan sel darah merah yang tidak
sesuai dengan ketahanan sel darah merah normal atau akibat beberapa faktor di luar
sel darah merah yang menyebabkan destruksi sel darah merah.

10
2.4 Konsep Asuhan Keperawatan Pnemonia
2.4.1 Pengkajian Keperawatan
a. Identitas
Usia, pneumonia sering terjadi pada bayi dan anak, kasus terbanyak terjadi pada anak
berusia dibawah 3 tahun dan kematian terbanyak terjadi pada bayi yang berusia
kurang dari 2 bulan. (Nursalam, 2008).
b. Keluhan Utama
Keluhan utama yang sering timbul pada lien pneumonia adalah adanya riwwitan yang
ditandai dengan keluhan menggigil, demam, ≥ 40 ºC nyeri pleuritik batuk, sputum
berwarna seperti karat, takipnea terutama setelah adanya konsolidasi paru (Irman,
2012).
c. Riwayat kesehatan sekarang
Pengkajian riwayat kesehatan sekarang pada sistem pernafasan seperti menanyakan
riwayat penyakit sejak timbulnya keluhan hingga klien meminta pertolongan.
Misalnya sejak kapan keluhan bersihan jalan nafas tidak efektif dirasakan, berapa
lama dan 2 berapa kali keluhan tersebut terjadi. Setiap keluhan utama harus
ditanyakan kepada klien dengan sedetail-detailnya dan semua diterangkan pada
riwayat kesehatan sekarang ( Mutaqqin, 2013) 2).
d. Pengkajian PQRST
P : Sesak nafas terjadi karena infeksi saluran nafas
Q : Suara nafas ronkhi dan sputum berlebihan
R : Sesak terjadi di parenkin paru
S : Sesak dirasakan sedang RR 30x/mnt
T : Biasanya terjadi kapan saja.

e. Riwayat Kesehatan Masalalu.

Anak yang sering menderita penyakit saluran pernapasan bagian atas, riwayat
penyakit campak/pertusis (Nursalam, 2008).

f. Riwayat kesehatan keluarga

Pengkajian riwayat kesehatan keluarga pada sistem pernafasan adalah hal yang
mendukung keluhan penderita, perlu dicari riwayat keluarga yang dapat memberikan
predisposisi keluhan seperti adanya riwayat sesak nafas, batuk dalam jangka waktu
lama, sputum berlebihan dari generasi terdahulu ( Mutaqqin, 2013).

11
2.4.2 Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan fisik :
a) Inspeksi
Perlu diperhatikannya adanya sianosis, dispneu, pernafasan cuping hidung,
distensi abdomen, batuk semula non produktif menjadi produktif, serta nyeri
dada pada saat menarik nafas. Batasan takipnea pada anak 2 bulan-12 bulan
adalah 50 kali/menit atau lebih, sementara untuk anak berusia 12 bulan-5
tahun adalah 40 kali/menit atau lebih. Perlu diperhatikan adanya tarikan
dinding dada ke dalam pada fase inspirasi. Pada pneumonia berat, tarikan
dinding dada ke dalam akan tampak jelas.
b) Palpasi
Fremitus biasanya terdengar lemah pada bagian yang terdapat cairan atau
secret, getaran hanya teraba pada sisi yang tidak terdapat secret.
c) Perkusi
Normalnya perkusi pada paru adalah sonor, namun untuk kasus
bronkopneumonia biasanya saat diperkusi terdengar bunyi redup.
d) Auskultasi
Auskultasi sederhana dapat dilakukan dengan cara mendekatkan telinga ke
hidung atau mulut bayi. Pada anak pneumonia akan terdengar stridor, ronkhi
atau wheezing. Sementara dengan stetoskop, akan terdengar suara nafas akan
berkurang, ronkhi halus pada posisi yang sakit, dan ronkhi basah pada masa
resolusi. Pernafasan bronkial, egotomi, bronkoponi, kadangkadang terdengar
bising gesek pleura.
b. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium : Leukosit meningkat dan LED meningkat, X-foto dada :
Terdapat bercak-bercak infiltrate yang 35 tersebar (pneumonia) atau yang meliputi
satu atau sebagian besar lobus.
c. Riwayat kehamilan dan persalinan:
a) Riwayat kehamilan: penyakit injeksi yang pernah diderita ibu selama hamil,
perawatan ANC, imunisasi TT.
b) Riwayat persalinan: apakah usia kehamilan cukup, lahir prematur, bayi
kembar, penyakit persalinan, apgar score.

12
 c) Riwayat sosial Siapa pengasuh klien, interaksi social, kawan bermain, peran
ibu, keyakinan agama/budaya.
d) Kebutuhan dasar: Makan dan minum Penurunan intake, nutrisi dan cairan,
diare, penurunan BB, mual dan muntah
e) Aktifitas dan istirahat Kelemahan, lesu, penurunan aktifitas, banyak berbaring
f) BAK Tidak begitu terganggu
g) Kenyamanan Malgia, sakit kepala
h) Higiene Penampilan kusut, kurang tenaga
i) Keamanan Adapun gejala yang timbul adalah: Riwayat alergi atau sensitive
terhadap zat / faktor g) lingkungan. Adanya infeksi yang terjadi secara
berulang.

2.4.3. Diagnosa Keperawatan:

Masalah keperawatan gangguan oksigenasi pada anak dengan penderita pneumonia

yang mungkin dapat terjadi yaitu Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas berhubungan
dengan spasme jalan nafas.

2.4.4 Intervensi Keperawatan

Manajemen Jalan Napas (I.01011)

Tindakan:

Observasi:

Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)

Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering)

Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

Terapeutik:

Pertahankan kepatenan jalan napas dengan headtilt dan chin-lift (jawthrust jika curiga
trauma servical)

Posisikan semi-fowler atau fowler

Berikan minum hangat

13
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal

Keluarkan sumbatan benda pada dengan forsep McGill

Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi:

Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi

Ajarkan tehnik batuk efektif Kolaborasi:

Kolaborasi

pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

2.4.5. Implementasi Menurut jurnal untuk bersihan jalan nafas yang berpengaruh adalah

Pneumonia adalah inflamasi pada paru yang mengakibatkan produksi sekret meningkat.
Bila tidak diimbangi dengan kemampuan individu dalam mengeluarkan sekret maka
akan mengganggu keefektifan jalan napas. Tujuan penelitian adalah mengetahui
pengaruh fisioterapi dada terhadap keefektifan jalan nafas pada anak dengan
Pneumonia di Ruang Anak RSUD Bangil. Penelitian ini menggunakan desain true
exeriment. Sampel dalam penelitian ini adalah penderita pneumonia sejumlah 18 orang,
terbagi kedalam 2 kelompok, yaitu kelompok fisioterapi dada dan SOP, masing-masing
sebanyak 9 orang. Teknik sampling yang digunakan adalah purposive sampling. Data
yang diperoleh dianalisa dengan uji T-test dependen dan independen. Hasil penelitian
menunjukkan pada kelompok fisioterapi dada dan SOP ada perbedaan bermakna rerata
skor keefektifan jalan napas sebelum dan sesudah dilakukan tindakan p 0.007 (<
0.05). Akan tetapi pada kelompok fisioterapi dada terjadi penurunan skor yang lebih
signifikan. Hasil uji T-test independen didapatkan p 0,04 (< 0.05). sehingga
disimpulkan ada pengaruh fisioterapi dada terhadap keefektifan jalan nafas pada anak
dengan Pneumonia di Ruang Anak RSUD Bangil. Fisioterapi dada mengkombinasikan
teknik postural drainase, vibrasi dan perkusi, bermanfaat untuk mengatasi gangguan
bersihan jalan nafas pada anak yang belum dapat melakukan batuk efektif secara

14
 sempurna. Dalam pelaksanaannya fisioterapi dada dapat dikombinasikan dengan
tindakan lain sesuai Standar Operasional Prosedur (SOP) yang diterapkan rumah sakit.

2.4.6 Evaluasi Keperawatan

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam maka diharapkan

bersihan jalan napas membaik. Dengan kriteria hasil:
a) Batuk efektif meningkat
b) Produksi sputum menurum
c) Wheezing menurun
d) Dispnea menurun
e) Gelisah menurun
f) Frekuensi napas membaik
g) Pola napas membaik

2.5 Prosedur Tindakan untuk Memenuhi Kebutuhan Oksigenasi

Prosedur tindakan untuk menangani masalah gangguan kebutuhan oksigen pada anak,
diantaranya:
1) Membuka Jalan Napas: Posisi fowler/ Semifowler
a) Definisi

Posisi tempat tidur yang meninggikan batang tubuh dan kepalaa sebesar 15 sampai
90 derajat.
b) Tujuan

Meningkatkan ekspansi dada dan ventilasi paru yang lebih besar sehingga dapat
mengurangi sesak.

c) Persiapan alat:
1. Tempat tidur multifungsi
2. Bantal kecil 6 buah
3. Bantal 2 buah
4. Handschoon
5. Masker wajah
6. Papan penopang kaki (jika ada)
7. Guling besar satu buah (jika tidak ada penopang)

15
 d) Persiapan Klien
Klien dan keluarga dberikan penjelasan tentang maksud dan tujuan prosedur

tindakan serta konrak waktuu

f) Persiapan Lingkungan
Tutup pintu, jendela, sketsel (jika perlu) untuk menjaga privasi

e) Prosedur:
1. Perawat mencuci tangan dengan menggunakan prosedur 6 langkah
2. Menggunakan handschoon

3. Perawat membuka salah satu pagar pengaman tempat tidur d tempat perawat berdiri
4. Mengatur posisi klien ke posisi supine
5. Meletakkan bantal kecil d bawah leher
6. Meletakkan bantal di bawah kedua lengan ttangan
7. Meletakkan bantal kecil di belakang punggung bawah
8. Meletakkan bantal kecil di bawah kedua paha

9. Meletakkan bantal kecil d bawah pergelangan kedua kaki

10. Menaikkan secara perlahan tempat tidur bagian batang tubuh setinggi 15-90 derajat,
sesuai dengan kebutuhan (semi fowler, fowler, maupun high fowler)

11. Mengevaluasi kenyaman pasien

12. Memasang papan penopang kaki/guling besar
13. Merapikan klien dan tempat tidur
14. Memasangss kembali pagar tempat tidur klien
15. Melepaskan handchoon dan cuci tangan 6 langkah
16. Melakukan terminasi kepada pasien
17. Melakukan dokumentasi
2) Memberikan Oksigen Simple Mask
a) Pengertian
Memberikan tambahan oksigen dengan masker wajah atau sungkup sederhana
(simple mask) untuk mengatasi kondisi kekurangan oksigen jaringan
b) Tujuan
1) Mempertahankan dan memenuhi kebutuhan oksigen

16
 2) Mencegah Hipoksia

c) Persiapan pasien

1. Menjelaskan langkah/prosedur yg akan dilakukan

2. Menanyakan apakah pasien bersedia untuk diberikan tindakan keperawatan

3. Meminta pihak pengunjung/keluarga meninggalkan ruangan agar tidak

mengganggu

d) Persiapan Lingkungan

1) Menutup pintu

2) Memasang sketsel

3) Nyalakan penerangan

e) Persiapan Alat

1) Sumber oksigen ( tabung oksigen atau oksigen sentral )

2) Selang masker wajah ( simple mask )

3) Flowmeter oksigen

4) Humidifier

5) Cairan steril

6) Stetoskop

f) Tahap pelaksanaan

1) Identifikasi pasien menggunakan minimal 2 identitas ( nama lengkap, tanggal

lahir, dan atau nomor rekam medis )
2) Jelaskan tujuan dan Langkah-langkah prosedur
3) Dekatkan alat kedekat pasien
4) Lakukan kebersihan cuci tangan 6 langkah
5) Tuangkan cairan humidifier sesuai batas ( water level )
6) Pasang flowmeter dan humidifier
7) Sambungkan selang masker wajah ke humidifier
8) Atur aliran oksigen 5 – 20 L/menit sesuai kebutuhan

17
 9) Pastikan oksigen mengalir melalui selang sungkup sederhana
10) Pasang masker wajah menutupi hidung dan mulut
11) Lingkarkan dan eratkan tali karet melingkari kepala
12) Bersihkan kulit dan masker setiap 2 – 3 jam, jika pemberian oksigen dilakukan
secara kontinu
13) Monitor cuping, septum, dan hidung luar terhadap adanya integritas mukosa
hidung setiap 8 jam
14) Monitor kecepatan oksigen dan status pernapasan ( frekuensi napas, upaya
napas, bunyi paru, saturasi oksigen ) setiap 8 jam atau sesuai indikasi
15) Pasang tanda “oksigen sedang digunakan ” di dinding belakang tempat tidur dan
di pintu masuk kamar (jika perlu)
16) Rapikan pasien dan alat – alat yang digunakan
17) Cuci tangan 6 langkah
18) Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respons pasien :
a) Metode pemberian oksigen
b) Kecepatan oksigen
c) Respons pasien setelah diberikan oksigen
d) Efek samping yang terjadi
3) Melakukan Fisioterapi Dada
a) Definisi
Salah satu teknik yang digunakan untuk memperbaiki kepatenan jalan napas serta
ventilasi pada paru-paru dengan melakukan postural drainage, clapping, dan vibrasi
b) Tujuan
1) Mengembalikan dan emmelihara fungsi otot-otot pernafasan
2) Membantu membersihkan sekret dari bronkus
3) Mencegah penumpukan sekret, memeperbaiki pergerakan dan aliran sekret
c) Persiapan Alat
1) Handschoon
2) Alas Dada/handuk
3) Bengkok yang telah diisi cairan desinfektan
4) Bed pasien yang bisa dirubah posisi, bila tidak ada sediakan balok tempat tidur
5) Bantal, guling secukupnya
6) Tissue

18
 7) Stetoskop
d) Pengkajian keperawatan
1. Kaji adanya keluhan sesak, kecepatan pernapasa, pola pernapasan
2. Kaji ada tidaknya retraksi otot bantu pernapasan, pernapasan cuping hidung
3. Kaji suara napas normal/tidak normal (terutama lokasi penumpukan sekret
4. Kaji taktil fremitus, bunyi perkusi paru
5. Kaji riwayat kesehtan yang dapat menjadkan indkasi maupu kontraindikasi dari
tindakan fisioterapi dada
6. Kumpulkan data pemeriksaan penunjang yang dapat mendukung perlunya
dilakukan fisioterapi dada, misalnya foto polos dada menggambarkan keadaan paru
7. Kaji tingkat pengetahuan klien tentang latihan nafas dalam.

e) Prosedur Tindakan
1. Mengucapkan salam terapeutik dan memperkenalkan diri
2. Menjelaskan tujuan dilakukannya tindakan dan minta pasien untuk berpartisipasi
3. Mencuci tangan dengan 6 langkah
4. Menjaga privasi klien
5. Menggunakan handscoon dan masker wajah untuk proteksi
POSTURAL DRAINAGE
5.
Pilih area yang tersumbat yang akan di drainase berdasar pengkajian yang telah
dilakukan
6.
Baringkan klien dalam posisi untuk mendrainase area yang tersumbat. (Area
pertama yang dpilih dapat bervariasi dari satu klien ke klien lain) Bantu klien
memilih posisi sesuai kebutuhan. Ajarkan klien memposisikan posur dan lengan
dengan posisi kaki yang tepat. Lama pengaturan posisi pertama kali adalah 10
menit, kemudian periode selanjutnya kurang lebih 15-30 menit
7.
Lakukan observasi TTV selama prosedur
8.
Selama diberikan postural drainase, lakukan perkusi dada (clapping), vibrasi di
area yang didrainase.
CLAPPING
9. Jika pasien tdak menggunakan pakaian, tutup are yang akan dilakukan clapping
dengan celemek/handuk untuk mengurangi kenyamanan. Anjurkan pasien rileks
dan Tarik nafas dalam
10. Perkusi pada area yang di drainase selama 1-2 menit dengan kecepatan dan

19
 irama yang konstan, kedua tangan membentuk mangkok.
VIBRASI
11. Setelah prosedur clapping dilakukan , lakukan vibrasi pada area yang
didrainase
12. Letakkkan kedua telapak tangan tumpeng tindih diatas area paru-paru yang
akan dilakukan vibrasi dengan posisi tangan terkuat berada di luar.
13. Anjurkan pasien untuk menarik napas dalam. Pada saat pasien ekspirasi,
lakukan vibrasi atau menggetarkan tangan dengan tumpuan pada pergelangan
tangan. Hentikan vibrasi saat pasien inspirasi. Berikan jeda isirahat pada pasien.
Ulangi hingga 3 kali.

14. Mengulangi prosedur clapping dan vibrasi secara bergantian sesuai kondisi
klien. Berikan waktu istirahat beberapa menit sebelum dilakukan clapping dan
vibrasi kembali.
15. Setelah Drainase Postural, clapping, vibrasi dilakukan, minta klien duduk dan
batuk secara efektif. Tampung sekret yang dkeluarkan dalam tempat yang telah
disediakan (bengkok berisi disenfektan). Bila klien tidak dapat batuh, harus
dilakukan penghisapan (Suction).
16. Melakukan auskultasi pada daerah paru yang dilakukan tindakan postural
drainage, clapping, dan vibrasi. Bila masih terdapat penumpukkan sekret maka
ulangi prosedur fisioterapi dada.
17. Merapikan klien, membuka sketsel, pintu, jendela serta membereskan alat
18. Melepas handschoon dan masker wajah lalu mencuci tangan dengan cara 6
langkah
19. Melaksanakan dokumentasi tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon
klien pada lembar catatan klien, mencatat tanggal dan jam melakukan tindakan
dan nama perawat yang melakukan tindakan dan paraf perawat
20. Melakukan terminasi kepada klien.

4) Terapi Inhalasi (Nebulizer)

a) Definisi

Suatu tindakan untuk pembersihan atau pemeliharaan sistem pernafasan

b) Tujuan

1) Mengencerkan sekret agar mudah untuk dikeluarkan

2) Merelaksasi jalan pernafasan

c) Persiapan Pasien

1) Memberi salam & memperkenalkan diri kepada pasien/keluarga

2) Menjelaskan tujuan atas tindakan
3) Menjelaskan langkah/prosedur yg akan dilakukan

20
 4) Menanyakan apakah pasien bersedia untuk diberikan tindakan keperawatan
5) Meminta pihak pengunjung/keluarga meninggalkan ruangan agar tidak
mengganggu

d) Persiapan Lingkungan

1. Menutup pintu

2. Memasang sketsel

3. Nyalakan penerangan

e) Persiapan Alat

1) Set nebulizer
2) Spuit 5 cc
3) Ventolin 1 ml
4) Bengkok
5) Tissue

f) Tahap Pelaksanaan

1) Mencuci tangan dan menggunakan handscoon

2) Mengatur pasien dalam posisi duduk atau semifowler
3) Mendekatkan peralatan yg berisi set nebulizer ke bed pasien
4) Isi nebulizer dengan ventolin sesuai takaran yang tersedia
5) Memasukkan obat sesuai dosis yang telah di program
6) Memasang masker pada pasien
7) Menghidupkan nebulizer & meminta pasien nafas dalam hingga obat habis
8) Matikan nebulizer
9) Bersihkan mulut & hidung dengan tissue
10) Bereskan fasilitas
11) Buka handscoon dan mencuci tangan
12) Lakukan terminasi

6) Tindakan Suction/Penghisapan Lendir

a) Definisi

21
 Tindakan penghisapan lender atau cairan lainnya yang menghambat jalan napas
bagian atas terutama pada nasofaringeal, orofaringeal, trakeostomi
b) Tujuan
1) Mengeluarkan/memindahkan sekret
2) Mempermudah ventilasi jalan napas
3) Mendapatkan sampel/sekret untuk tujuan diagnostic, dan
4) Mencegah terjadinya infeksi akibat menumpuknya sekret
c) Persiapan Alat
1) Alat penghisap lender dengan botol berisi larutan dsinfektan
2) Kateter penghisap lender steril
3) Sarung tangan steril
4) Kom berisi larutan Aquades atau NaCl 0,9% dan larutan
5) Alas dada/handuk
6) Kassa/tissue
7) Stetoskop
8) Spatel lidah yang terbungkus kassa
9)

d) Prosedur Tindakan
1) Mengucapkan salam terapeutik dan memperkenalkan diri
2) Menjelaskan prosedur kepada klien dan emminta untuk berpartisipasi
3) Mencuci tangan dengan 6 langkah
4) Menjaga privasi klien
5) Menggunakan masker wajah, jika perlu untuk proteksi
6) Mengatur posisi klien sesuai dengan kebutuhan (berbaring/semi fowler)
7) Memasang celek/handuk pada dada klien
8) Menggunakn Handschoon steril
9) Hubungkan kateter hisap dengan selang alat penghisap
10) Mesin penghisap dihidupkan
11) Mengatur tekanan sesuai dengan kebutuhan
12) Sebelum melakukan penghisapan lender, periksa apakah mesin suction
berfungsi dengan baik dengan cara menasukkan kateter penghisap ke dalam
kom berisi air aquades atau NaCl 0,9% untuk mempertahankan tingkat
kesterilan.

22
 13) Memasukkan katetr penghisap dalam keadaan tidak menghisap
14) Menarik dengan memutar kateter penghisap tidak lebih dari 15 detik
15) Membilas kateter dengan aquadest atau NaCl 0,9%
16) Memberikan waktu istirahat (20-30 detik) untuk pasien anatra enghisapan
pertama dengan berikutnya. Hal ini memberikan waktu bagi pasien untuk
memenuhi oksigenasi yang adekuat. Jika pola napas pasien eupnea atau
saturasi oksigen pasien 100%, lanjutkan tindakan suction.
17) Setelah seleasi menghisap, selang dbilas denga aquadest atau NaCl 0,9% .
Kemudian selang direndam dalam cairan desinfekktan yang tersedia.
18) Membersihkan area penghisapan dengan kassa/tissue.
19) Mengkaji jumlah, konsistensi, warna, bau sekret, auskultasi adanya ronchi,
serta respon pasien terhadap prosedur yang telah dilakukan
20) Merapikan klien, membuka sketsel, pintu jendela serta membereskan alat
21) Melepas handschoon dan masker lalu mencuci tangan dengan cara 6 langkah
22) Melaksanakan dokumentasi tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon
klien pada lembar catatan klien, mencatat tanggal dan jam melakukan tindakan
dan nama perawat serta paraf perawat yang melakukan tindakan.
23) Melakukan terminasi pada klien

2.6 Persiapan Diagnostik pada Anak penderita Pneumonia

a) Pemeriksaan X-Thoraks
Persiapan :
1. Pakaian
Sebelum melakukan rontgen paru-paru, klien biasanya akan diminta oleh petugas
untuk melepas pakaian. Nantinya, petugas memberikan klien pakaian yang khusus
digunakan untuk rontgen. Supaya tidak menyulitkan, sebaiknya klien kenakan
pakaian yang longgar agar lebih mudah ketika melepas dan mengenakannya kembali
setelah prosedur dilakukan.
2. Perhiasan dan Logam Lainnya
petugas juga akan meminta klien untuk melepas semua perhiasan dan logam yang
mungkin melekat pada tubuh, seperti anting, cincin, kalung, jam tangan, hingga

23
 kawat gigi dan kacamata. Pasalnya, logam akan mengganggu proses jalannya
rontgen, sehingga gambar yang dihasilkan tidak sempurna.
b) Pemeriksaan Darah Lengkap
1) Puasa
Petugas kesehatan akan memberikan instruksi khusus sebelum pengambilan darah
dilakukan. Bergantung pada jenis pemeriksaan darah yang dilakukan, kamu
mungkin diminta puasa makan dan minum selama kira-kira 10 hingga 12 jam,
selain konsumsi air putih.
2) Banyak Minum
Minum air putih tidak hanya membuat tubuh lebih sehat selama berpuasa, tetapi
juga memudahkan pengambilan darah nantinya. Setidaknya, darah mengandung
air sebanyak 50 persen, semakin banyak air yang kamu minum, semakin gemuk
pembuluh darah, dan semakin mudah bagi dokter atau petugas untuk melakukan
pengambilan sampel

24
 BAB III. PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Oksigen berperan penting dalam kelangsungan kehidupan sel dan jaringan, sebab
oksigen diperlukan untuk proses metabolisme di dalam tubuh. Penyebab terjadinya
gangguan oksigenasi disebabkan oleh beberapa hal yang mempengaruhi fungsi
pernapasan yang dipengaruhi oleh beberapa faktor penting, diantaranya adalah faktor
fisiologis, status kesehatan, faktor perilaku dan lingkungan. Otot-otot pernapasan, ruang
pleura, dan juga alveoli sangat penting untuk ventilasi, perfusi, dan juga pertukaran gas
dalam pernapasan.

Peran perawat dalam pemenuhan kebutuhan oksigen pada pasien anak dapat dilakukan
dengan cara memberikan asuhan keperawatan melalui proses keperawatan yang meliputi
pengkajian keperawatan, merumuskan diagnosa keperawatan, menyusun perencanaan,
melakukan implementasi seperti fisioterapi dada yang dapat dilakukan untuk
mengurangi bersihan jalan nafas yang terjadi pada masalah gangguan oksigenasi pada
pneumonia, dan melakukan evaluasi keperawatan.

3.2 Saran
Setelah menyusun makalah terkait Konsep Asuhan Keperawatan Pada Anak Dengan
Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen Patologis dari Sistem Pernafasan,
Kardiovaskuler, dan Hematologi, penulis menyarankan agar pembaca memahami tentang
isi makalah ini. Tak hanya itu, makalah ini jauh dari kata sempurna kritik dan saran yang
membangun sangat dibutuhkan bagi kami penulis dari para pembaca.

25
 DAFTAR PUSTAKA

Aspiani, Reny Yuli 2015, Buku ajar Keperawatan Klien Kardiovaskular. Jakarta:
EGCAbdjul, R. L., & Herlina, S. (2020).

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dewasa Dengan Pneumonia : Study Kasus. Indonesian
Jurnal of Health Development, 2(2), 102–107Basuki, K. (2019).

Asuhan Keperawatan Pada Klien Pneumonia Dengan Masalah

Ketidakefektifanbersihanjalannafas Di Rumah Sakit Panti Waluya Malang. ISSN 2502-3632
(Online) ISSN 2356-0304 (Paper) Jurnal Online Internasional & Nasional Vol. 7 No.1,
Januari – Juni 2019 Universitas 17 Agustus 1945 Jakarta, 53(9), 1689–1699

Ani, LS. 2016. Buku Saku Anemia Defisiensi Besi. Jakarta: EGC

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI),
Edisi 1, Jakarta, PersatuanPerawat Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi
1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

26
Lampiran

27
28
29
30
31