INSIDEN

KESELAMATAN PASIEN
HANIM MUFAROKHAH
ITSK RS dr. SOEPRAOEN

ALLPPT.com _ Free PowerPoint Templates, Diagrams and Charts

 1

3
 4

Contoh: Kerusakan alat ventilator

5
1
 1 Contoh Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

Contoh:
– Transfusi yang salah mengakibatkan pasien ikterik atau bilirubinuria karena reaksi
hemolisis
– Kejadian luka bakar akibat pemakaian alat diatermi
– Iritasi pada kulit karena penggunaan perban
– Jatuh dari tempat tidur
– Terjadinya stevens johnson syndroma akibat pemakaian obat
– Shock anafilaksis pada penggunaan antibiotika
– Kesalahan diagnosis pra operasi
– Ketidakcocokan diagnosis pra dan pasca operasi
1 Contoh Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
• Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan ETT
• Kesalahan posisi pemeriksaan
• Kesalahan memberikan hasil pemeriksaan
• Kesalahan pencampuran reagen pemeriksaan laboratorium
• insiden tercemarnya makanan
• kejadian infus blong
• insiden kesalahan pemebrian obat
• kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius
• kesalahan cara pemberian obat
• kesalahan penyerahan obat pada pasien rawat jalan
• kesalahan dosis obat
• kejadian tertinggalnya kain kasa
• kejadian operasi dengan kekurangan darah
• kejadian perluasan infeksi
 Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/
2 Near Miss
suatu insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga
tidak menyebabkan cedera pada pasien
ATAU
Suatu insiden tang tidak menyebabkan cedera pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan(commission) atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya dilakukan (commission), dapat terjadi
karena suatu keberuntungan, pencegahan atau peringanan
2 Contoh: Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)/Near Miss
• Darah transfusi sudah siap dipasang  pada pasien yang salah tetapi kesalahan
diketahui sebelum transfusi dimulai
• Salah lokasi operasi, namun kesalahan tersebut diketahui sebelum operasi
dimulai
• Suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan tetapi staf yang
lain  mengetahui  dan membatalkannya sebelum obat diberikan
• Suatu obat dengan obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini
lalu diberikan antidotenya
 2 Contoh: Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/Near Miss

• Insiden ketidaktepatan teknik pengambilan sampel darah

• Kesalahan posisi pemeriksaan di radiologi tetapi diketahui sebelum pemeriksaan
radiologi dilakukan
• Ketidaksesuaian antara foto dengan hasil expertise
• Kesalahan penulisan dosis obat tetapi diketahui sebelum diberikan ke pasien
• Kesalahan penyerahan obat pasien rawat inap tetapi diketahui oleh petugas
kesehatan (perawat, apoteker, asisten apoteker, pasien/keluarga)
• Kesalahan jenis diet tetapi sebelum diet masuk ke pasien
• Kesalahan menginput hasil pemeriksaan laboratorium tetapi diketahui oleh
supervisornya, hasil belum dikirim ke pengirim sample lab
• Kesalahan identifikasi pasien pada saat pengambilan sampel darah
3 Kejadian Tidak Cedera (KTC)
insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak
menimbulkan cedera, dapat terjadi karena
“keberuntungan” (misal: pasien terima suatu obat
kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat),
atau
“peringanan” (suatu obat dengan reaksi alergi
diberikan , diketahui secara dini lalu diberikan
antidotumnya).
 5 Kejadian sentinel/ sentinel event
KTD yang menyebabkan cedera serius atau kematian
Contoh
 Pemberian obat yang salah sampai menimbulkan syok dan pasien mennggal
 Benda tidak sengaja tertelan sehingga memerlukan tindakan operasi
 Gas masuk ke pembuluh darah yang menyebabkan kematian atau kerusakan saraf
 Transfusi darah: kesalahan pemberian transfusi sampai menyebabkan reaksi berat
hingga meninggal
 Kematian karena melahirkan
 Kematian yang berkaitan dengan transfer pasien
 Komplikasi operasi atau post operasi yang menyebabkan kecacatan sampai dengan meninggal
 Pasien jatuh yang menyebabkan cedera berat atau sampai meninggal
5 Kejadian sentinel/ sentinel event
Termasuk sentinel event (SNARS ed 1 2017):
 Kematian yang tidak terduga:
Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
Kematian bayi aterm
Bunuh diri
 Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit pasien atau
kondisi pasien
 Tindakan yang dilakukan pada bagian tubuh yang salah, salah pasien, salah
prosedur
 Terjangkit penyakit kronis atau fatal akibat tranfusi darah atau prouk darah atau
tranplantasi organ atau jaringan
 Kesalahan penyerahan bayi atau Penculikan bayi
 Perkosaan, kekejaman (penyerangan) ditempat kerja atas pasien, staf,
mahasiswa dan vendor di RS