CONTOH KASUS PASIEN

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

1. Pasien jatuh dari tempat tidur

2. Pasien tertusuk jarum

3. Insiden infus bocor

4. Insiden selang oksigen bocor

5. Tercemarnya makanan

KTC (KEJADIAN TIDAK CEDERA)

1. Obat yang dikatakan alergi oleh pasien tetapi terlanjur disuntikkan akan tetapi tidak timbul
reaksi.
2. Pasien tidak perlu HD tetapi karena salah identifikasi dilakukan HD, tetapi tidak terjadi
dampak kepada pasien.
3. Obat yang dikatakan alergi oleh pasien tetapi terlanjur disuntikkan akan tetapi tidak timbul
reaksi.
4. pasien duduk di kursi yang rusak dan tidak layak namunpasien tidak terjatuh, kondisi baik
saja.

5. Pasien menerima obat imunosupresif (azathioprine) tetapi melewatkan pemantauan

hematologis rutin selama beberapa bulan tetapi tidak ada bahaya yang terjadi.

KNC (KEJADIAN NYARIS CEDERA)

1. Salah identitas pasien namun diketahui sebelum dilakukan tindakan

2. Salah memberi obat namun diketahui sebelum pasien meminumnya

3. Kesaalahan diagnosis pra operasi tapi diketahui sebelum operasi dimulai

4. Keterlambatan penyerahan hasil lab

5. Kesalahan

KPC (KONDISI POTENSIAL CEDERA)

1. ICU sibuk tapi staf kurang

2. Ventilator di ICU rusak tetapi belum dipakai

3. Tempat tidur tanpa pengaman

4. Obat tanpa label

5. Kamar mandi pasien licin

SENTINEL (MENGAKIBATKAN CEDERA)

1. Operasi ditempat yang salah

2. Salah prosedur saat operasi

3. Salah pasien saat pembedahan

4. Amputasi kaki kiri tapi yang di amputasi kaki kanan.

5. Pada operasi pengangkatan batu ginjal, tidak sengaja ureter pasien terpotong, tidak dapat
dikoreksi sehingga 1 ginjal tidak berfungsi

Sumber :http://ppds.fk.ub.ac.id/wp-content/uploads/2016/04/Pelaporan-Insiden-Keselamatan-
Pasien_200516.pdf