PMKP (PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN)

1. Apakah setiap unit sudah mempunyai program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien?
Sudah

2. Apakah setiap unit atau ruangan sudah mengumpulkan sensus harian keselamatan
pasien ?
Sudah

3. Bagaimana bentuk formulirnya?

Ada diruang masing masing

4. Bagaimana proses pelaporannya?

Kepala ruang sebagai pengumpul data melaksanakan pengumpulan data setiap hari,
kemudian menjadi laporan bulanan yang kemudiaan dilaporkan ke PMKP.

5. Apakah definisi dari KTD, KNC, KTC dan SENTINEL?

KTD (harmfull inciden, adverse Event)
Adalah adalah insiden yang mengakibatkan cidera pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan / tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil , dan bukan penyakit
dasar atau kondisi pasien.
Contoh
 Tranfusi yang salah mengakibatkan pasien ikterik atau bilirubinuria karena
reaksi hemolisis
 Kejadian luka bakar akibat pemakaian alat diatermi
 Insiden tersumbatnya saluran nafas yang berakibat bradikardi
 Iritasi pada kulit karena penggunaan perban
 Jatuh dari tempat tidur
 Terjadinya stevens Johnson sindrom akibat pemakaian obat
 Shock anafilaksis akibat penggunaan antibiotika
 Kesalahan diagnosis pra operasi
 Ketidakcocokan diagnosis pra dan pasca operasi
 Kesalahan posisi pemeriksaan
 Kesalahan pemberian hasil pemeriksaan
 Keadaan infuse blong
 Kesalahan cara pemberian obat

Kejadian nyaris cidera ( KNC, Near miss)

Adalah kejadian insiden yang belum sampai terpapar ke pasien
Contoh: Pasien membutuhkan obat, dokter memberikan resep , sudah memberikan identitas
pada resep , asisten apoteker menyiapkan obat dengan dosis yang salah , difarmasi tidak
melakukan doble cek, kemudian di distribusikan ke ruangan , perawat di ruangan juga tidak
melakukan verivikasi dengan intruksi pengobatan , saat mau mendistribusikan ke pasien
perawat ruangan melakukan doble cek dan mengetahui bahwa dosis yang diberikan tidak
sesuai dengan intruksi pengobatan, yang akhirnya pasien belum menerima obat/ belum
terpapar.

KTC (Kejadian tidak cidera)

Adalah suatu kejadian akibat melaksanakan tindakan (Commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (Ommission) yang dapat menciderai pasien , tetapi cidera
serius tidak terjadi karena keberuntungan
Contoh:
 Diberi obat yang seharusnya kontra indikasi tetapi tidak timbul cidera
 Dosis lethal akan diberikan , diketahui, dibatalkan (prevention)
 Diberi obat yang seharusnya kontra indikasi / dosis letal , tetapi diketahui dan
diberikan antidotenya (mitigation)
 Kesalahan pemberian makanan diit DM kepada pasien DM yang mengakibatkan
peningkatan gula darah sewaktu namun tidak berpengaruh secara langsung pada
kondisi fisik pasien

SENTINEL EVENT
Adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera serius , kehilangan fungsi
secara permanen yang tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit atau kondisi
yang menyadari.
Contoh:
 Tindakan yang dilakukan pada pasien yang salah atau tindakan pada bagian tubuh
yang salah
 Bunuh diri
 Peralatan medis dan non medis yang mencederai pasien
 Benda tidak sengaja tertelan sehingga memerlukan tindakan operasi
 Gas masuk ke pembuluh darah yang menyebabkan kematian atau kerusakan syaraf
 Kesalahan pemberian tranfusi darah
 Kesalahan pemberian obat
 Kematian akibat melahirkan
 Penculikan bayi atau kesalahan menyerahkan bayi
 Kehilangan fungsi utama tubuh secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
penyakit pasien ( Amputasi sebagian extremitas karena nekrose akibat pemberian obat
high alert )
1. Bagaimana prosedur pelaporan insiden tersebut diatas?
PELAPOR
↓
Lapor atasan langsung
(Ka Unit)
↓
Lakukan investigasi
Sementara
↓
Lapor KPRS
↓
Lakukan RCA dan
Rekomendasi
↓
Lapor direksi

2. Apa indikator mutu ruangan ?

Ada di program PMKP unit

3. Pengumpulan indikator mutu menggunakan formulir yang bagaimana?

Ada di masing masing ruangan

4. Bagaimana pengolahan data?

Data dikumpulkan tiap bulan oleh pengumpul data ,kemudian Data divalidasi oleh
validator kemudian dilaporkan ke komite PMKP utk dilakukan pengolahan data.

5. Apa yang anda ketahui tentang kamus indikator ?

Adalah sekumpulan ukuran atau angka / statistic yang digunakan untuk monitoring
aspek – aspek pelayanan (quality indicators) atau ukuran seberapa jauh tujuan sudah
tercapai

6. Berikan contoh salah satu kamus indikator!

Ada di ruang masing- masing