SISTEM PELAPORAN INSIDEN

KESELAMATAN PASIEN

Ns. Andi Dewi Batari, S.S, S.Kep, M.Kes

wspmkp 1
Insiden Keselamatan
Pasien
Setiap kejadian yang tidak disengaja
dan kondisi yang
mengakibatkan/berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada pasien.

wspmkp 2
INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN

wspmkp 3
Keselamatan = Tanggung Jawab Semua
Orang

wspmkp 4
 Keselamatan =
Belajar dari Kesalahan + Belajar Menghindari Risiko

wspmkp 5
Melaporkan Insiden = Tindakan
Pencegahan

wspmkp 6
Melaporkan Insiden = Menjaga
keselamatan diri, pengunjung, pasien,
dan keluarga

wspmkp 7
 Jenis-jenis
Laporan Insiden Keselamatan
• Laporan Insiden Keselamatan
Pasien

• Laporan Insiden K3RS

wspmkp 8
 “Siapa yang melapor?”
• Siapa saja atau semua staf RS, semua profesi (termasuk
peserta didik-bila ada) yang pertama menemukan
kejadian

• Siapa saja atau semua staf RS, semua profesi

(termasuk peserta didik-bila ada) yang terlibat dalam
kejadian

wspmkp 9
“Kemana
melapor?”

wspmkp 10
Lanjutan…(Pasal 17)

wspmkp 11
Contoh :
SK TIM KESELAMATAN PASIEN
011.docx

wspmkp 12
“Bagaimana?”

wspmkp 13
 Pelaporan
Insiden
• Pelaporan Internal
• Pelaporan Eksternal : Komite
Nasional Keselamatan Pasien

wspmkp 14
 REPORTING
CULTURE
PELAPORAN INTERNAL RS :
– SISTEM PELAPORAN : KPC, KNC, KTC, KTD,
KS
– ALUR PELAPORAN
– FORMAT LAPORAN

PELAPORAN RS KE KNKP :
_ KTD/KNC/KTC/KS
_ FORMAT BAKU
wspmkp 15
Alur Pelaporan
Insiden KNKP

wspmkp 16
 ALUR INVESTIGASI
INSIDEN
1 : Lengkapi laporan Kejadian
Reporting
2 : Ka Bgn memeriksa laporan Insiden dan membuat Grading Awal

3a Low 3b Moderate 3c High 3d Extreme

Ka Bgn / Unit
4a 4b
Investigasi Sederhana Investigasi Sederhana
1 minggu 2 minggu
Investigas
Tim /KPRS i &
5 Tim Keselamatan/KPRS 4c Investigasi Analisis
• Menerima Insiden report yg lengkap diisi Komprehensif /
• Menganalisa Grading / Regrading AAM (RCA)
Max : 45 hari (1,5 bln)

6. Feedback reguler ke Unit terkait Pembelajaran

6. Lap Reguler 6 Membuat Materi (Improve)
Ke Direktur untuk Pembelajaran

7. Laporan Reguler 7. Laporan

Ke Dewas KNKPRS wspmkp 17
SEMUA UNIT
 Panduan Melaporkan...
• Pelaporan insiden dilakukan segera dalam waktu
<48 jam
• Sentinel harus SEGERA
• Mempertahankan isi rekam medik
• Tidak perlu arsip 🡪 membuat copy, apalagi di rekam
medis
• Melakukan pencatatan dan menyampaikan
laporan asli tersebut secara langsung pada
pimpinan unit kemudian ke Tim Keselamatan

wspmkp 18
 Masalah yang sering dihadapi
dalam pelaporan insiden:
• Pandangan bahwa yang wajib
melaporkan “perawat” saja
• Laporan sering disembunyikan / underreport,
karena takut disalahkan
• Laporan sering terlambat
• Bentuk laporan miskin data
karena adanya budaya blame
culture (budaya menyalahkan)

wspmkp 19
wspmkp 20
Deklarasi pasient
safety
Minggu, 30 Maret 2008

wspmkp 21
 next
wspmkp 22
BRIEFING & DEBRIEFING TIM
BRIFING TIM ADALAH CARA SEDERHANA BAGI STAF
UNTUK BERBAGI INFORMASI TENTANG ISU ISU
PATIENT SAFETY YANG POTENSIAL DAPAT
TERJADI DALAM KEGIATAN SEHARI
HARI
SANGAT IDEAL UNTUK
DEPARTEME YANG BEKERJA
SECARA TIM,SAAT PERGANTIAN
ATAU KEGIATAN TERTENTU
(MISALNYA TINDAKAN
OPERASI,RAWAT JALAN,
BANGSAL, AMBULANS)

wspmkp 23
wspmkp 24
 JENIS INSIDEN

DALAM PERMENKES 11 TH 2017, INSIDEN TERDIRI DARI

:

• 1. KPC: KONDISI POTENSIAL CEDERA

• 2. KNC KEJADIAN NYARIS CEDERA

:
• 3. KTC: KEJADIAN TIDAK CEDERA

• 4. KTD: KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN

wspmkp 25
Penjelasan …..
• KPC : kondisi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.
• KNC : terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.
• KTC : insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak timbul cedera.
• KTD : Insiden yang mengakibatkan cedera
pada pasien.
wspmkp 26
wspmkp 27
 PMK 11, 2017, Pasal 15
(3) Kejadian sentinel sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) merupakan suatu Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) yang mengakibatkan kematian, cedera
permanen, atau cedera berat yang temporer dan
membutuhkan intervensi untuk mempetahankan
kehidupan, baik fisik maupun psikis, yang tidak
terkait dengan perjalanan penyakit atau keadaan
pasien.
(4) Kejadian sentinel sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) dapat disebabkan oleh hal lain selain Insiden.

wspmkp 28
 Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi
sekurang-kurangnya :
a. kematian tidak terduga, termasuk, & tidak terbatas hanya
• Kematian yg tdk berhub dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien
(contoh, kematian setelah infeksi pascaoperasi atau emboli paru-paru)
• Kematian bayi aterm
• bunuh diri
b. kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit pasien atau kondisi
pasien
c. Operasi salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi;
d. Terjangkit peny kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau
transplantasi organ atau jaringan
e. Penculikan anak atau bayi atau anak termasuk bayi yang dipulangkan bersama orang
yang bukan orang tuanya
f. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau
kehilangan fungsi secara permanen), atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien,
anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, serta pengunjung atau
vendor ketika berada dalam lingkungan rumah sakit.

wspmkp 29
wspmkp 30
wspmkp 31
 Jenis data yang wajib dikumpulkan dimana tingkat, pola atau
trend yang tidak diinginkan dianalisis mendalam bila
bervariasi signifikan (PMKP 9.2):
1. Semua reaksi transfusi.
2. Semua kejadian serius akibat efek samping obat.
3. Semua kesalahan obat (medication error) yang signifikan pada proses:
– Prescribing
– transcribing
– dispensing
– administration
4. Semua perbedaan besar antar diagnosis pra operasi dan diagnosa pasca operasi.
5. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat & dalam
dan pemakaian anestesi.
6. Kejadian-kejadian lain misalnya :
• Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah
penyakit menular.
• Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan ke luar lingkungan RS
yg tdk meninggal/tdk cedera serius. (Khusus Rs Jiwa atau RSU yang memiliki
rg
perawatan wspmkp 32
 Error Kategori Hasil
No error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan
(KPC)
Error, no harm B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien (KNC)
C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum/digunakan pasien
tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)
D Terjadinya kesalahan, sehingga monitoring ketat harus
dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)
Error, harm E Terjadi kesalahan, hingga terapi dan intervensi lanjut diperlukan
dan kesalahan ini memberikan efek yang buruk yang sifatnya
sementara (KTD)
F Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harus dirawat
lebih lama di rumah sakit serta memberikan efek buruk yang
sifatnya sementara (KTD)
G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang bersifat
permanen (sentinel )
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien contoh
syok anafilaktik (KTD)
Error, death I Terjadi kesalawhsapnmkdpan pasien meninggal dunia (Sentinel)
33
Tipe medication Keterangan
errors
Unauthorized Obat yang terlanjur diserahkan kepada pasien padahal
drug diresepkan oleh bukan dokter yang berwenang
Improper Dosis, strength atau jumlah obat yang tidak sesuai
dose/quantity dengan yang dimaksud dalam resep
Wrong dose Penyiapan/formulasi atau pencampuran obat yang tidak
preparation sesuai
method

Wrong dose Obat yang diserahkan dalam dosis dan cara pemberian
form yang tidak sesuai dengan yang diperintahkan di
Tipe medication Keterangan
errors
Wrong patient Obat diserahkan atau diberikan pada pasien yang
keliru yang tidak sesuai dengan yang tertera di resep
Omission error Gagal dalam memberikan dosis sesuai permintaan,
mengabaikan penolakan pasien atau keputusan klinik
yang mengisyaratkan untuk tidak memberikan obat
yang bersangkutan

Extra dose Memberikan duplikasi obat pada waktu yang berbeda

Prescribing error Obat diresepkan secara keliru atau perintah diberikan
secara lisan atau diresepkan oleh dokter yang tidak
berkompeten
Wrong Menggunakan cara pemberian yang keliru termasuk
administration misalnya menyiapkan obat dengan teknik yang
Technique tidak dibenarkan (misalkan obat I.M diberikan I.V)
Wrong time Obat diberikan tidak sesuai dengan jadwal pemberian
w sp m kp 35
PELAPORAN INSIDEN EKSTERNAL

wspmkp 36
Format
insipelaporan
den eksternal

wspmkp 37
wspmkp 38
wspmkp 39
wspmkp 40
wspmkp 41
wspmkp 42
SENTINEL RCA

MERAH &
KTD KUNING

KTC RISK
GRADING BIRU &
HIJAU

KNC
INVESTIGASI
SEDERHANA
wspmkp 43
DONE…. Apa 3 Insiden terbanyak
di unit kerja kita?

wspmkp 44
Safety is our Priority

wspmkp 45