INVESTIGASI

SEDERHANA
Kelompok 4
Nama Anggota Kelompok:
Antonita Lintang Pawestri 1903015
Cicilia Ester Novita Herawati Bungaa 1903019
Lisa Amalia 1903035
 MATERI

DEFINISI TUJUAN HASIL CONTOH

INVESTIGAS INVESTIGAS GRADING LAPORAN
I I BENTUK INVESTIGAS
SEDERHAN SEDERHAN INVESTIGAS I
 Part 01

DEFINISI
INVESTIGASI
DEFINISI INVESTIGASI SEDERHANA

Investigasi sederhana adalah kegiatan

untuk menggali/mendapatkan informasi
dari setiap insiden keselamatan pasien
seperti KPC, KNC dan KTD, yang
dilaksanakan oleh unit kerja terkait dan
atau oleh Komite PMKP.
Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari
Kejadian Potensial Cedera (KPC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), dan
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
  
Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Misalnya :
ICU yang sangat sibuk tetapi jumlah staf selalu kurang (understaff).
Penempatan Defibrilator standby di UGD ternyata diketahui bahwa alat
tersebut rusak, kabel terkelupas, kursi patah, lampu mati, bel tidak
menyala.
 
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum
sampai terpapar ke pasien. Kejadian yang tergolong KNC dan harus
dilaporkan adalah kesalahan pemberian obat, kesalahan expertise,
kesalahan laboratorium, bayi yang hamper terjatuh saat digendong
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien. Misalnya :
• Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
• Semua kejadian kesalahan obat, Semua kesalahan medis
(medical error) yang signifikan
• KTD atau pola kejadian yang tidak diharapkan dalam
keadaan sedasi atau selama dilakukan anestesi
• Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection
outbreak)
• Kucing jatuh dari internit/atap dan menimpa
pasien/pengunjung yang mengakibatkan cedera
• Bayi terjatuh dari tempat tidur
• Pasien terpeleset di kamar mandi sehingga timbul cedera
 Part 02

TUJUAN
INVESTIGASI SEDERHANA
TUJUAN INVESTIGASI SEDERHANA

TUJUAN INVESTIGASI SEDERHANA


Terlaksananya sistem pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien
 Diketahui penyebab insiden keselamatan
pasien sampai pada akar masalah
 Untuk memperoleh data / angka insiden
keselamatan pasien
 Upaya pencegahan terjadinya kejadian /
insiden keselamatan pasien berikutnya
Alur Pelaporan Insiden ke Komite PMKP Rumkit Tk. II
Dustira :

1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di rumah sakit,

wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk
mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2. Tindak lanjut tersebut melibatkan tim komplain, bila
terjadi insiden dengan komplain pasien
3. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya
dengan mengisi Formulir Laporan Insiden (Buku Insiden
Keselamatan Pasien) pada akhir jam kerja kepada kepala
ruangan, paling lambat 2x24jam
4. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada
kepala ruangan.
5. Kepala ruangan memeriksa laporan dan melakukan
grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan
 Part 03

HASIL GRADING
INVESTIGASI
HASIL GRADING
INVESTIGASI SEDERHANA

Hasil grading akan menentukan bentuk

investigasi dan analisa yang akan dilakukan
sebagai berikut :

• Grade biru : Investigasi sederhana oleh kepala

ruangan, waktu maksimal 1 minggu
• Grade hijau : investigasi sederhana oleh
kepala ruangan, maksimal 2 minggu
• Grade kuning : investigasi koprehensif/RCA
oleh Komite PMKP, waktu maksimal 45 hari
• Grade merah : investigasi komprehansif/RCA
oleh Komite PMKP, waktu maksimal 45 hari.
Setelah selesai melakukan investigasi
sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan ke Komite PMKP

Komite PMKP akan menganalisa kembali

hasil investigasi dan laporan insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan (RCA) dengan
melakukan re-grading.
 Part 04

CONTOH LAPORAN
INVESTIGASI
THANK
YOU

2019.06.25