Pengelolaan

Insiden Keselamatan Pasien

DI RSAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA

NAMA : Nani andriani
Ttl : jakarta, 22 FEBRUARI 1972
PANGKAT/NIP : PEMBINA IV/a 197202221999032001
Jabatan : kaurminbekkes rsau dr. ESNAWAN ANTARIKSA
STATUS : KAWIN 2 ANAK
PENDIDIKAN : APOTEKER
RIWAYAT : 1999 - 2001 ANGGOTA FARMASI RSAU SALAMUN
JABATAN
2001 – 2002 ANGGOTA FARMASI RSAU ESNAWAN
2002 - 2013 ANGGOTA PENGADAAN
201 3 - 2017 KAURMINBEKKES
2018 – SKR PAKES GOL 6
ALAMAT RMH : KOMPLEK ANGKASA HALIM JL SURYA 519
NO TELP : 08128779400 – 087784654448
NO EMAIL : naniandriani72@gmail.com
PANDUAN KITA

1
PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI
NO. 11 TAHUN 2017 TENTANG KESELAMATAN PASIEN

2
PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI
NO. 11 TAHUN 2017 TENTANG KESELAMATAN PASIEN

3
4
Keselamatan = Tanggung Jawab
Semua Orang

5
MEDICATION ERROR

6
RUMAH SAKIT TIDAK LEBIH AMAN DARIPADA DI JALAN RAYA

7
Medical/medication errors di UK

8
Laporan Peta Nasional Insiden Keselamatan PASIEN (Konggres PERSI, September 2000) :
 Kesalahan pemberian obat menduduki peringkat pertama (24,8 %) dari 10 besar
insiden yang dilaporkan

9
Standar Akreditasi

SNARS - KARS

10
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP. 9, 9.1, 9.2, 9.3, 10)

STANDAR PMKP 9
Rumah sakit menetapkan sistem
pelaporan insiden keselamatan
pasien baik internal maupun
eksternal

11
 PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP. 9, 9.1, 9.2, 9.3, 10)

 Maksud dan Tujuan PMKP 9

 Rumah sakit perlu menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi:

a) kebijakan,

b) alur pelaporan,

c) formulir pelaporan

d) prosedur pelaporan- bukti unit kerja telah melaporkan insiden keselamatan pasien (D,W)

e) insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang
nyaris terjadi

f) siapa saja yang membuat laporan

g) batas waktu pelaporan

 mengintegrasikan pelaporan kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan perbaikan yang dilakukan
terintegrasi

 laporan insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada representasi pemilik 12

 Jenis-jenis
Laporan Insiden Keselamatan

 Laporan Insiden Keselamatan Pasien

 Laporan Insiden K3RS

13
 Pelaporan Insiden keselamatan Pasien
Definisi:
Pelaporan secara tertulis setiap insiden yang menimpa pasien.

Tujuan:
1. Melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien rumah sakit
2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
masalah.
3. Didapatkan pembelajaran untuk perbaikan pelayanan rumah sakit
agar dapat mencegah kejadian yang sama berulang lagi

14
 Apa itu insiden keselamatan pasien?

Setiap kejadian yang tidak disengaja

dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera
yang dapat dicegah pada pasien

15
Melaporkan Insiden = Tindakan
Pencegahan

16
Jenis-jenis Insiden

KPC (KONDISI POTENSIAL CEDERA / REPORTABLE

CIRCUMSTANCE)
Suatu kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.
Contoh:
• ICU yang sangat sibuk tetapi jumlah staf selalu kurang.
• Penempatan defibrillator standby di IGD ternyata rusak dan tidak dapat digunakan.

KNC ( NEAR MISS / KEJADIAN NYARIS CEDERA)

Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
Contoh:
• Unit transfusi darah sudah siap dipasang pada pasien yang salah, namun kesalahan
tersebut diketahui sebelum transfusi dimulai.

17
CONTOH KPC
NO INSIDEN
1 Terjadi konsleting listrik
2 Mesin plasma rusak
3 Mesin ventilator rusak
4 Persediaan kassa habis
5 Termometer elektrik tidak tersedia
6 AC mati
7 Stok reagen kosong
8 Meja makan pasien rusak
9 Monitor di ICU sering jatuh
10 Salah tanggal lahir pasien di IPRI 18
 CONTOH KNC
NO INSIDEN
1 Batal operasi karena operasi sebelumnya memanjang
2 Batal operasi karena kondisi pasien menurun
3 Batal operasi karena ICU Penuh, PICU penuh.
4 Keterlambatan pemberian hasil lab dan kurang hasil lab yang
diminta, delay pemeriksaan lab karena petugas tidur, darah lisis, alat
rusak, sampel hilang.
5 Dokter salah menulis dosis obat , nama obat pada resep
6 Ketidaksesuaian penulisan obat di CPPT dengan kardeks
7 Delay pemberian antibiotik karena belum acc PPRA
8 Ketidaksesuaian data antara label, form permintaan dan kantong
darah, salah penetapan gol darah, darah kadaluarsa.
9 Pasien diperiksa tanpa rekam medis, rekam medis datang terlambat.
19
10 Delay pemberian obat Vit K inj karena persediaan kosong
Jenis-jenis Insiden

KTC (KEJADIAN TIDAK CEDERA/ NO HARM INCIDENT)

Suatu kejadian insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak
menimbulkan cedera.
Contoh:
• Darah transfusi yang salah sudah dialirkan ke pasien tetapi tidak timbul
cedera/ gejala inkompatibilitas pada pasien tersebut.

KTD (KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN/ ADVERSE EVENT)

Suatu kejadian insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien
Contoh:
• Transfusi yang salah mengakibatkan pasien meninggal karena reaksi
hemolisis.

20
 CONTOH KTC
NO INSIDEN
1 Pasien dilakukan rontgen thorax ulang karena hasil rontgen sebelumnya
hilang, USG harus diulang karena hasil tidak lengkap
2 Sample darah hilang di laboratorium, hingga diambil darah ulang
3 Tindakan HD tidak maksimal (hanya 2 jam)
4 Pasien BAB di meja operasi
5 Dokter salah memasukan antibiotik Ceftriaxon ke dalam cairan irigasi folly
katheter
6 Dokter salah memberikan darah PRC bukan melalui akses vena tetapi
melalui irigasi folly kateter
7 Pasien sudah mendapat transfusi darah yang salah sebanyak 5cc perawat
lain mengetahui dan menghentikan transfusi.
8 Pasien diberikan obat yang sama 2x
9 Perawat salah memberikan frekuensi obat, tidak sesuai dosis obat, terapi
cairan
10 Dokter salah memberi identitas pasien di resep, jenis obat sama namun dosis
beda
21
 CONTOH KTD
NO INSIDEN
1 Pasien jatuh tersandung standar infus , jatuh dari tempat tidur .
2 Petugas laboratorium mengambil darah pada area pembuluh darah yang
akan dilakukan pemasangan cimino
3 Terjadi infeksi pasca operasi fistel
4 Pasien kejang karena obat tertunda
5 Aspirasi pasien anak
6 Pasien alergi obat levofloxacin, saat pulang diberikan obat.
7 Terjadi plebitis , terjadi ekstravasasi saat pemberian obat adriamycin.
8 Terjadi ruam popok
9 Cedera ureter, cedera vesica urinaria saat operasi
10 22
Pasien gatal pasca pemberian transfusi
Topik Insiden

Terkait medikasi (medication error)

Tidak terkait medikasi (non-medication
error)

23
Siapa yang membuat laporan
insiden?
Siapa saja atau semua staf RS (termasuk
peserta didik) yang pertama yang
menemukan kejadian
Siapa saja atau semua staf RS (termasuk
peserta didik) yang terlibat dalam
kejadian

24
Melaporkan Insiden = Menjaga
keselamatan diri, pengunjung, pasien, dan
keluarga

25
Masalah yang sering dihadapi dalam
pelaporan insiden:
 Laporan sering disembunyikan / underreport, karena
takut disalahkan
 Laporan sering terlambat
 Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya
menyalahkan
 Belum tepat menetapkan jenis insiden

26
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
(PMKP. 9, 9.1, 9.2, 9.3, 10)
Standar PMKP 9.2
Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk melakukan analisis data KTD
dan mengambil langkah tindak lanjut

27
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
(PMKP. 9, 9.1, 9.2, 9.3, 10)
 Maksud dan Tujuan PMKP 9.2
 Ketika rumah sakit mendeteksi atau mencurigai adanya
perubahan yang tidak diinginkan atau tidak sesuai
dengan harapan, rumah sakit melakukan analisis
mendalam:

 Apa yang diharapkan

 Apa yang ada di rumah sakit; dan
 Standar-standar yang diakui
28
 PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
(PMKP. 9, 9.1, 9.2, 9.3, 10)
 Maksud dan Tujuan PMKP 9.2
 Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini:
a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit
b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh
rumah sakit
c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah
sakit
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
e) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi
f) Kejadian-kejadian lain; misalnya,
 Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menular
 Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan RS yang tidak meninggal/ tidak
cedera serius. (Khusus untuk RS Jiwa dan RS Umum yang mempunyai ruang perawatan jiwa)
 Pasien penelitian, single use – reuse, serah terima pasien, fasilitas medis, pemasangan implant,
transplantasi organ

29
 INSIDEN YANG WAJIB DILAPORKAN
 Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi.
 Semua kejadian serius akibat efek samping obat.
 Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan pada proses:
 Prescribing.
 Transcribing.
 Dispensing.
 Administration.
 Semua perbedaan besar antara diagnosis pra operasi dan diagnosis pasca operasi.
 Efek samping atau gambaran efek samping selama sedasi sedang atau mendalam.
 Pasien penelitian
 Kejadian-kejadian lain misalnya infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan
atau wabah penyakit menular, fasilitas medik, pemasangan implant, transplantasi
organ, akibat pemakaian alat single-use yang dipakai kembali (re-use)

30
INSIDEN YANG WAJIB DILAPORKAN

 Insiden sentinel.
 Insiden terkait proses serah terima pasien (hand over).
 Insiden malfungsi implan medis.
 Insiden second victim

Kebijakan
 Definisi:
 Contoh insiden:
31
 PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP. 9, 9.1, 9.2, 9.3, 10)

Standar PMKP 9.3

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian
Tidak Cedera (KTC)

32
 PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP. 9, 9.1, 9.2, 9.3, 10)

 Maksud dan Tujuan dan Tujuan PMKP. 9.3

 Rumah sakit menetapkan:
a. definisi KNC dan sistem pelaporan,
b. proses pengumpulan
c. Proses analisis data untuk dilakukan kajian untuk
perubahan dari proses agar dapat mengurangi atau
menghilangkan KNC dan KTC (Periksa juga, PKPO.7.1).

33
 ALUR PELAPORAN IKP RSAU dr Esnawan A
UNIT/
TIM KKP KKP
DEPT/ DIREKSI
INST RS PERSI
Atasan Langsung
Unit

Laporan
Insiden Kejadian
(KTD / (2 x 24 jam)
KNC)

Atasan
langsung

Grading
Tangani
segera

Biru / Kuning /
Hijau Merah

Investigasi
sederhana

Laporan Kejadian
Rekomendasi Hasil Investigasi

Analisa /
Regradin
g

RCA 34
 ALUR PELAPORAN INSIDEN

1 : Lengkapi laporan Kejadian

2 : Ka Bgn memeriksa laporan Insiden dan membuat Grading Awal Reporting

3a Low 3b Moderate 3c High 3d Extreme

Ka Bgn / Unit
4a 4b
Investigasi Sederhana Investigasi Sederhana
1 minggu 2 minggu
Tim Investigasi
4c
5 Tim Keselamatan, Risiko & Mutu Investigasi Komprehensif
& Analisa
• Menerima Insiden report yg lengkap diisi / (RCA)
• Menganalisa Grading / Regrading Max : 45 hari (1,5 bln)

Lap Kuartal Feedback bulanan ke Unit terkait :

6 Membuat Materi Pembelajaran
Ke Komite Medik (Insiden yg sdh diupdate untuk
untuk Pembelajaran
membuat Trend Analisis) (Improve)

arjaty
35
Semua unit pelayanan / Instalasi
FORMULIR PELAPORAN IKP
FORMULIR PELAPORAN IKP
 LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS

I
1. Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi
N
V 2. Tentukan Tim Investigator
E
S
3. Kumpulkan data
T
I
G (Observasi, Dokumentasi, Interview)
A
S
I 4. Petakan kronologi Kejadian
(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)

5. Identifikasi Masalah
(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)
A
N
I
A 6. Analisis Informasi
L
M I (5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)
P S
R A
O
V 7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement 36
E
Panduan Melaporkan...

 Pelaporan insiden dilakukan segera dalam waktu 2x24 jam

 Sentinel harus SEGERA
 Mempertahankan isi rekam medik
 Tidak perlu arsip  membuat copy, apalagi di rekam medik
 Melakukan pencatatan dan menyampaikan laporan asli tersebut
secara langsung pada pimpinan unit dan Tim Keselamatan
 Catat keadaan yang tidak diantisipasi
 Pelaporan insiden ditujukan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi
sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien dan tidak
untuk menyalahkan orang (non blaming)
 Pelaporan dijamin keamanannya, anonim, tidak mudah diakses oleh
yang tidak berhak
37
 MATRIKS GRADING RISIKO

PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY

DESKRIPSI
1 Insignificant
2 Minor
3 Moderate
4 Major
DAMPAK
Tidak ada cedera
- Cedera ringan misalnya: luka lecet
- Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
- Cedera sedang, misalnya: luka robek
-Berkurangnya fungsi motorik /sensorik/
psikologis atau intelektual (revesibel) yang
tidak berhubungan dengan penyakit
-Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan
- Cedera luas/berat misal cacat, lumpuh
-Kehilangan fungsi motorik /sensorik
/psikologis atau intelektual (irreversibel)
tidak berhubungan dengan penyakit.

38 5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan

perjalanan penyakit.
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Tingkat Frekuensi
Risiko

1 Sangat jarang/ Rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/ Unlikely (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Possible (1 – 2 tahun/kali)

4 Sering/ Likely (Beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ Almost certain (Tiap minggu /bulan)

39
 Matriks Grading Risiko
Dampak
Probabilitas
Tdk Signifikan Minor Moderat Major Katastropik
1 2 3 4 5

Sangat Sering Terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(Tiap mgg /bln)
5

Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(Bebrp x /thn)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1-2 thn/x)
3

Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

(2-5 thn/x)
2

Sangat jarang sekali (>5 thn/x) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
1

40
 Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko
Level /
Bands Tindakan

Ekstrim Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari

(sangat Membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,
tinggi)

Tinggi, Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari. Kaji dengan
detil & perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian
top manajemen,

Moderat Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2

minggu. Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak
terhadap biaya dan kelola risiko

Rendah Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1

minggu diselesaikan dengan prosedur rutin 41
Laporan Analisis Insiden

 Rekapitulasi unit kerja pelapor

 Rekapitulasi jumlah laporan insiden
 Rekapitulasi jenis insiden terbanyak (KPC, KNC, KTC, KTD)
 Rekapitulasi insiden medication error dan non medication error 
jenis insiden
 Insiden tersering (KPC, KNC, KTC, KTD)
 Data insiden sentinel
 Analisis data
 Rekomendasi

42
Kondisi yang mungkin
berpotensi akan menimbulkan
insiden – disebut?

43
 KPC
Kondisi Potensial Cedera

Pasien telah terpapar dengan

insiden namun tidak cedera

44
 KTC
Kejadian Tidak Cedera

Pasien hampir terpapar

insiden, namun dapat
dicegah

45
KNC
Kejadian Nyaris Cedera

Pasien terpapar insiden dan

mengalami cedera namun
dapat ditolong

46
 Jadi… Jenis Insiden…
Pasien tidak Kejadian Nyaris
terpapar Cedera (KNC)

Proses layanan
yang salah Kejadian Tidak
Cedera (KTC)

Pasien terpapar

Kejadian Cedera
(KTD)

47
KTC
Kejadian Tidak Cedera

HCU yang sangat sibuk

tetapi jumlah staf selalu
kurang

48
KPC
Kondisi Potensial Cedera

Pemberian obat dengan

dosis yang salah, namun
petugas farmasi
mengingatkan

49
KNC
Kejadian Nyaris Cedera

Penempatan defibrillator
standby di IGD ternyata rusak
dan tidak dapat digunakan

50
KPC
Kondisi Potensial Cedera

Pasien menerima obat dan terjadi

reaksi alergi pada pasien karena
dokter dan perawat tidak melakukan
pemeriksaan riwayat alergi

51
KTD
Kejadian Tidak Diharapkan

Nn. C mengalami penurunan

kesadaran, terlihat gelisah dan
mendadak memukul perawat
yang sedang berusaha
menenangkannya

52
LAPORAN IKP KE KEMKES

Rahasia
Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Hanya dibuat jika timbul insiden yang dapat
menyebabkan harm/ dampak pada pasien.
Bersifat anonim, tidak mencantumkan nama,
hanya diperlukan rincian kejadian.
Segera kirim ke KEMKES:
http://www.yankes.kemkes.go.id
Email: yanmedwat@gmail.com
Telepon: TU PKR 021-5279516
53
Upaya yang dilakukan:

a. Reminder pada pertemuan berkala PJ Keselamatan Pasien

(sekarang PJ Mutu).
b. Reminder pengumpulan laporan insiden PJ Mutu di minggu
pertama bulan berikutnya.
c. Komunikasi/coaching langsung dengan PJ Mutu terutama
PJ Mutu baru.
d. Pelatihan Internal Pelaporan Insiden & RCA setiap tahun (Ka
Unit, Koordinator & PJ Mutu)

54
Manajemen Laporan Insiden

Investigasi Sederhana  untuk grading hijau

dan biru

Root Cause Analysis (analisis akar masalah) 

untuk grading kuning (unit kerja) dan grading
merah (korporat)

55
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP. 9, 9.1, 9.2, 9.3, 10)

Standar PMKP 9.1

Rumah sakit telah menetapkan
jenis kejadian sentinel,
melaporkan dan melakukan
analisis akar masalah (root cause
analysis)

56
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP. 9, 9.1, 9.2, 9.3, 10)

Maksud dan Tujuan PMKP 9.1

• Menetapkan definisi sentinel

• Analisis Akar Masalah (RCA=Root

Cause Analysis). Analisis dan rencana
tindakan selesai dalam waktu 45 hari
setelah kejadian

• Rekomendasi RCA ditindaklanjuti

untuk mencegah kejadian berulang

57
Apa itu Sentinel?
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera
serius, kehilangan fungsi secara permanen yang
tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah
penyakit atau kondisi yang mendasari
Contoh: terjadi kesalahan pemotongan tungkai sehat
pasien dan mengakibatkan kecacatan

58
 Insiden Sentinel
1. Kematian yang tidak diantisipasi, termasuk:
Kematian yang tidak berkaitan dengan penyebab
alami dari penyakit pasien atau kondisi lain yang
mendasari.
Bayi yang sudah matang dalam kandungan dan
sudah waktunya lahir, namun meninggal dalam
kandungan.
Bunuh diri
2. Kehilangan fungsi permanen yang tidak berkaitan
dengan kondisi alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari
3. Salah sisi, salah prosedur, salah pasien

59
 Insiden Sentinel
4. Penularan penyakit kronik atau fatal sebagai hasil dari tindakan
transfusi darah atau produk darah lainnya atau transplantasi organ/
jaringan yang terkontaminasi.
5. Penculikan bayi atau mengirim bayi pada orang tua yang salah.
6. Pemerkosaan, kekerasan dalam lingkungan kerja seperti
penyerangan (yang menyebabkan kematian atau kehilangan
fungsi permanen), pembunuhan pasien, pegawai, dokter, PPDS,
Trainee, pengunjung, vendor yang disengaja di dalam lingkungan
rumah sakit.
7. Pasien yang tidak mampu mengambil keputusan, meninggalkan
rumah sakit tanpa sepengetahuan petugas
8. Tertinggalnya alat atau BMHP di tubuh pasien

60
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN (PMKP. 9, 9.1, 9.2, 9.3,
10)

Maksud dan Tujuan PMKP 10

Pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan

Ada regulasi pengukuran budaya keselamatan.

(TKRS 13)

Direktur rumah sakit telah melaksanakan

pengukuran budaya keselamatan.
61
 Survei Budaya Keselamatan
setiap 2 tahun

1. Mengukur kualitas penerapan budaya keselamatan oleh karyawan RSAU

dr Esnawan Antariksa.
2. Mendapatkan gambaran situasional dan tingkat kualitas penerapan
budaya keselamatan terkait 12 dimensi budaya keselamatan pasien dari
The Medical Errors Workgroup of the Quality Interagency Coordination Task
Force (QuIC) bekerjasama dengan the Agency for Healthcare Research
and Quality (AHRQ)
3. Penelitian menggunakan teknik pengumpulan data melalui penyebaran
kuesioner kepada seluruh pegawai dan peserta didik medik termasuk
tenaga PPPK di RSAU dr. Esnawan Antariksa yang terpilih.

62
 12 Dimensi Pengukuran
No. Topik
1 Staffing: kecukupan staf untuk menangani beban kerja, serta jam kerja yang layak
untuk menyediakan layanan terbaik kepada pasien
2 Kerjasama antar tim – antar unit: unit-unit di RSAU dr. Esnawan Antariksa bekerjasama
dan berkoordinasi satu dengan yang lainnya dalam rangka menyediakan layanan
terbaik kepada pasien
3 Keterbukaan komunikasi: kebebasan menyampaikan sesuatu yang mungkin
berdampak negatif terhadap pasien, serta merasa memiliki kebebasan untuk
bertanya kepada pihak otoritas
4 Respons yang tidak menyalahkan terkait error: merasa bahwa kesalahan yang
mereka lakukan dan insiden yang dilaporkan tidak akan berbalik menyerang mereka
5 Kekerapan pelaporan insiden: frekuensi pelaporan terjadinya insiden, yang antara
lain meliputi: (1) insiden yang ‘tertangkap’ dan dikoreksi sebelum berdampak pada
pasien, (2) insiden yang tidak berpotensi mencelakai pasien, dan (3) insiden yang
dapat mencelakai pasien tetapi tidak sampai terjadi.

63
 12 Dimensi Pengukuran
No. Topik
6 Umpan balik dan komunikasi tentang error: Karyawan diinformasikan mengenai insiden
yang terjadi, mendapat umpan balik mengenai perubahan yang sudah dilakukan, dan
berkesempatan untuk mendiskusikan cara-cara pencegahan terjadinya insiden.
7 Harapan dan aksi penyelia/manajer dalam promosi keselamatan: penyelia/manajer
memperhitungkan masukan/saran dari karyawan dalam rangka meningkatkan
keselamatan pasien, memberikan pujian kepada karyawan yang mengikuti prosedur
keselamatan, dan tidak ‘membesar-besarkan’ masalah keselamatan pasien
8 Persepsi keseluruhan tentang patient safety: berbagai prosedur dan sistem berfungsi baik
dalam mencegah terjadinya insiden, dan masalah keselamatan pasien tergolong sedikit
terjadi
9 Kerjasama tim – intra unit: karyawan saling memberikan dukungan, menghargai satu sama
lain, dan bekerja bersama sebagai sebuah tim.
10 Proses pengalihan dan pemindahan di rumah sakit: Informasi penting mengenai pasien
berhasil dipindahtangankan ke unit-unit RSCM terkait maupun pada saat pergantian shift

64
 12 Dimensi Pengukuran

No. Topik
11 Dukungan manajemen untuk implementasi keselamatan pasien:
Manajemen RSAU dr. Esnawan menyediakan iklim kerja yang
mendorong keselamatan pasien dan menunjukkan bahwa
keselamatan pasien merupakan prioritas utama.
12 Pembelajaran organisasi – perbaikan terus menerus: kesalahan yang
terjadi menyebabkan adanya perubahan yang positif dan
perubahan tersebut dievaluasi untuk memastikan efektivitasnya

65
Team Work ?