No nama Kegiatan Tujuan Kegiatan (s.m.a.r.

t)
Pemberian Obat Pada pasien rawat Inap
1 berikan DPJP di farmasi rawat inap 100%,
Asesment ulang dan intervensi pasien
2 resiko jatuh
3 Identifikasi Pasien
4 Pemberian Tranfusi darah
Pencegahan terjadinya phlebitis pada
5 pasien rawat inap
Pasien menerima obat sesuai dengan yang di
dalam waktu 1 tahun
Mengurangi cidera resiko pasien jatuh pada
pasien rawat inap ≤ 5 % dalam waktu 1 tahun
Pasien dilakukan identifikasi dengan benar
sebelum menerima tindakan sesuai advis
DPJP 100% dalam 1 tahun
Pasien rawat inap mendapatkan tranfusi
advis DPJP 100% dalam waktu 1 tahun
pasien rawat inap tidak mengalami phlebitis
saat di rawat, 20% dalam waktu 1 tahun

6 Tertusuk jarum mencegah terjadinya tertusuk jarum

dilingkungan RS 0% dalam waktu 1 tahun

7 Tidak terjadi resiko infeksi di Rumah sakit

Pembuangan sampah medis dan non medis 100% dalam waktu 1 tahun
Kepatuhan petugas dalam melaksanakan
Agar penyampaian informasi pada saat
8 komunikasi efektif dengan TBAK konsul dapat tersampaiakn dengan baik dan
benar 100% dalam waktu 1 tahun
Kepatuhan petugas dalam pelaksanakan
Agar tidak terjadi penularan infeksi antar
9 kebersihan tangan petugas, pasien dan pengunjung , 85% dalam
1 tahun
Kepatuhan petugas dalam menggunakan Agar petugas terlindung dari resiko infeksi
10 APD sesuai derajat kontaminasi silang , 100% dalam 1 tahun
Kepatuhan petugas dalam melaksanakan Agara pemilahan linen kotor sesuai SOP
11 pemilihan linen kotor sesuai SOP 100% dalam 1 tahun
Penandaan marker pada pasien operasi
Mencegah terjadinya keslahan pasien pada
12 tindakan operasi dan mencegah resiko
operasi di lokasi yang salah

Pengelolaan SDM Pengelolaan SDM yang efektif, efisien dan

21 taat aturan, kepuasaan pegawai > 80 %

22 Pemeliharaan (maintenace) APAR secara APAR tersedia dan terisi serta berfungsi
rutin dengan baik, 100% dalam waktu 1 tahun
Pemeliharaan jaringan kabel Mencegah terjadinya kesetrum, kebakaran,
23 90% dalam 1 tahun
pengelolaan limbah B3 Mencegah terjadinya paparan limbah B3,
24 100% dalam 1 tahun
Pemeliharaan bangunan Mencegah terjadinya atap bocor, bangunan
25 runtuh , 90% dalam 1 tahun
Kebersihan kamar mandi rawat inap kamar mandi bersih tidak licin, 90 % 1 tahun
26
 pemeliharaan alat medis agar tidak terjadi kegagalan fungsi alat medis
27 saat mau digunakan , 90% 1 tahun
Pemilik Resiko Total Grading Resiko
Kepala farmasi

Kepala Rawat Inap

Kepala Rawat Inap

Kepala rawat Inap

PPIRS

PPIRS

PPIRS

Kepala Ruangan

PPIRS

PPIRS

PPIRS

UBS

Kepala Bagian SDM

Kepala Security

UPS

UPL

UPS

UPL
UPL
NO INSIDEN JENIS INSIDEN DAMPAK (D) PROBABILITAS (P)

Asesment ulang dan intervensi pasien

1 resiko jatuh 3 2
Pemberian Obat Pada pasien rawat Inap
2 1 2
3 Identifikasi Pasien 1 3
4 Pemberian Tranfusi darah
Kepatuhan petugas dalam melaksanakan
komunikasi efektif dengan TBAK
5 2 2
Pencegahan terjadinya phlebitis pada
6 pasien rawat inap 4 1
7 Tertusuk jarum 4 1

8 Pembuangan sampah medis dan non medis 2 1

Kepatuhan petugas dalam pelaksanakan
9 kebersihan tangan 4 1
Kepatuhan petugas dalam menggunakan
APD sesuai derajat kontaminasi
10 4 1
Kepatuhan petugas dalam melaksanakan
pemilihan linen kotor sesuai SOP
11 3 1
12 Penandaan marker pada pasien operasi
SKOR RESIKO (DXP) BANDS RANGKING RESIKO
L M H E
6
P 1
2
P 8
3 P 7

4
P 2
4
P 3
4 P 4
2
P 8
4
P 5

4
P 6

3
P 7
TINDAKAN PJ
NO INSIDEN JENIS INSIDEN DAMPAK (D) PROBABILITAS (P)

21 Pengelolaan SDM 3 2
Pemeliharaan (maintenace) APAR
22 secara rutin 1 1
23 Pemeliharaan jaringan kabel
24 pengelolaan limbah B3 1 1
25 Pemeliharaan bangunan 4 2
26 Kebersihan kamar mandi rawat inap 3 4
27 pemeliharaan alat medis 2 3
SKOR RESIKO (DXP) BANDS RANGKING RESIKO
sangat rendah rendah sedang tinggi sangat tinggi
6 P

1
P

1 P
8 P
12 P
6 P
TINDAKAN PJ
Kategori Dampak minimal di Kementrian kesehatan
kategori resiko
resiko keuangan

resiko kebijakan

resiko kepatuhan

resiko legal

resiko fraud

resiko rekapitulasi

resiko operasional
nimal di Kementrian kesehatan
Definisi
Risiko yang disebabkan oleh segala sesuatu yang menimbulkan tekanan terhadap
pendapatan dan belanja organisasi
Resiko yang disebabkan oleh adanya penetapan kebijakan organisasi baik internal
maupun yang terdampak langsung terhadap organisasi

Resiko yang disebabkan oleh organisasi atau pihak eksternal tidak mematuhi dan
tidak melaksanakan peraturan perundang-undangan dan ketentuan lain yang
berlaku
Resiko yang disebabkan oelah adanya tuntutan hukum kepada organisasi
Resiko yang disebabkan oleh kecurigaan yang disengaja oelh pihak internal yang
merugikan keuangan negara
Resiko yang disebabkan oleh menurunnya kepercayaan publik / masyarakat yang
bersumber dar persepsi negatif organisasi
Resiko yang disebkan oleh :
1. ketidakcukupan atau tidak berfungsinya proses internal, kesalahan manusia dan
kegagalan sistem
2. Adanya kejadian ekstrenal yang mempengaruhi operasional organisasi
NO INSIDEN Tujuan Kegiatan area DAMPAK (D)

Kepatuhan petugas dalam Agar penyampaian informasi pada Kepala Ruangan

melaksanakan komunikasi saat konsul tersampaikan dengan
baik dan benar, 100% dalam waktu 1
efektif dengan TBAK tahun
1 1
PROBABILITAS (P) SKOR RESIKO (DXP) BANDS
L M H E

4 4
RANGKING RESIKO TINDAKAN PJ
NO INSIDEN Tujuan Kegiatan area DAMPAK (D)

Kepatuhan petugas dalam Agar penyampaian informasi Kepala Ruangan

melaksanakan komunikasi pada saat konsul tersampaikan
1 dengan baik dan benar, 100%
efektif dengan TBAK dalam waktu 1 tahun
1
Pemberian tranfusi darah
PROBABILITAS (P) SKOR RESIKO (DXP) BANDS RANGKING RESIKO TINDAKAN
L M H E

3 3
PJ
NO INSIDEN Tujuan Kegiatan area DAMPAK (D)

Kepala Ruangan
Asesment ulang dan intervensi
2 pasien resiko jatuh
1
PROBABILITAS (P) SKOR RESIKO (DXP) BANDS RANGKING RESIKO TINDAKAN
L M H E

3 3
PJ
NO INSIDEN Tujuan Kegiatan area DAMPAK (D)

Kepatuhan petugas dalam Agar penyampaian informasi pada saat Kepala Ruangan
melaksanakan komunikasi konsul tersampaikan dengan baik dan benar,
1 100% dalam waktu 1 tahun
efektif dengan TBAK
1
Asesment ulang dan
2 intervensi pasien resiko jatuh
3
3 Identifikasi Pasien
4 Pemberian Tranfusi darah
Pemberian Obat Pada pasien
rawat Inap 1
PROBABILITAS (P) SKOR RESIKO (DXP) BANDS
L M H E

3 3

2 6

2 2
RANGKING RESIKO TINDAKAN PJ
NO INSIDEN Tujuan Kegiatan area DAMPAK (D) PROBABILITAS (P)

1 Kepala Ruangan
2
3
4
SKOR RESIKO (DXP) BANDS RANGKING RESIKO TINDAKAN
L M H E
PJ
NO INSIDEN Tujuan Kegiatan area DAMPAK (D) PROBABILITAS (P)

1 Kepala Ruangan
2
3 Identifikasi Pasien 1 3
SKOR RESIKO (DXP) BANDS RANGKING RESIKO TINDAKAN
L M H E

3
PJ
 NAMA KEGIATAN AREA /
No Tujuan KEGIATAN*)
(PROSES BISNIS) LOKASI KODE PERNYATAAN
SEBAB RISIKO DAMPAK
RISIKO RISIKO

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 Asesment Mengurangi cidera Kepala rawat Karena tidak Kemungkinan Sehingga Karena tidak
ulang dan resiko pasien jatuh inap dilakukan pasien pasien bisa dilakukan
pada pasien rawat screening berisiko jatuh jatuh dan screening ulang
intervensi inap ≤ 5 % dalam ulang dan tidak cedera dan intervensi
pasien resiko waktu 1 tahun intervensi dilakukan risiko jatuh pada
jatuh risiko jatuh tindakan pasien
pada pasien intervensi Kemungkinan
pasien berisiko
jatuh tidak
dilakukan
tindakan
intervensi
Sehingga pasien
bisa jatuh dan
cedera

Pemberian Obat Pasien menerima Kepala Karena tidak Kemungkinan Karena tidak
Pada pasien rawat obat sesuai dengan Farmasi dilakukan pasien dilakukan
Inap yang di berikan dispensing menerima dispensing oleh
DPJP di farmasi oleh petugas obat tidak petugas farmasi
rawat inap 100%, farmasi sesuai Kemungkinan
dalam waktu 1 dengan obat pasien menerima
tahun yang obat tidak sesuai
ditetapkan dengan obat yang
oleh DPJP ditetapkan oleh
2 DPJP
 Identifikasi Pasien Kepala Karena tidak Kemungkinan sehingga Karena tidak
Pasien dilakukan rawat dilakukan kesalahan pasien bisa dilakukan
inap pengkajian identifikasi terjadi pengkajian dan
identifikasi dan pasien kesalahan identifikasi sesuai
dengan benar identifikasi dalam prosedur
sebelum sesuai melakukan Kemungkinan
menerima prosedur tindakan kesalahan
identifikasi pasien
tindakan sesuai sehingga pasien
advis DPJP bisa terjadi
100% dalam 1 kesalahan dalam
tahun melakukan
tindakan

Kepatuhan petugas Agar penyampaian Kepala rawat Karena tidak mungkin saja sehingga Karena tidak
dalam informasi pada saat inap dilakukan terjadi terjadi IKP dilakukan
melaksanakan konsul dapat komunikasi kesalahan komunikasi
komunikasi efektif tersampaiakn efektif efektif dengan
dengan pemberian
dengan TBAK dengan baik dan terapi & TBAK mungkin
TBAK
benar 100% dalam tindakan saja terjadi
waktu 1 tahun medis kesalahan
pemberian terapi
3 & tindakan medis
sehingga terjadi
IKP
 Pencegahan pasien rawat PPIRS Karena mungkin saja Sehingga Karena
terjadinya inap tidak kurangnya petugas lupa Terjadinya kurangnya
pemantauan melakukan cidera ringan pemantauan infus
phlebitis pada mengalami infus oleh pemantauan -Berat jika oleh perawat
pasien rawat phlebitis saat di perawat infus oleh elektrolit yang mungkin saja
inap rawat, 20% perawat diberikan petugas lupa
dalam waktu 1 berisiko melakukan
terjadinya pemantauan infus
tahun oleh perawat
combus
Sehingga
Terjadinya cidera
ringan -Berat jika
4 elektrolit yang
diberikan berisiko
terjadinya
combus

Tertusuk jarum mencegah PPIRS karena mungkin saja Sehingga karena kurangnya
terjadinya kurangnya terjadi terjadi proses kepatuhan
kepatuhan tertusuk penularan petugas dalam
tertusuk jarum petugas jarum penggunaan APD
dilingkungan dalam dan pemilahan
RS 0% dalam penggunaan sampah
waktu 1 tahun APD dan mungkin saja
5 pemilahan terjadi tertusuk
sampah jarum Sehingga
terjadi proses
penularan

Pembuangan karena mungkin saja sehingga karena

sampah medis ketidakpatuha terjadi terjadi proses ketidakpatuhan
n petugas kejadian penularan petugas dalam
dan non medis dalam proses tertusuk proses
pembuangan jarum pembuangan
sampah sampah medis
medis dan dan non medis
6 non medis mungkin saja
terjadi kejadian
tertusuk jarum
Tidak terjadi sehingga terjadi
resiko infeksi di proses penularan
Rumah sakit
100% dalam
waktu 1 tahun PPIRS
 Kepatuhan PPIRS Karena kemungkinan sehingga Karena
petugas dalam ketidakpa terjadi perawatan ketidakpatuhan
tuhan penularan menjadi lebih petugas dalam
pelaksanakan infeksi lama melaksanakan
kebersihan petugas
kebersihan tangan
dalam
tangan melaksan
kemungkinan
terjadi penularan
akan infeksi sehingga
kebersiha perawatan
Agar tidak n tangan menjadi lebih
7
terjadi lama
penularan
infeksi antar
petugas, pasien
dan
pengunjung ,
85% dalam 1
tahun
Kepatuhan Agar petugas PPIRS Karena kemungkinan sehingga Karena
petugas dalam terlindung dari ketidakpa terjadi risiko infeksi ketidakpatuhan
tuhan penularan pada petugas petugas dalan
menggunakan resiko infeksi infeksi & pasien menggunakan
APD sesuai silang , 100% petugas
APD sesuai
dalan
derajat dalam 1 tahun menggun
derajat
kontaminasi kontaminasi
akan APD kemungkinan
sesuai terjadi penularan
8 derajat infeksi sehingga
kontamin risiko infeksi
asi pada petugas &
pasien

Kepatuhan Agara PPIRS Karena mungkin saja sehingga Karena

petugas dalam pemilahan linen ketidakpa terdapat terjadi ketidakpatuhan
tuhan spuit, jarum tertusuk petugas dalam
melaksanakan kotor sesuai suntik & noda jarum & risiko melaksanakan
pemilihan linen SOP 100% petugas
darah infeksi pemilahan linen
dalam
kotor sesuai dalam 1 tahun melaksan
kotor sesuai SPO
SOP mungkin saja
akan terdapat spuit,
pemilaha jarum suntik &
n linen noda darah
9 kotor sehingga terjadi
sesuai tertusuk jarum &
SPO risiko infeksi
 Pengelolaan Pengelolaan Kepala karena belum mungkin saja sehingga karena belum
SDM SDM yang Bagian semua unit data pengelelolaan semua unit
mendapatkan kepegawaian data SDM mendapatkan
efektif, efisien SDM formulir tidak akurat tidak efektif formulir
dan taat aturan, informasi dan efisien informasi
kepuasaan kepegawaian kepegawaian
pegawai > 80 % mungkin saja data
kepegawaian
tidak akurat
21 sehingga
pengelelolaan
data SDM tidak
efektif dan efisien

Kepala Karena belum mungkin saja Sehingga Karena belum

Security semua APAR ada APAR APAR tidak semua APAR
dilakukan yang belum dapat dilakukan
pengecekan terisi digunakan / pengecekan
secara rutin berfungsi secara rutin
saat mungkin saja ada
dibutuhkan APAR yang
belum terisi
Sehingga APAR
22 tidak dapat
digunakan /
berfungsi saat
dibutuhkan
APAR tersedia
dan terisi serta
Pemeliharaan berfungsi
(maintenace) dengan baik,
APAR secara 100% dalam
rutin waktu 1 tahun
pengelolaan Mencegah UPL Karena mungkin saja sehingga Karena limbah B3
limbah B3 terjadinya limbah B3 menimbulkan petugas tidak dikelola
tidak dikelola pencemaran terpapar dengan benar
paparan limbah dengan benar mungkin saja
B3, 100% dalam menimbulkan
23 1 tahun pencemaran
sehingga petugas
terpapar

Pemeliharaan Mencegah UPS Karena tidak mungkin sehingga Karena tidak

dilakukan saja tidak terjadi dilakukan
bangunan terjadinya atap pemeliharaa diketahui kebocoran pemeliharaan
bocor, bangunan n bangunan kalau atap atau bangunan
runtuh , 90% bocor atau bangunan mungkin saja
bangunan runtuh
dalam 1 tahun rapuh tidak diketahui
kalau atap bocor
24 atau bangunan
rapuh sehingga
terjadi kebocoran
atau bangunan
runtuh
 Kebersihan kamar mandi UPL Karena sehingga Karena lantai
lantai kamar jatuh kamar mandi
kamar mandi bersih tidak mandi licin terpeleset licin mungkin
rawat inap licin, 90 % 1 saja tidak
25 tahun dibersihkan
mungkin secara berkala
saja tidak sehingga jatuh
dibersihkan terpeleset
secara
berkala
pemeliharaan agar tidak UPS Karena mungkin sehingga Karena alat medis
alat medis terjadi alat saja tindakan tidak fungsi saat
medis pemelihar tidak akan tindakan
kegagalan mungkin saja
fungsi alat tidak aan tidak tercapai
pemeliharaan
fungsi rutin
medis saat mau saat akan dilakukan
tidak rutin
digunakan , dilakukan
tindakan sehingga tindakan
90% 1 tahun tidak tercapai

26
TANGGAL PENILAIAN:
DIBUAT OLEH :

ALTERNATIF TEKNIK PENANGANAN

ANALISA RISIKO INHERENT EVALUASI RIISIKO
RISIKO

PENGENDAL
IAN YANG OPSI
APAKAH PERLU URAIAN
SUDAH ADA PROBABILIT CONCAT PERINGKAT TEKNIK
DAMPAK SKOR PENANGANAN PENANGANA
SAAT INI AS (D & P) RISIKO PENGENDAL
RISIKO ? N RISIKO
IAN RISIKO

(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

Panduan Hindari risiko Pelatihan
penilaian Internal
risiko pasien Panduan
dan SPO
jatuh pencegahan
risiko jatuh

3 2 32 6 Moderate ya

SPO Hindari risiko SPO

Pemberian Pemberian
Obat Pada Obat Pada
Pasien Rawat Pasien Rawat
Inap Inap

1 2 12 2 Moderate ya
SPO ya Hindari risiko Pelatihan
Identifikasi Internal
Pasien Panduan
dan SPO
pencegahan
risiko jatuh

1 3 13 3 Moderate

SPO Hindari risiko Cegah

komunikasi kerugian
efektif (Mengurangi
Probabilitas)

2 2 22 4 Moderate ya
SPO Cegah Pelatihan
Pemasangan kerugian Internal PPI
Infus Dan (Mengurangi
SPO Alur Probabilitas)
pelaporan
HAI's

4 1 41 4 Moderate ya

SPO Cegah Pelatihan

Pembuangan kerugian Internal PPI
Sampah (Mengurangi
Medis dan Probabilitas)
Non Medis

4 1 41 4 Moderate ya

SPO Pelatihan
Pembuangan Internal PPI
Sampah
Medis dan
Non Medis

2 1 21 2 Moderate ya Hindari risiko

SPO Hand Hy Cegah Sosialisasi
kerugian
(Mengurangi
Probabilitas)

4 1 41 4 Moderate ya

SPO sosialisasi
penggunaan
APD

Cegah
Moderate kerugian
4 1 41 4 ya
(Mengurangi
Probabilitas)

Sosialisasi

Cegah
Moderate kerugian
4 1 41 4 ya
(Mengurangi
Probabilitas)
 formulir
dibagikan
keseluruh
unit,
disosialisasik
an dan
dimonitoring
Cegah
Moderate kerugian
3 2 32 6 ya
(Mengurangi
Probabilitas)

kartu Reduksi Supervisi

pengecekan kerugian APAR secara
APAR (Mengurangi berkala dan
Dampak) tercatat di
kartu
pengecekan

1 1 11 1 Moderate ya

SPO Pelatihan
Pengelolaan Internal
Limbah B3 Panduan
dan SPO
pencegahan
risiko jatuh
1 1 11 1 Moderate ya Hindari risiko

SPO Pelatihan
Internal
Pemeliha Panduan
raan dan SPO
pencegahan
Banguna risiko jatuh
n
4 2 42 8 Moderate ya Hindari risiko
Kebijaka Pelatihan
Internal
n Panduan
Pemeliha dan SPO
pencegahan
raan 3 4 34 12 Moderate ya Hindari risiko risiko jatuh
Lingkun
gan

SPO 34 12 Pelatihan
Internal
Pemeliha Panduan
raan Alat dan SPO
pencegahan
Medis risiko jatuh

3 4 Moderate ya Hindari risiko

TIF TEKNIK PENANGANAN PEMILIK
RISIKO RESIDUAL
RISIKO RISIKO/
PENANGGU
NGJAWAB
TARGET
PEMBIAYAA PROBABILIT PERINGKAT WAKTU
DAMPAK SKOR
N RISIKO AS RISIKO

(19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)

Retensi risiko Kepala rawat 1 tahun
inap

2 2

Retensi risiko kepala

farmasi

2 2
Retensi risiko Kepala rawat
inap

2 2

Retensi risiko Kepala rawat 4 tahun

inap

2 2
Retensi risiko PPIRS

2 2

Retensi risiko PPIRS

2 2

PPIRS tahun

Retensi risiko 2 2
 Kepala rawat 8 tahun
inap

Retensi risiko 2 2

PPIRS

Retensi risiko 2 2

Kepala rawat 10 tahun

inap

Retensi risiko 2 2
 Kepala rawat 11 tahun
inap

Retensi risiko 2 2

Kepala rawat 12 tahun

inap

Retensi risiko 2 2

Kepala rawat 13 tahun

inap

Retensi risiko 2 2

Kepala rawat 14 tahun

inap

Retensi risiko 2 2
 Kepala rawat 15 tahun
inap

Retensi risiko 2 2

Kepala rawat 16 tahun

inap

Retensi risiko 2 2