Laporan Lengkap PMKP SMS1 Tahun 2019

BAB II
RUANG LINGKUP KEGIATAN
2.1 PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

2.1.1 Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
No Nama Indikator Target

1 Kelengkapan form assesmen awal medis pasien rawat 100%
inap dalam 24 jam
2 Kelengkapan form assesmen awal keperawatan pasien 100%
rawat inap dalam 24 jam
3 Persentase kepatuhan perawatan dalam melakukan 100%
pengkajian awal nyeri
4 Persentase kepatuhan perawat dalam melakukan 100%
pengkajian ulang nyeri sebagai respon pengobatan nyeri
5 Persentase kepatuhan perawatan dalam melakukan 100%
pengkajian ulang nyeri
6 Kelengkapan laporan operasi pasca operasi 100%
7 Angka kejadian dekubitus 1,5‰
8 Pelaksanaan prosedur identifikasi pada pemberian 100%
transfusi darah atau produk darah
9 Kepatuhan pelaksanaan prosedur identifikasi pada saat 100%
pemberian obat
10 Persentase kepatuhan petugas dalam melaksanakan 100%
prosedur TBaK SBAR dalam pelaporan hasil kritis
11 Penyampaian nilai laboratorium kritis tepat waktu 100%
12 Kepatuhan petugas dalam melengkapi lembar transfer 100%

pasien antar ruang perawatan
13 Pemberian label high alert pada obat kategori high alert 100%
14 Ketidakpatuhan penyimpanan elektrolit pekat di ruang 0%

perawatan
15 Kepatuhan penandaan area operasi sesuai standar 100%
16 Kelengkapan pengisian form check list keselamatan 100%

pasien operasi
17 Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan 80%
kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan
lima momen (Hand Hygiene)
18 Persentase pasien jatuh di ruang perawatan 3%
19 Kepatuhan petugas dalam melakukan edukasi resiko 100%
jatuh
20 Kepatuhan pelaksanaan assesmen risiko jatuh dan 100%
penandaan risiko jatuh pasien rawat jalan
21 Pelaporan indikator peningkatan mutu dan keselamatan 100%
pasien tepat waktu
Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Semester 1 Tahun 2019 1
No Nama Indikator Target
22 Persentase kesesuaian durasi pelaksanaan hemodialisis 100%
dengan preskripsi awal
23 Kelengkapan pengisian rekam medis ≤ 24 jam setelah 80%
pelayanan
24 Ketepatan jam visite dokter spesialis 80%
25 Kesesuaian lama hari rawat pasien CHF dengan Clinical 100%
Pathway
26 Pasien stagnan di Unit Gawat Darurat 0%
27 Persentase ketepatan waktu mulai operasi pertama per 100%
hari per ruang operasi
28 Ventilator Associated Pneumonia (VAP) 14,7‰
31 Infeksi Daerah Operasi 2%
32 Pelaksanaan supervisi DPJP di rekam medis 80%
Tabel 2.1.1 Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2.1.2 Indikator Mutu Unit Pelayanan
No Unit Kerja Nama Indikator Target

1 Rawat Jalan 1 & Ketepatan waktu tunggu pelayanan pasien 100%
2, Rawat Jalan rawat jalan
Mochil
2 Hemodialisis Persentase kesesuaian durasi 100%
pelaksanaan hemodialisis dengan
preskripsi awal
3 PCC Lantai 1 Ketepatan jam pelayanan dokter spesialis 100%
di poliklinik
4 PCC Lantai 2 - 4 Kepatuhan pengkajian ulang nyeri sebagai 100%
respon pengobatan nyeri
5 PCC Lantai 2 - 4 Persentase kepatuhan perawat dalam 100%
mengisi lembar observasi komprehensif
untuk NEWSS
6 Lontara 1 Atas Kepatuhan perawat dalam melakukan 100%
Depan pengkajian ulang nyeri terhadap respon
pengobatan nyeri
7 Lontara 1 Atas Kejadian ekstravasasi pasien kemoterapi 100%
Depan
8 Lontara 1 Kepatuhan perawat dalam melakukan 100%
Bawah Belakang skoring NEWSS
9 Lontara 1 Persentase kepatuhan petugas dalam 100%
Bawah Depan melakukan reassesmen risiko jatuh pasien
geriatri
10 Lontara 1 Atas Angka kejadian phlebitis 100%
Belakang
11 Pakis Kepatuhan perawat dalam melakukan 100%
prosedur pemasangan restrain
12 Palem Atas dan Persentase ketepatan waktu penanganan 100%
Palem Bawah oleh tim reaksi cepat
13 Palem Atas dan Kepatuhan pengkajian ulang nyeri sebagai 100%
Palem Bawah respon pengobatan nyeri
14 Lontara 2 Persentase kepatuhan perawat dalam 100%
Urologi melakukan perawatan kateter urine pada
pasien yang terpasang kateter urine
15 Lontara 2 Pembatalan operasi elektif pasien bedah 0%
Orthopedi ortopedi
16 Lontara 2 Persentase pemenuhan nutrisi parenteral 100%
Digestif yang adekuat pada pasien bedah digestif
sesuai SPO
17 Lontara 2 Tumor Angka kejadian ekstravasasi pada pasien 0%
kemoterapi
18 Lontara 3 Bedah Persentase ketepatan waktu tunggu 100%
Saraf operasi bedah saraf
19 Lontara 3 Kulkel Kepatuhan edukasi penandaan area 100%
& Mata operasi
20 Lontara 3 THT Kepatuhan dokter dalam mengisi format 100%
KPO sesuai SPO
21 Lontara 3 Saraf Kepatuhan perawat dalam melakukan 100%
dan HCU Brain mobilisasi untuk pasien total care
Centre
22 Lontara 4 bawah Persentase pelaksanaan kemoterapi yang 100%
depan tepat waktu
(Ginekologi)
23 Lontara 4 bawah Pemberian ASI eksklusif pada bayi baru 100%
belakang lahir selama di rawat di rumah sakit
(Kebidanan)
24 Lontara 4 anak Ketepatan waktu pemberian obat injeksi 100%
atas depan
25 Lontara 4 anak Kelengkapan pengisian form kontrol 100%
atas belakang pemberian obat sesuai SPO
26 NICU Angka kejadian cedera septum pada 100%
terapi CPAP
27 OK Obgin Persentase pelaksanaan Inisiasi Menyusui 100%
Dini pada bayi baru lahir
28 Infection Centre Persentase pelaksanaan kemoterapi yang 100%
Lantai 1 tepat waktu
29 Infection Centre Angka pengobatan lengkap pasien TB 100%
Lantai 2
30 Infection Centre Kepatuhan pelaksanaan pengkajian 100%
Lantai 3 lanjutan pasien dengan kecemasan
31 Instalasi Bedah Persentase ketepatan waktu mulai operasi 100%
Sentral pertama per hari per ruang operasi (jam 8
pagi)
32 IGD Bedah, IGD Ketepatan penempatan pasien sesuai 100%
Non Bedah, IGD hasil skrining di Inst. Gawat darurat
Anak
33 OK IGD Emergency Respon Time 2 120 menit

34 Luka bakar Kepatuhan perawat dalam melakukan 100%
balance cairan
35 PICU Angka kejadian dekubitus 100%
36 PJT CVCU Kepatuhan penulisan kriteria pasien 100%
masuk CVCU di lembar CPPT sesuai SPO
37 PJT CVCU Kepatuhan penulisan kriteria pasien keluar 100%
CVCU di lembar CPPT sesuai SPO
38 PJT Cath Lab Kelengkapan pengisian laporan tindakan 100%
post diagnostic dan invasif
39 PJT Perawatan Persentase kesesuaian lama hari rawat 100%
Lantai 5 pasien CHF dengan clinical pathway
(Ventrikel)
40 PJT Perawatan Kepatuhan melakukan prosedur balance 100%
Lantai 5 cairan
(Ventrikel)
41 PJT Gawat Persentase kepatuhan petugas dalam 100%
Darurat pemberian terapi fibrinolitik < 30 menit
pada pasien stemi onset < 12 jam
42 PJT ICU Kepatuhan penulisan kriteria pasien 100%
masuk ICU PJT di lembar CPPT sesuai
SPO
43 PJT ICU Kepatuhan penulisan kriteria pasien 100%
keluar ICU PJT di lembar CPPT sesuai
SPO
44 PJT ICU Kelengkapan pengisian lembar catatan 100%
anastesi
45 PJT Kamar Kepatuhan pelaksanaan observasi 100%
Operasi transfusi darah sesuai SPO
Tabel 2.1.2 Indikator Mutu Prioritas Unit
2.1.3 Benchmark data indikator mutu

Benchmarking data indikator mutu adalah cara untuk mengetahui pengukuran
hasil data mutu di rumah sakit dengan membandingkan hasil data mutu yang dibuat
oleh satuan kerja/rumah sakit lain yang selevel dan terakreditasi pada data indikator
mutu yang sama. Benchmarking data dapat dilakukan secara internal maupun
eksternal. Pada laporan ini, ditampilkan hasil benchmarking data indikator mutu secara
eksternal dari :
a. RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
b. RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
c. RSUP Sanglah Denpasar
d. RSUP Dr. Kariadi Semarang
2.2 PENINGKATAN KUALITAS DAN IMPLEMENTASI KESELAMATAN PASIEN
2.3 MANAJEMEN RISIKO

Manajemen risiko, berdasarkan kerangka (framework) yang disyaratkan pada
standar akreditasi rumah sakit yakni mencakup : identifikasi risiko, prioritas risiko,
pelaporan risiko, manajemen risiko, dan manajemen klaim. Dengan demikian kami
mengidentifikasi risiko-risiko yang ada di rumah sakit pada Semester 1 (Januari s/d
Juni) tahun 2019 sebagai data risiko rumah sakit yang diidentifikasi berisiko ancaman
bila tidak diantisipasi sejak dini.
Sumber data Laporan Manajemen Risiko Semester 1 ini terdiri dari data : risiko
dari laporan melalui media social manajemen, laporan insiden, MESO (medication
error), laporan reaksi transfusi, data diskrepansi diagnosis pra dan pasca operasi
yang ditarik dari sistem informasi rumah sakit, data komplain customer dari
dokumentasi Bagian Humas, dan data bad performance data indikator mutu.
2.4 PENATAAN STATUS AKREDITASI DAN PENERAPAN STANDAR AKREDITASI

RS
2.5 Peningkatan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja

Dalam rangka pengelolaan dan pengendalian risiko yang berkaitan dengan
keselamatan dan Kesehatan Kerja di Rumah Sakit agar terciptanya kondisi Rumah
Sakit yang sehat, aman, selamat, dan nyaman bagi sumber daya manusia Rumah
Sakit, pasien, pendamping pasien, pengunjung, maupun lingkungan Rumah Sakit,
maka Rumah Sakit perlu menerapkan SMK3 Rumah Sakit. SMK3 Rumah Sakit
merupakan bagian dari sistem manajemen Rumah Sakit secara keseluruhan.
Ruang lingkup SMK3 Rumah Sakit meliputi:
2.5.1 Penetapan Kebijakan K3RS
Dalam pelaksanaan K3RS, pimpinan tertinggi Rumah Sakit harus
berkomitmen untuk merencanakan, melaksanakan, meninjau dan
meningkatkan pelaksanaan K3RS secara tersistem dari waktu ke waktu
dalam setiap aktifitasnya dengan melaksanakan manajemen K3RS yang baik.
Rumah Sakit harus mematuhi hukum, peraturan, dan ketentuan yang berlaku.
Pimpinan Rumah Sakit termasuk jajaran manajemen bertanggung jawab
untuk mengetahui ketentuan peraturan perundang-undangan dan ketentuan
lain yang berlaku untuk fasilitas Rumah Sakit
2.5.2 Perencanaan K3RS
Rumah Sakit harus membuat perencanaan K3RS yang efektif agar tercapai
keberhasilan penyelenggaraan K3RS dengan sasaran yang jelas dan dapat
diukur. Perencanaan K3RS dilakukan untuk menghasilkan perencanaan
strategi K3RS, yang diselaraskan dengan lingkup manajemen Rumah Sakit.
Perencanaan K3RS tersebut disusun dan ditetapkan oleh pimpinan Rumah
Sakit dengan mengacu pada kebijakan pelaksanaan K3RS yang telah
ditetapkan dan selanjutnya diterapkan dalam rangka mengendalikan potensi
bahaya dan risiko K3RS yang telah teridentifikasi dan berhubungan dengan
operasional Rumah Sakit. Dalam rangka perencanaan K3RS perlu
mempertimbangkan peraturan perundang-undangan, kondisi yang ada serta
hasil identifikasi potensi bahaya keselamatan dan Kesehatan Kerja
2.5.3 Pelaksanaan Rencana K3RS

Program K3RS dilaksanakan berdasarkan rencana yang telah ditetapkan dan
merupakan bagian pengendalian risiko keselamatan dan Kesehatan Kerja.
Adapun pelaksanaan K3RS meliputi:
1. Manajemen risiko K3RS;
2. Keselamatan dan keamanan di Rumah Sakit;
3. Pelayanan Kesehatan Kerja;
4. Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dari Aspek keselamatan
dan Kesehatan Kerja;
5. Pencegahan dan pengendalian kebakaran;
6. Pengelolaan prasarana Rumah Sakit dari Aspek keselamatan dan
Kesehatan Kerja;
7. Pengelolaan peralatan medis dari Aspek keselamatan dan Kesehatan
Kerja; dan
8. Kesiapsiagaan menghadapi kondisi darurat atau bencana. Pelaksanaan
K3RS tersebut harus sesuai dengan standar K3RS.
2.5.4 Pemantauan dan Evaluasi Kinerja K3RS

Rumah Sakit harus menetapkan dan melaksanakan program K3RS,
selanjutnya untuk mencapai sasaran harus dilakukan pencatatan,
pemantauan, evaluasi serta pelaporan. Penyusunan program K3RS
difokuskan pada peningkatan kesehatan dan pencegahan gangguan
kesehatan serta pencegahan kecelakaan yang dapat mengakibatkan
kecelakaan personil dan cidera, kehilangan kesempatan berproduksi,
kerusakan peralatan dan kerusakan/gangguan lingkungan dan juga
diarahkan untuk dapat memastikan bahwa seluruh personil mampu
menghadapi keadaan darurat
2.5.5 Peninjauan dan Peningkatan Kinerja K3RS

Pimpinan Rumah Sakit harus melakukan evaluasi dan kaji ulang
terhadap kinerja K3RS. Hasil peninjauan dan kaji ulang ditindaklanjuti
dengan perbaikan berkelanjutan sehingga tercapai tujuan yang
diharapkan
2.6 Koordinasi dan Komunikasi

Upaya Koordinasi dan Komunikasi dengan Unit Kerja yaitu Direktorat / Bagian /
Bidang dan Komite lain mencakup upaya koordinasi dan komunikasi terkait
1. upaya monitoring evaluasi Program yang dikaitkan dengan Program Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang dipimpin oleh Direktur Umum dan
Operasional Sebagai Koordinator Manajemen, dan Kepala bagian Umum sebagai
Ketua Pokja MFK.
2. upaya monitoring evaluasi kontrak kerjasama rumah sakit dengan pihak lain; yang
dipimpin oleh Direktorat Umum dan Operasional, berkoordinasi dengan unit-unit
kerja yang menjadi pengguna (user) dari layanan-layanan kontrak tersebut, serta
Komite-Komite.

BAB III
HASIL KEGIATAN
3.1. PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

3.1.1. Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
1) Kelengkapan pengisian form asesmen awal medis pasien rawat inap
dalam 24 jam
101%
99%
97% 95.9%
95.4% 95.6%
95.1%
95%
94.2%
93.6%
93%
91%
89%
87%
85%
JAN-19 FEB-19 MAR-19 APRIL-19 MEI-19 JUNI-19
Grafik 3.1.1.1 Kelengkapan pengisian form asesmen awal medis pasien rawat inap dalam 24 jam
Assesmen pasien rawat inap yang efektif akan menghasilkan keputusan

tentang tindakan segera dan berkelanjutan yang dibutuhkan pasien untuk asuhan
terencana. Kelengkapan pengisian form asesmen awal medis pasien rawat inap
dalam 24 jam padasemester 1 tahun 2019 belum mencapai standar 100% dengan
rerata sebesar 95%.
Ketidaklengkapan pengisian form asesmen awal medis 24 jam lebih kepada
tidak adanya tanda tangan verifikasi oleh DPJP yang dilakukan kurang dari 24 jam
setelah pelaksanaan assesmen awal medis pasien rawat inap. Dari keseluruhan
ruang perawatan yang dinilai, masih terdapat beberapa ruang perawatan yang
kelengkapan assesmen awal medisnya masih jauh dari standar (<85%), yakni unit
Palem Bawah, Lontara 4 Bawah Belakang, dan Lontara 3 Atas Belakang. Adapun
hasil pemantauan kelengkapan pengisian form asesmen awal medis pasien rawat
inap dalam 24 jam di seluruh ruang perawatan adalah sebagai berikut:

100.0%
Brain Centre 100.0%
100.0%
PCC Lantai 3 99.5%
96.4%
Perawatan PJT Lantai 5 89.2%
100.0%
NICU 100.0%
99.1%
PICU 100.0%
96.7%
Infection Lantai 2 99.0%
100.0%
Palem Atas 92.4%
84.2%
Lontara 4 Anak Atas Belakang 100.0%
100.0%
Lontara 4 Bawah Belakang (Kebidanan) 78.5%
90.1%
Lontara 3 Atas Belakang 66.4%
91.2%
Lontara 3 Bawah Belakang (Saraf) 100.0%
87.1%
Lontara 2 Atas Belakang (Tumor) 100.0%
94.6%
Lontara 2 Bawah Belakang (Orthopedi) 98.7%
100.0%
Pakis 100.0%
97.8%
Lontara 1 Atas Depan 99.8%
90.5%
Lontara 1 Bawah Depan 99.5%
Grafik 3.1.1.2 Kelengkapan pengisian form asesmen awal medis pasien rawat inap dalam 24 jam
berdasarkan ruangan
Beberapa upaya dapat dilakukan dalam rangka meningkatkan kepatuhan

DPJP dalam melakukan pengkajian awal medis pasien rawat inap dalam 24 jam,
antara lain :
1. Perlunya peningkatan pemantauan oleh Kepala Pelayanan dan Ketua Tim serta
untuk mengingatkan DPJP dalam melengkapi pengisian format assesmen awal
medis 24 jam.
2. Melakukan feedback kepada SMF terkait kelengkapan pengisian rekam medis
dimana salah satu elemen penilaiannya adalah kelengkapan pengkajian awal
medis pasien rawat inap dalam 24 jam.

2) Kelengkapan pengisian form asesmen awal keperawatan pasien rawat inap
dalam 24 jam
Berdasarkan hasil pemantauan terhadap kepatuhan dalam pengkajian awal

keperawatan pasien rawat inap dalam 24 jam periode semester 1 tahun 2019
menunjukkan bahwa lembar pengkajian awal keperawatan sudah cenderung terisi
dengan lengkap, dengan rerata 99,9% hampir mencapai 100% yang berarti bahwa
perawat dari unit – unit perawatan telah mematuhi SPO asesmen awal keperawatan
dengan cenderung baik.
101%
100.0%
100% 99.9% 99.9% 99.9% 99.9%
99.8%
100%
99%
99%
98%
Grafik 3.1.1.3 Kelengkapan pengisian form asesmen awal keperawatan pasien rawat inap
dalam 24 jam
Adapun kepatuhan pelaksanaan pengkajian awal keperawatan pasien rawat

0inap dalam 24 jam diukur di 32 (tiga puluh dua) ruang perawatan inap. Pada grafik
distribusi per ruangan dibawah terlihat bahwa 87,5% ruang perawatan inap telah
mencapai nilai 100% sampai periode semester 1 tahun 2019. Terdapat 4 (empat)
ruangan yang belum mencapai 100%, yakni Infection Centre lantai 3, Palem Atas,
Lontara 3 Atas Belakang, dan Lontara 3 Bedah Saraf.
Meskipun capaian keseluruhan pada semester 1 tahun 2019 ini hampir
mencapai standar, namun indikator ini tetap diukur mengingat masih dibutuhkan
evaluasi kepatuhan pelaksanaan assesmen pasien dari standar Assesmen Pasien
(AP).
Adapun gambaran kepatuhan pelaksanaan pengkajian awal keperawatan pasien
rawat inap dalam 24 jam di beberapa ruang perawatan adalah sebagai berikut :

100%
Brain Centre 100%
100%
PCC Lantai 3 100%
100%
Perawatan PJT Lantai 5 100%
100%
NICU 100%
100%
PICU 100%
99%
Infection Lantai 2 100%
100%
Palem Atas 97%
100%
Lontara 4 Anak Atas Belakang 100%
100%
Lontara 4 Bawah Belakang (Kebidanan) 100%
100%
Lontara 3 Atas Belakang 100%
100%
Lontara 3 Bawah Belakang (Saraf) 100%
97%
Lontara 2 Atas Belakang (Tumor) 100%
100%
Lontara 2 Bawah Belakang (Orthopedi) 100%
100%
Pakis 100%
100%
Lontara 1 Atas Depan 100%
100%
Lontara 1 Bawah Depan 100%
Grafik 3.1.1.4 Kelengkapan pengisian form asesmen awal keperawatan pasien rawat inap dalam
24 jam berdasarkan ruangan
3) Persentase kepatuhan perawat dalam melakukan pengkajian awal nyeri
Pengkajian nyeri pasien adalah suatu tindakan melakukan penilaian rasa

sakit/nyeri pada pasien baik pada pasien yang dirawat inap maupun rawat jalan.
Setiap pasien yang berobat ke RS baik melalui IGD, poliklinik ataupun telah menjalani
tindakan pembedahan oleh petugas dilakukan pengkajian rasa sakit/nyeri. Penilaian
rasa sakit/nyeri dilakukan dengan menggunakan pengkajian yang sesuai untuk
masing-masing pasien. Sesuai hasil pemantauan kepatuhan perawat dalam
melakukan pengkajian awal nyeri maka diketahui rata- rata kepatuhan adalah 98,5%.
Hasil capaian ini mengalami peningkatan dari triwulan 1 tahun 2019 yakni 97,9%.

105%
100% 98.7% 98.8% 98.9% 99.5%

97.7% 97.4%
95%
90%
85%
80%
Grafik 3.1.1.5 Persentase kepatuhan perawat dalam melakukan pengkajian awal nyeri

100%
IGD Non Bedah 98%
97%
PJT Gawat Darurat 100%
100%
CVCU 100%
100%
100%
100%
PCC Lantai 3 100%
98%
Palem Bawah 100%
97%
100%
100%
79%
Lontara 3 Atas Depan (THT) 100%
99%
100%
100%
Pakis 100%
100%
100%
Grafik 3.1.1.6 Persentase kepatuhan perawat dalam melakukan pengkajian awal nyeri
berdasarkan ruangan
Sesuai hasil capaian ini maka diharapkan adanya peran Kepala Pelayanan
dalam upaya peningkatan kepatuhan dalam melakukan pengkajian awal nyeri pasien
rawat inap mengingat pengkajian awal nyeri merupakan patokan/dasarbagipetugas
dalam melakukan pengkajian ulang rasa sakit/nyeri kepada pasiensehingga dapat
ditentukan tindakan lanjut pada pasien tersebut.
4) Persentase kepatuhan perawat dalam melakukan pengkajian ulang nyeri sebagai


105%
100%
95% 93.6%
91.7% 91.3%
90.1%
89.0%
90%
88.2%
85%
80%
Grafik 3.1.1.7 Persentase kepatuhan perawat dalam melakukan pengkajian ulang nyeri sebagai
Pengkajian ulang nyeri pada pasien yang mendapatkan terapi analgetik/anti

nyeri, didokumentasikan pada catatan observasi komprehensif dan interval pengkajian
nyeri ulang disesuaikan dengan rute pemberian obat, yaitu untuk obat intravena atau
intramuscular, obat oral atau supposituria, penempelan patch pada area nyeri, dan
obat intravena menggunakan syringe pump. Sesuai hasil pemantauan sejak indikator
ini pertama kali diukur, maka diketahui rata - rata kepatuhanperawat dalam melakukan
pengkajian ulang nyeri sebagai respon pengobatan nyeri sampai dengan periode
semester 1 tahun 2019adalah 90,7%.
Pada periode pelaporan ini terdapat ruangan yang tidak mengukur pengkajian
ulang nyeri sebagai respon pengobatan nyeri dikarenakan tidak ada pemberian obat
nyeri yakni di ruangan Lontara 4 Anak Belakang. Adapun hasil pemantauan kepatuhan
perawat dalam melakukan pengkajian ulang nyeri sebagai respon pengobatan nyeri
berdasarkan ruang perawatan adalah sebagai berikut :

100.0%
58.1%
IGD ... 97.9%
97.2%
99.7%
Brain Ce... 100.0%
100.0%
71.1%
PCC Lant... 64.8%
85.7%
93.5%
C 100.0%
100.0%
99.7%
P 43.0%
100.0%
100.0%
Infection Lant... 97.6%
92.6%
83.1%
Lontara 4 Anak Atas D... 100.0%
100.0%
100.0%
Lontara 3 Atas Bela... 70.3%
100.0%
100.0%
Lontara 3 Bawah Depan (Bedah Sa... 97.3%
100.0%
52.5%
Lontara 2 Bawah Belakang (Orthop... 97.6%
100.0%
100.0%
Lontara 1 Atas Bela... 94.0%
44.9%
90.9%
Lontara 1 Bawah D... 85.3%
Grafik 3.1.1.8 Persentase kepatuhan perawat dalam melakukan pengkajian ulang nyeri
sebagai respon pengobatan nyeri berdasarkan ruangan
Sesuai hasil capaian ini maka direkomendasikan dilakukan upaya percepatan

peningkatan kepatuhan dalam melakukan pengkajian ulang nyeri sebagai respon
pengobatan nyeri dengan cara :
1. Memberikan umpan balik data kepada para Kepala Pelayanan dalam kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kinerja Kepala Pelayanan secara berkala.
2. Menjadikan kepatuhan melakukan pengkajian ulang nyeri pasien rawat inap
sebagai respon pengobatan nyeri sebagai salah satu IKI Perawat.

5) Kepatuhan perawat dalam melakukan pengkajian ulang nyeri
Pengkajian ulang nyeri pasien adalah suatu tindakan melakukan penilaian

ulang rasa sakit/nyeri pada pasien baik pada pasien di ruang di ruang rawat inap
yang dilakukan dengan interval sesuai skor nyeri pasien. Sesuai hasil
pemantauan sampai dengan periode semester 1 tahun 2019, maka diketahui rata
- rata kepatuhan adalah 89,4%.
105%
100%
95% 94.1%
89.3% 89.9% 90.2%

90%
86.3% 86.6%
85%
80%
75%
Sesuai hasil capaian ini maka direkomendasikan dilakukan upaya percepatan
peningkatan kepatuhan dalam melakukan pengkajian ulang nyeri sebagai respon
pengobatan nyeri dengan cara :
1. Memberikan umpan balik data kepada para Kepala Pelayanan dalam kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kinerja Kepala Pelayanan secara berkala.
2. Menjadikan kepatuhan melakukan pengkajian ulang nyeri pasien rawat inap
sebagai respon pengobatan nyeri sebagai salah satu IKI Perawat.
Pengkajian ulang nyeri berdasarkan skor nyeri pasien diukur di seluruh ruang
perawatan (gawat darurat, rawat intensif dan rawat inap). Pada grafik distribusi
berdasarkan ruangan dibawah, terlihat capaian beberapa ruangan yang sangat
rendah yakni PCC Lantai 3 (0%), PICU (41,7%), dan Lontara 1 Atas Depan
(48,9%). Terdapat beberapa kemungkinan penyebab, salah satunya yakni adanya
perbedaan persepsi untuk manajemen nyeri pada nyeri skala rendah yang
seharusnya dilakukan setiap 8 (delapan) jam, namun pada beberapa ruang
perawatan melaksanakan setiap pergantian shift petugas. Adapun gambaran hasil
capaian seluruh ruang perawatan adalah sebagai berikut :

97.1%
IGD Bedah 89.7%
87.2%
PICU 41.7%
100.0%
NICU 100.0%
100.0%
PJT ICU dan OK 100.0%
94.0%
100.0%
PCC Lantai 4 100.0%
0.0%
PCC Lantai 2 95.2%
95.9%
98.4%
Palem Atas 91.5%
84.8%
Pakis 71.4%
100.0%
Lontara 4 Anak Atas Depan 100.0%
100.0%
Lontara 4 Bawah Depan (Ginekologi) 100.0%
100.0%
98.9%
97.0%
100.0%
Lontara 2 Atas Depan (Digestive) 51.7%
100.0%
Lontara 1 Bawah Belakang 86.8%
48.9%
berdasarkan ruangan
6) Kelengkapan laporan operasi pasca operasi
Kelengkapan laporan operasi adalah laporan operasi yang ditulis secara lengkap
dan ditandatangani oleh operator (DPJP) guna mendukung kontinuitas pelayanan
pasca bedah. Sesuai hasil capaian kelengkapan laporan operasi pada semester 1
tahun 2019 diketahui rerata adalah 93,3% belum mencapai standar 100%.

105%
100%
95.0% 94.3% 94.6%
95% 93.4%
91.7%
90.5%
90%
85%
80%
75%
70%
Grafik 3.1.1.11 Kelengkapan laporan operasi
Pemantauan kelengkapan pengisian form laporan operasi ini sebelumnya diukur

hanya dari dari 3 (tiga) ruang operasi yaitu di COT/OK, OK IGD dan OK Obgyn
namun pada periode pelaporan ini terdapat tambahan ruang operasi yakni OK PJT
dengan persentase kepatuhan adalahsebagai berikut :
100.0% 100.0%
96.7%
83.3%
COT/OK SENTRAL OK IGD OK OBGYN OK PJT
Grafik 3.1.1.12 Kelengkapan laporan operasi berdasarkan ruang operasi
Untuk hasil capaian tersebut, direkomendasikan agar tim operasi mengingatkan

operator untuk melakukan tanda tangan pada laporan operasi yang dibuat apabila
masih berada di kamar operasi, dan apabila lembar laporan operasi telah berpindah
ke ruang perawatan maka diharapkan peran Kepala Pelayanan mengingatkan dokter

operator agar segera dapat membubuhkan tanda tangan pada laporan operasi
mengingat lembar operasi merupakan salah satu kelengkapan dokumen klaim
pasien BPJS. Adapun proporsi ketidaklengkapan laporan operasi berdasarkan SMF
adalah sebagai berikut :
BEDAH JANTUNG
2% BEDAH ANAK
BEDAH SARAF 10%
26% OBGYN
1%
BEDAH DIGESTIF
34%
BEDAH UROLOGI
3%
BEDAH TUMOR
5%
THT-KL
1%
BEDAH THORAKS & VASKULER
5%
BEDAH PLASTIK
6% BEDAH ORTHOPEDI
6%
Grafik 3.1.1.13 Proporsi ketidaklengkapan laporan operasi berdasarkan SMF
7) Angka kejadian dekubitus
2
1.47 1.30
1.06
1
0.00 0.00 0.00
0
Grafik 3.1.1.14 Angka kejadian dekubitus

Berdasarkan data capaian angka kejadian dekubitus sampai dengan
periodesemester 1 tahun 2019 berfluktuasi dengan rerata kejadian0,64‰ terjadi
penurunan rata – rata dibanding dengan triwulan 1 tahun 2019 dengan capaian
triwulan 1 adalah 0,84‰. Pemantauan kejadian dekubitus dilakukan di ruang
perawatan dengan tirah baring lama dengan angka kejadian dekubitus sebagai
berikut :
Lontara 3 Saraf ICU ICU Infection Centre
Grafik 3.1.1.15 Angka kejadian dekubitus berdasarkan ruangan
Hasil pemantauan kejadian dekubitus sepanjangsemester 1 tahun 2019 yaitu 8

(delapan) kejadian yang berarti menunjukkan peningkatan jumlah kejadian dekubitus
sehingga diharapkan terus komitmen staf perawat dalam upaya pencegahan
kejadian dekubitus terutama terhadap pasien dengan tirah baring lama.
Pada kondisi dan diagnosa tertentu pasien tidak dapat dimobilisasi dan
dilakukan miring kanan miring kiri, dimana sebagian besar pasien yang mengalami
dekubitus adalah pasien dengan total care. Namun sebagai upaya pencegahan
dekubitus perlu dilakukan intervensi keperawatan antara lainperawat dapat
melakukan skoring dekubitus, perlakuan mobilisasi pasien dengan kalender miring
kananmiring kirikhusus terhadap pasien yang bisa dilakukan dan senantiasa
menjaga kebersihan pasien.
8) Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi pada pemberian darah atau

produk darah
Pelaksanaan prosedur identifikasi pada saat pemberian darah atau produk

darah merupakan adanya kesesuaian identitas pasien penerima transfusi pada
lembar informed consent, form permintaan darah, dan lembar checklist transfusi
selain pelaksanaan identifikasipasien sebelum pelaksanaan transfusi darah.
Berdasarkan grafik diatas terlihatcapaian sepanjang semester 1 tahun 2019
dengan rerata 99,95% yang berarti bahwa kesadaran petugas dalam hal ini perawat
untuk melakukan identifikasi terhadap produk darah maupun pada identifikasi pasien
penerima transfusi serta melengkapi format ceklis sudah hampir mencapai standar
100% dalam kurun waktu tersebut.

105%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
95%
90%
85%
80%
75%
70%
Grafik 3.1.1.16 Persentase pelaksanaan pelaksanaan prosedur identifikasi pada pemberian

darah atauproduk darah
Adapun hasil pemantauan kepatuhan pelaksanaan pelaksanaan prosedur

identifikasi pada pemberian darah atau produk darah dari setiap unit pelayanan
Brain Centre 100%

PCC Lantai 4 100%
PCC Lantai 3 100%
PCC Lantai 2 96%
NICU 100%
ICU 100%
PICU 100%
Palem Atas 100%
Palem Bawah 100%
Lontara 4 Anak Atas Depan 100%
Lontara 4 Bawah Depan (Ginekologi) 100%
Lontara 3 Bawah Depan (Bedah Saraf) 100%
Lontara 2 Atas Depan (Digestive) 100%
Lontara 2 Bawah Depan (Urologi) 100%
Grafik 3.1.1.17 Kepatuhan pelaksanaan prosedur identifikasi pada pemberian darah atau produk
darah berdasarkan ruangan

Dengan tercapainya indikator ini terhadap target sampai dengan akhirsemester
1 tahun 2019, maka diharapkan pencapaian ini dapat dipertahankan. Indikator ini
tetap diukur mengingat kepatuhan identifikasi pasien pada prosedur transfusi darah
merupakan salah satu Indikator Kinerja Direktur Utama dan Indikator Mutu Nasional
yang terpilih.
9) Kepatuhan pelaksanaan prosedur identifikasi pada saat pemberian obat
105%
99.9% 100.0% 99.3% 99.7% 99.8% 99.9%

100%
95%
90%
85%
80%
75%
70%
Grafik 3.1.1.18 Kepatuhan pelaksanaan prosedur identifikasi pada saat pemberian obat
Pelaksanaan prosedur identifikasi pada saat pemberian obat merupakan

tindakan dari perawat ruangan untuk mengetahui identitas jelas dari pasien yang
akan diberikan obat. Pelaksanaan prosedur identifikasi pada saat pemberian obat
yakni melakukan konfirmasi identitas pasien dengan menanyakan langsung kepada
pasien tentang nama dan tangggal lahir pasien dan memeriksa gelang identitas
pasien untuk mencocokkan data pada barcode/label obat.
Berdasarkan hasil capaian data kepatuhan pelaksanaan prosedur identifikasi
pada saat pemberian obat sampai dengan akhir semester 1 tahun 2019, diketahui
bahwa kepatuhan menunjukkan rerata 99,8% dimana sebagian besar ruangan
menunjukkan kepatuhan 100%.
Indikator ini tetap diukur mengingat kepatuhan pelaksanaan prosedur
identifikasi pada saat pemberian obat merupakan salah satu Indikator Kinerja
Direktur Utama dan Indikator Mutu Nasional yang terpilih.
Adapun gambaran hasil kepatuhan pelaksanaan prosedur identifikasi pada
saat pemberian obat berdasarkan ruangan adalah sebagai berikut :

100%
Brain Ce... 100%
100%
PCC Lant... 100%
100%
Perawatan PJT Lant... 100%
100%
N 100%
100%
P 100%
100%
Infection Lant... 100%
100%
Palem ... 100%
96%
Lontara 4 Anak Atas Bela... 100%
100%
Lontara 4 Bawah Belakang (Kebida... 100%
100%
Lontara 3 Atas Bela... 100%
100%
Lontara 3 Bawah Belakang (Sa... 100%
99%
Lontara 2 Atas Belakang (Tu... 100%
100%
Lontara 2 Bawah Belakang (Orthop... 100%
100%
Pa 100%
100%
Lontara 1 Atas D... 100%
100%
Lontara 1 Bawah D... 100%
Grafik 3.1.1.19 Kepatuhan pelaksanaan prosedur identifikasi pada saat pemberian obat
berdasarkan ruangan
10) Persentase kepatuhan dokter dalam melaksanakan prosedur TBaK SBAR

dalam pelaporan hasil kritis
Komunikasi verbal khususnya pelaporan hasil kritis laboratorium merupakan
tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanaan di rumah sakit.Prosedur TBAK
(Tulis, Baca, dan Konfirmasi) adalah kegiatan untuk meminimalkan kesalahan
informasi yang diterima terkait hasil kritis pasien yang dirawat.Data capaian
kepatuhan prosedur TBaK SBAR untuk pelaporan hasil kritis sampai dengan
akhirsemester 1 tahun 2019 belum mencapai standar 100% dengan rerata 83%
karena penerima laporan nilai kritis laboratorium di ruang perawatan masih belum
patuh dalam melengkapi bukti administratif/dokumentasi TBaK dalam berkas rekam
medis pasien.

110%
100%
90% 86.0% 87.3%

83.1% 82.6%
78.3% 80.0%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
Grafik 3.1.1.20 Kepatuhan dokter dalam melaksanakan prosedur TBaK SBAR dalam
pelaporan hasil kritis
Kurangnya kepatuhan dokter dalam melakukan prosedur TBaK yang ditandai

dengan adanya stempel TBaK, dapat diakibatkan karena kurangnya pengetahuan
dokter PPDS yang menerima laporan hasil kritis dalam menerapkan standar
komunikasi verbal via telepon dalam rangka implementasi standar keselamatan
pasien ke-2 yakni peningkatan komunikasi efektif. Untuk itu, melalui program
pembekalan PPDS diharapkan dapat dilakukan penguatan implementasi prosedur
TBaK ini dengan memberikan umpan balik data kepada PPDS.
Terdapat catatan khusus mengenai pengukuran indikator ini, yaitu adanya
kebijakan pelaporan nilai kritis laboratorium dari laboratorium langsung ke dokter
yang merawat, mengakibatkan tidak adanya catatan pada buku komunikasi
pelaporan nilai kritis laboratorium yang menjadi sumber informasi bagi perawat
bahwa terdapat pasien dengan nilai kritis laboratorium. Pada pelaporan data
indikator ini, beberapa ruangan dengan capaian 100% hanya memiliki sampel
dengan jumlah sedikit, sehingga dapat dikatakan tidak representatif. Untuk itu
direkomendasikan agar indikator ini diganti dengan indikator lain untuk mengukur
mutu implementasi Sasaran Keselamatan Pasien ke - 2 terkait efektivitas
komunikasi verbal dengan alasan bahwa indikator sebelumnya sulit untuk diukur.
Gambaran kepatuhan prosedur TBaK SBAR untuk pelaporan hasil kritis

berdasarkan ruang perawatan sampai dengan semester 1 tahuhn 2019 adalah
sebagai berikut :

PJT ICU dan OK 100.0%
100.0%
Rawat Jalan 2 100.0%
100.0%
Brain Centre 100.0%
100.0%
IGD Anak 96.6%
88.8%
IGD Bedah 61.9%
89.5%
PCC Lantai 4 100.0%
100.0%
PCC Lantai 2 44.4%
70.2%
100.0%
NICU 100.0%
80.0%
100.0%
100.0%
Palem Bawah 93.3%
100.0%
100.0%
75.0%
100.0%
100.0%
Lontara 2 Bawah Belakang (Orthopedi) 100.0%
100.0%
Pakis 100.0%
87.9%
Lontara 1 Atas Depan 62.5%
1.9%
Grafik 3.1.1.21 Kepatuhan dokter dalam melaksanakan prosedur TBaK SBAR dalam pelaporan
hasil kritis berdasarkan ruangan
11) Penyampaian nilai laboratorium kritis tepat waktu

Pelaporan nilai kritis laboratorium pelaporan nilai kritis laboratorium dari
petugas laboratorium ke DPJP/Dokter pengirim/dokter jaga dengan standar waktu <
30 menit setelah dinyatakan kritis. Untuk capaian kepatuhan penyampaian hasil
laboratorium kritis hampir memenuhi target 100%, dengan demikian melalui
pemantauan oleh Kepala Instalasi Laboratorium kepatuhan ini dapat dipertahankan
di waktu yang akan datang.

105%
100.0% 99.9% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

100%
95%
90%
85%
80%
75%
Grafik 3.1.1.22 Penyampaian nilai kritis laboratorium tepat waktu
Indikator ini tetap diukur mengingat kepatuhan pelaksanaan prosedur

identifikasi pada saat pemberian obat merupakan salah satu Indikator Kinerja
Direktur Utama dan Indikator Mutu Nasional yang terpilih.
12) Kepatuhan petugas dalam melengkapi lembar transfer pasien antar ruang
perawatan
101%
98.6%
99% 98.5% 98.6%
96.8%
97% 96.1%
94.9%
95%
93%
91%
89%
87%
85%
Grafik 3.1.1.23 Kepatuhan petugas dalam melengkapi lembar transfer pasien antar ruang

Kepatuhan petugas dalam melengkapi lembar transfer pasien antar ruang
adalah kepatuhan perawat/dokter mengisi semua item yang terdapat dalam lembar
transfer pasien antar ruang. Lembar transfer yang diukur adalah lembar transfer
yang diterima dari ruangan yang mengirim pasien.
Berdasarkan rerata hasil capaian pada sampai dengan akhirsemester 1 tahun
2019 terlihat mencapai 97,3% dari target 100%. Masih dijumpai lembar transfer
pasien antar ruang yang tidak diisi dengan lengkap.
100%
Hemodialisis 95%
100%
PJT Gawat Darurat 100%
96%
IGD Non Bedah 92%
99%
Brain Centre 100%
100%
PCC Lantai 3 100%
75%
100%
NICU 100%
100%
PICU 99%
99%
100%
Palem Atas 100%
93%
100%
100%
70%
93%
100%
100%
Pakis 100%
97%
100%
Grafik 3.1.1.24 Kepatuhan petugas dalam melengkapi lembar transfer pasien antar ruang
berdasarkan ruang yang menerima lembar transfer

Belum tercapainya standar 100% dikarenakan inkonsistensi petugas dalam
melengkapi lembar transfer pasien. Capaian untuk indikatorini belummenunjukkan
hasil yang sesuai standar, namun untuk mengukur mutu pada standar IPSG 2.1perlu
untuk melakukan perluasan indikator sesuai dengan SNARS Edisi 1 yaitu
kelengkapan lembar transfer antar ruang perawatan, dari unit intensif/darurat/kamar
operasike unit perawatan atau sebaliknya, dan dari unit rawat inap ke unit layanan
diagnostik atau unit tindakan seperti radiologi atau unit terapi fisik.
13) Kepatuhan pemberian label High Alert pada obat kategori High Alert
Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud adalah
ketepatan pemberian label obat high alert sesuai dengan standar yang ditetapkan
rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien.Kepatuhan
pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud adalah ketepatan
pemberian label obat high alert sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit
dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien.
105%
100% 99.0%
98.1%
97.0% 96.4% 96.8%
95.3%
95%
90%
85%
80%
Grafik 3.1.1.25 Kepatuhan pemberian label “High Alert” pada obat kategori “High Alert”
Pada grafik sampai dengan akhirsemester 1 tahun 2019 terlihat rerata capaian
mencapai 97,1%, yang berarti bahwa terdapat 2,9% obat golongan High Alert yang
tidak diberi label high alert.Untuk itu direkomendasikan kepada :
1. Petugas di ruang perawatan agar tetap melaporkan apabila terdapat obat kategori
high alert yang tidak diberi label agar Instalasi Farmasi dapat mengevaluasi dan
menindaklanjuti berdasarkan laporan yang diterima
2. Kepala Instalasi Farmasi agar menindaklanjuti ke unit terkait apabila
terjadikekosongan label obat high alert

14) Ketidakpatuhan penyimpanan elektrolit pekat di ruang perawatan
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Grafik 3.1.1.26 Ketidakpatuhan penyimpanan elektrolit pekat di ruang perawatan
Elektrolit pekat termasuk dalam daftar High Alert Medication yang merupakan
salah satu dari daftar obat yang memiliki risiko tinggi yang membahayakan
keselamatan pasien bila digunakan secara salah. Elektrolit pekat tidak boleh berada
di ruang perawatan, kecuali di kamar operasi, unit perawatan intensif (ICU) dan
Instalasi Gawat Darurat (IGD) dengan syarat disimpan di tempat terpisah, akses
terbatas dan diberi label yang jelas untuk menghindari penggunaan yang tidak
disengaja. Dari data diketahui bahwa sampai dengan akhirsemester 1 tahun 2019
tidak ditemukan elektrolit pekat yang tersimpan di ruang perawatan yang berarti
bahwa standar penyimpanan elektrolit pekat dipatuhi dengan baik.
15) Kepatuhan penandaan area operasi sesuai standar

Penandaan area operasi dilakukan oleh dokter yang akan melakukan tindakan
operasi/operator atau residen yang ditunjuk sebagai operator di ruang perawatan
minimal 1 (satu) hari sebelum dilakukan tindakan operasi dan maksimal sampai
sesaat sebelum pasien diantar ke ruang operasi/ tindakan, kecuali operasi
cito/emergency, penandaan dilakukan di ruang persiapan operasi oleh operator.
Penandaan area operasi dilakukan dan memenuhi :
1. Tepat petugas yang melakukan penandaan area operasi (dokter operator)
2. Tepat tanda ThickMark“√”
3. Tepat penggunaan surgery marker/permanen/tinta parker
4. Melibatkan pasien/keluarga pasien jika memungkinkan (ada bukti pelaksanaan
edukasi penandaan area operasi)

Berdasarkan hasil pemantauan pada periode sampai dengan semester 1 tahun
2019, kepatuhan tehadap pelaksanaan penandaan area operasi sesuai standar
menunjukkan rerata 99,6%.
105%
99.7% 99.6% 99.6% 99.7% 100.0%

100% 99.2%
95%
90%
85%
80%
Grafik 3.1.1.27 Kepatuhan penandaan area operasi sesuai standar
Data kepatuhan per ruangan belum menunjukkan bahwa pelaksanaan

penandaan area operasi sesuai standar sudah terimplementasi dengan baik pada
beberapa ruangan.

IGD ... 100%
IGD B... 100%
PJT ICU da... 100%
PCC Lant... 100%
PCC Lant... 100%
PCC Lant... 78%
N 100%
P 86%
Palem ... 100%
Palem B... 100%
Lontara 4 Anak Atas D... 100%
Lontara 4 Bawah Depan (Ginekol... 100%
Lontara 3 Atas Bela... 100%
Lontara 3 Atas Depan (... 100%
Lontara 3 Bawah Belakang (Sa... 100%
Lontara 3 Bawah Depan (Bedah Sa... 100%
Lontara 2 Atas Belakang (Tu... 100%
Lontara 2 Bawah Belakang (Orthop... 100%
Lontara 2 Bawah Depan (Urol... 100%
Pa 100%
Grafik 3.1.1.28 Kepatuhan penandaan area operasi berdasarkan ruangan

16) Kelengkapan pengisian form check list keselamatan pasien operasi
105%
100%
96.9%
95.6% 95.8%
95% 93.7%
92.7%
89.1%
90%
85%
80%
75%
Grafik 3.1.1.29 Kelengkapan pengisian form check list keselamatan pasien operasi

Datakelengkapan pengisian form check list keselamatan pasien operasi
sampai akhirsemester 1 tahun 2019 terlihat membaik dengan rerata 94% yang
menunjukkan peningkatan kepatuhan dibanding pada periode triwulan sebelumnya
yaitu 94%, namun masih berada di bawah standar 100%.Data kelengkapan
pengisian format check list keselamatan pasien operasi ini sebelumnya diukur hanya
dari dari 3 (tiga) ruang operasi yaitu di COT/OK, OK IGD dan OK Obgyn namun
pada periode pelaporan ini terdapat tambahan ruang operasi yakni OK PJT dengan
persentase kepatuhan adalah:
100.0%
96.2%
94.6%
89.6%
COT/OK SENTRAL OK IGD OK OBGYN OK PJT
Grafik 3.1.1.30 Kepatuhan kelengkapan pengisian format check list keselamatan

pasien operasi berdasarkan ruang operasi
Sesuai hasil tracer data oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, masih
terdapat lembar checklist keselamatan pasien operasi yang tidak ditandatangani
lengkap sebagai dokumentasi dilakukannya prosedur sign in, time out, dan sign
outyang benar di kamar operasi.
Sehubungan dengan hasil capaian kelengkapan pengisian format checklist
keselamatan pasien operasi tersebut direkomendasikan agar timoperasi saling
mengingatkan untuk melakukan prosedur sign in, time out, dan sign outyang benar
serta melengkapi format checklist keselamatan pasien operasi sebelum
meninggalkan kamar operasi.
17) Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan

dengan metode enam langkah dan lima momen

120%
100%
80%
66.38% 68.83%
62.98% 62.94%
60% 57.23% 56.47%
40%
20%
0%
Grafik 3.1.1.31 Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dan lima momen
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) melakukan observasi dan

audit hand hygiene dan diperoleh capaian berdasarkan grafik diatas terlihat dimana
capaian dengan rerata 62,5% yang berarti mengalami penurunan dari triwulan 1 yakni
sebesar 64,1%dan masih dibawah dari target 80% yang telah ditetapkan.Selain
ketersediaan fasilitas cuci tangan di ruang perawatan yang masih belum memadai,
kurangnya kesadaran petugas dalam melakukan cuci tangan saat melakukan
pelayanan juga merupakan capaian masih jauh dari standar.
Audit kepatuhan cuci tangan dilakukan terhadap seluruh petugas pelayanan
kesehatan yang meliputi DPJP, PPDS/residen, perawat, mahasiswa kedokteran,
mahasiswa keperawatan, dan staf lainnyadengan persentase kepatuhan berdasarkan
profesi tersebut sebagai berikut:
0.78
0.67
0.61
0.53
0.48
0.42
DPJP PPDS PERAWAT MHS KED MHS KEP DLL

Grafik 3.1.1.32 Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dan lima momen berdasarkan profesi
Dari 5 (lima) momen cuci tangan, momen yang kurang dilakukan adalah sebelum
prosedur aseptik (27,18%), dengan persentase kepatuhan adalah sebagai berikut :
78.24%
73.34%
55.39% 56.44%
27.18%
Sebelum kontak Sebelum prosedur Setelah terpapar Setelah kontak pasien Setelah kontak dengan
dengan pasien aseptik cairan tubuh lingkungan pasien
Grafik 3.1.1.33 Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan

kebersihan tanganberdasarkan 5 (lima) momen
Dari grafik capaian masih terlihat fluktuatif terkait kepatuhancuci tangan pegawai
dan peserta didik.Hal ini disebabkan oleh kurangnya motivasi dan kepedulian petugas
kesehatan terhadap pentingnya cuci tangan untuk mencegah cross infectiondan
sarana cuci tangan (handrub, handwash, tissue dan air bersih) yang kadang tidak
tersedia (habis).Dengan capaian tersebut, maka diharapkan kepatuhan cuci tangan
dapat ditingkatkan dengan cara :
1. Resosialisasi prosedur Hand Hygiene sesuai SPO kepada seluruh staf oleh
Komite PPI
2. Kesinambungan penyediaan sarana cuci tangan (handrub, handwash, tissue dan
air bersih) di ruang perawatanharusdiperhatikan.
18) Kejadian pasien jatuh di ruang perawatan

4%
3%
2%
1%
0.06% 0.06% 0.03% 0.03% 0.00% 0.07%

0%
Grafik 3.1.1.34 Kejadian pasien jatuh di ruang perawatan
Berdasarkan grafik di atas terlihat setiap bulan terjadi kasus pasien jatuh di
ruang perawatan rerata 0,04%. Data kejadian pasien jatuh bersumber dari adanya
laporan insiden keselamatan pasien, dengan rekapitulasi kejadian pasien jatuh
berdasarkan ruang perawatan sebagai berikut :
1 1 1
Lontara 1 Atas Lontara 2 Atas Lontara 3 Bedah Saraf Lontara 4 Anak Depan Infection Centre Lt.3
Belakang Belakang
Grafik 3.1.1.35 Kejadian pasien jatuh di ruang perawatan berdasarkan ruangan

Beberapa upaya perlu dilakukan untuk mengurangi dan mencegah kejadian
jatuh pada pasien. Untuk itu kepada unit – unit pelayanan direkomendasikan untuk :
1) Meningkatkan edukasi kepada pasien dan keluarga
2) Megoptimalkan pengawasan/pendampingan pasien berisiko jatuh oleh keluarga
dan petugas, serta melakukan pengkajian ulang resiko jatuh (pengkajian ulang
sesuai dengan tingkat resiko yang dimiliki oleh pasien, jika resiko tinggi, di
pantau pershift dan jika resiko sedang dicek ulang perhari atau jika terjadi
perubahan kondisi pasien atau pengobatan, dan lainnya).
3) Melakukan pemantauan/deteksi kondisi sarana/fasilitas di ruangan secara rutin
sehingga bisa dibuat usulan untuk perbaikan (menggunakan cek list sarana

untuk pencegahan jatuh dan melakukan koordinasi dengan IPSRS untuk
pemeliharaan sarana/fasilitas/perbaikan).
19) Kepatuhan perawat dalam melakukan edukasi resiko jatuh
Edukasi jatuh adalah pemberian informasi dari perawat kepada pasien dan
keluarga yang bertujuan untuk memberi pemahaman tentang kondisi kesehatan,
faktor risiko jatuh, petunjuk untuk mengikuti prosedur perawatan pasien dan cara
pencegahan jatuh. Edukasi jatuh diimplementasikan untuk mencegah kejadian pasien
jatuh dan dampak cedera akibat jatuh.
Sesuai hasil pemantauan data indikator kepatuhan perawat dalam melakukan
edukasi jatuh sampai dengan sampai dengan akhitsemester 1 tahun 2019,
menunjukkan rerata capaian 98% dari standar 100%.
110%
99%
100% 98% 98% 99% 98% 98%
90%
80%
70%
60%
50%
Grafik 3.1.1.36 Kepatuhan perawat dalam melakukan edukasi resiko jatuh
Edukasi jatuh merupakan salah satu jenis edukasi yang wajib diberikan kepada
pasien dan keluarga dan didokumentasikan dalam format lembar perencanaan
kebutuhan dan implementasi evaluasi edukasi terintegrasi. Gambaran kepatuhan
pelaksanaan edukasi jatuh diukur di ruang perawatan dengan hasil capaian selama
semester 1 tahun 2019 adalah sebagai berikut :

100.0%
Brain Centre 100.0%
100.0%
PCC Lantai 3 100.0%
100.0%
NICU 100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Lontara 4 Bawah Depan (Ginekologi) 100.0%
100.0%
Lontara 3 Atas Depan (THT) 100.0%
100.0%
100.0%
Lontara 2 Bawah Depan (Urologi) 100.0%
100.0%
Lontara 1 Bawah Belakang 100.0%
99.2%
98.1%
95.6%
PICU 92.6%
92.4%
Palem Atas 92.3%
91.9%
Palem Bawah 90.9%
88.2%
Pakis 78.4%
Grafik 3.1.1.37 Kepatuhan perawat dalam melakukan edukasi resiko jatuh berdasarkan ruangan
20) Kepatuhan pelaksanaan assesmen risiko jatuh dan penandaan risiko jatuh
pasien rawat jalan
Pelaksanaan penilaian risiko jatuh pasien rawat jalan dilakukan pada saat
pasien tiba di unit rawat jalan. Penilaian ini bertujuan untuk menurunkan risiko pasien
jatuh dan akibat tak terduga lainnya serta membuat asuhan keperawatan menjedi
lebih aman. Penilaian risiko jatuh ditandai dengan dilakukannya assesmen risiko
jatuh serta pemasangan pita kuning pada pasien rawat jalan yang dinilai berisiko
jatuh.
Sesuai hasil pemantauan data indikator kepatuhan perawat dalam melakukan
edukasi jatuh sampai dengan akhirsemester 1 tahun 2019, menunjukkan rerata
capaian 18,5% dari standar 100%, yang diukur di unit rawat jalan Instalasi Rawat
Jalan serta unit rawat jalan Instalasi Private Care Centre (PCC).

120%
100%
80%
60%
40%
22.6%
17.5% 18.9% 15.9% 18.2% 18.0%
20%
0%
Grafik 3.1.1.38 Kepatuhan pelaksanaan assesmen risiko jatuh dan penandaan risiko jatuh
pasien rawat jalan
Adapun hasil pemantauan kepatuhan pelaksanaan assesmen risiko jatuh dan

penandaan risiko jatuh pasien rawat jalan dari 3 (tiga) ruang rawat jalan adalah
sebagai berikut :
0.74
0 0
Rawat Jalan 1 Rawat Jalan 2 Rawat Jalan PCC
Grafik 3.1.1.39 Kepatuhan pelaksanaan assesmen risiko jatuh dan penandaan risiko
jatuh pasien rawat jalan berdasarkan ruangan
Berdasarkan hasil capaian tersebut, maka direkomendasikan agar :

1) Perlunya dilakukan monitoring ketersediaan pita kuning sebagai penanda pasien
berisiko jatuh di rawat jalan.
2) Dilakukan monitoring dan evaluasi terkait kepatuhan perawat di unit rawat jalan
agar dapat ditingkatkan kepatuhan pelaksanaan assesmen risiko jatuh sebagai
upaya pencegahan risiko jatuh.
21) Pelaporan indikator peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat waktu
120%
100% 96.3%
92.9%
86.6% 86.5% 88.6%
83.3%
80%
60%
40%
20%
0%
Grafik 3.1.1.40 Pelaporan indikator peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat waktu
Pelaporan indikator peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat waktu

adalah ketepatan waktu pelaporan inidikator mutu dari setiap unit pelayanan setiap
tanggal 7(tujuh) bulan berikutnya. Pada hasil pemantauan kepatuhan pengumpulan
data indikator mutu sampai dengan semester 1 tahun 2019 didapatkan rerata
kepatuhan adalah 89% dari standard 100%.
Terdapat beberapa aspek dalam penilaian serta monitoring pelaporan indikator
mutu setiap ruangan :
1) Ketepatan waktu pelaporan dan penginputan data melalui sistem indikator mutu
2) Kelengkapan terhadap data dasar setiap indikator
3) Kesesuaian terhadap masing-masing profil indikator
Kepatuhan petugas dalam pengumpulan data indikator mutu masih belum
mencapai standar, yang disebabkan oleh :
1) Kesibukan PIC pengumpul data yang sebagian besar juga merupakan petugas
perawat atau tenaga kesehatan lainnya sehingga perlu dialokasikan waktu khusus
untuk melakukan pengumpulan/penginputan data.
2) Kendala teknis terkait sistem informasi mengingat pengumpulan data indikator
mutu dilakukansecara online.
Untuk peningkatan kepatuhan dan ketepatan waktu pengumpulan data perlu
diberikan rekomendasi tindak lanjut yaitu :
1) Monitoring dan evaluasi oleh Bidang Keperawatan terkait optimalisasi
pengelolaan data unit dan perlunya monitoring oleh Kepala Instalasi dan Kepala
Pelayanan terkait kedisiplinan PIC Pengumpul Data dalam melaporkan data
indikator mutu ke dalam Sistem Indikator Mutu tepat waktu.
2) Melakukan tracer data sebagai salah satu bentuk supervisi pengumpulan data
indikator mutu.
Berdasarkan beberapa aspek penilaian dalam monitoring kepatuhan
pengumpulan data tersebut, diketahui persentase kepatuhan ruangan terhadap
pelaporan indikator mutu sebagai berikut :

33%
Lontara 3 Bawah Belakang (Sa.. 47%
48%
63%
64%
74%
75%
76%
77%
OK O.. 81%
82%
83%
84%
Rawat Jal. . 87%
87%
89%
91%
IGD Non B.. 92%
92%
93%
95%
Lontara 4 Bawah Belakang (Kebida.. 96%
97%
97%
97%
IGD . . 98%
98%
98%
100%
Hemodial. . 100%
100%
100%
100%
OK 100%
100%
100%
100%
Infection Centre Lant.. 100%
100%
100%
100%
Lontara 2 Bawah Depan (Urol. . 100%
100%
100%
100%
Lontara 1 Bawah D.. 100%
Grafik 3.1.1.41 Pelaporan indikator peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat
waktu per ruangan
22) Persentase kesesuaian durasi pelaksanaan hemodialisis dengan preskripsi

awal

105%
100.0% 100.0%
99.2%
100% 98.4%
97.7%
96.9%
95%
90%
85%
80%
75%
70%
Grafik 3.1.1.42 Persentase kesesuaiandurasi pelaksanaan hemodialisis dengan preskripsi awal
Kesesuaian durasi pelaksanaan hemodialisis dengan preskripsi awal di unit

hemodialisa merupajkan ketepatan waktu durasi hemodialisis 2 jam pada pasien
baru pertama kali menjalani hemodialisis, 4 jam pada pasien hemodialisis reguler 3
kali seminggu, 5 jam pada pasien hemodialisis 2 kali seminggu. Indikator ini diukur
untuk menggambarkan kualitas tindakan hemodialisis yang sesuai dengan preskripsi
awal sebagai upaya meningkatkan kualitas hidup pasien yang menjalani hemodialisis
serta meningkatkan kualitas pelayanan unit hemodialisis.
Sesuai hasil pemantauan sampai dengan akhir semester 1 tahun 2019,
diperoleh gambaran kesesuaian durasi pelaksanaan hemodialisis rata - rata 98,7%.
23) Kelengkapan pengisian rekam medis ≤ 24 jam setelah pelayanan
Kelengkapan pengisian rekam medis ≤24 jam setelah pelayanan yang dimaksud
adalah jumlah dokumen rekam medik pasien rawat inap yang diisi lengkap dan
dikembalikan ke pengelola rekam medik dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien
pulang sebagai gambaran tanggung jawab pemberi pelayanan dalam pengembalian
rekam medis tepat waktu (≤ 24 Jam).Kelengkapan pengisian rekam medis ≤ 24 jam
setelah pelayanan merupakan salah satu Indikator Kinerja Direktur Utama sehingga
menjadi salah satu fokus dalam penilaian kinerja rumah sakit. Selain itu, indikator ini
juga diusulkan untuk menjadi salah satu indikator penilaian kinerja secara kualitas
untuk perhitungan remunerasi tenaga medis.

100%
80%
60% 55%
51%
48%
43% 44%
40% 38%
20%
0%
Grafik 3.1.1.43 Kelengkapan pengisian rekam medis ≤ 24 jam setelah pelayanan
Berdasarkan cekliskelengkapan berkas rekam medis periode sampai dengan

akhirsemester 1 tahun 2019, maka diketahui faktor ketidaklengkapan berkas rekam
medis adalah antara lain tanda tangan DPJP (4,38%), edukasi farmasi (3,07%) dan
tanda tangan di KPO (1,63%) dengan rincian sebagai berikut :
TTD DPJP 4.38%

Edukasi Farmasi 3.07%
TTD Di KPO 1.63%
Resume Medis 1.37%
Edukasi Gizi 1.21%
Lembar Konsul 1.19%
Tanggal & Jam 1.15%
Pengkajian Gizi 0.79%
Penulisan Obat 0.43%
Singkatan Diag & Tindakan 0.33%
Laporan Operasi 0.23%
Simbol 0.22%
Informed Consent 0.13%
Sebab Kematian 0.02%
0.0% 0.5% 1.0% 1.5% 2.0% 2.5% 3.0% 3.5% 4.0% 4.5%
Grafik 3.1.1.44 Bagian yang tidak ditandatangani pada rekam medis ≤ 24 jam setelah pelayanan

Beberapa upaya dapat dilakukan dalam rangka meningkatkan kepatuhan
petugas dalam melengkapi rekam medis pasien rawat inap setelah pelayanan ≤ 24
jam, antara lain :
1. Perlunya peningkatan pemantauan oleh Kepala Pelayanan dan Ketua Tim
dalam mengevaluasi kelengkapan rekam medis sejak pasien dirawat hingga
pasien pulang sebelum rekam medis disetor ke Instalasi Rekam Medis.
2. Memberikan umpan balik data kepada bidang atau unit terkait pencapaian
kelengkapan pengisian rekam medis ≤ 24 jam setelah pelayanan serta item
ketidaklengkapan pada berkas rekam medis tersebut sehingga dapat dilakukan
perbaikan.
3. Menjadikan kelengkapan pengisian rekam medis ≤ 24 jam setelah pelayanan
sebagai salah satu indikator penilaian kinerja medis/keperawatan/tenaga
kesehatan lainnya.
24) Ketepatan jam visite dokter spesialis
90%
80%
70%
62.4% 59.9%
58.8% 58.0% 57.0%
60%
46.5%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
JAN-19 FEB-19 MARET-19 APRIL-19 MEI-19 JUNI-19
Grafik 3.1.1.45 Ketepatan jam visite dokter spesialis
Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis sebagai DPJP setiap
hari untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggungjawabnya. Dari hasil
pengumpulan datavisite dokter spesialispada semester 1 tahun 2019, kepatuhan
masih pada rata – rata 57,1% masih jauh dari standar 80%.
Ketepatan jam visite dokter spesialis merupakan salah satu Indikator Kinerja
Terpilih Rumah Sakit, dan pada awal tahun 2019 ini mengalami perubahan kategori
penilaian jam visite yaitu menjadi ≤ pukul 10.00, > pukul 10.00 s/d 12.00, > pukul
12.00 s/d 14.00 dan > pukul 14.00. Berdasarkan kategori penilaian tersebut diperoleh
gambaran ketepatan visite dokter spesialis adalah sebagai berikut :

SMF Gigi dan Mulut 91.72%
SMF Ilmu Kesehatan Anak 80.26%
SMF Kulit dan Kelamin 78.75%
SMF Kardiologi 75.08%
SMF Bedah Sub Divisi Bedah Tumor 69.83%
SMF Kesehatan Jiwa 69.77%
SMF THT-KL 65.48%
SMF Gizi Klinik 64.38%
SMF Bedah Sub Divisi Bedah Anak 62.20%
SMF Saraf 60.59%
SMF Orthopedi 57.92%
SMF Bedah Sub Divisi Bedah Plastik 54.86%
SMF Obgyn 54.68%
SMF Bedah Sub Divisi Bedah Urologi 51.15%
SMF Interna 50.83%
SMF Rehabilitasi Medik 46.53%
SMF Bedah Sub Divisi Bedah Digestif 42.63%
SMF Paru 42.46%
SMF Anastesi 41.01%
SMF Mata 27.93%
SMF Bedah Sub Divisi Bedah Thorax dan Vaskuler 24.16%
SMF Bedah Sub Divisi Bedah Saraf 23.53%
SMF Bedah Sub Divisi Bedah Vaskuler 18.79%
Grafik 3.1.1.46 Ketepatan jam visite dokter spesialis berdasarkan jam visite per SMF
90% 84%
81%
78% 78% 78%
80% 74%
70%
60%
50%
40%
30%
19.7% 20.1% 19.0% 17.7% 16.6%
20% 13.7%
10% 4.6% 3.6%

1.9% 1.3% 2.5%0.5% 0.8% 1.5%0.6% 2.1%0.3%
0%
Jan-19 Feb-19 Mar-19 Apr-19 May-19 Jun-19
% ≤10.00 % >10.00-12.00 % 12.00-14.00 % >14.00

Grafik 3.1.1.47 Ketepatan jam visite dokter spesialis berdasarkan jam visite berdasarkan waktu
Saat ini telah diaplikasikan sistem finger printdi setiap ruang perawatan inap
dengan tujuan agar diperoleh data visite DPJP yang realtime. Beberapa upaya dapat
dilakukan dalam rangka meningkatkan kepatuhan visite dokter spesialis, antara lain
mengembangkan sistem komunikasi pengingat/reminder visite dokter spesialis dari
ruang perawatan serta menjadikan kepatuhan visite dokter spesialis sebagai salah
satu indikator penilaian kinerja DPJP.
25) Kesesuaian lama hari rawat pasien CHF dengan Clinical Pathway
120%
100% 100% 97% 98% 100%

100%
93%
80%
60%
40%
20%
0%
Grafik 3.1.1.48 Kesesuaian lama hari rawat pasien CHF dengan Clinical Pathway
Persentase kesesuaian lama hari rawat pasien Congestive Heart Failure (CHF)
dengan Clinical Pathway adalah hari perawatan pasien dengan diagnosa CHF
selama maksimal 10 (sepuluh) hari sesuai Clinical Pathway.Berdasarkan hasil
pemantauan lama hari rawat atau LoS pasien CHF di unit pelayanan perawatan
Pusat Jantung Terpadu, diketahui bahwa rerata 98,1% pasien CHF dirawat dengan
LoS kurang dari 10 (sepuluh) hari yang berarti bahwa masih terdapat pasien CHF
dengan lama hari rawat yang melebihi ketentuan clinical pathwaynya.
26) Pasien stagnan di Unit Gawat Darurat
Pasien stagnan adalah pasien yang masih dirawat di unit gawat darurat setelah
diputuskan rawat inap lebih dari 6 jam masih berada di unit gawat darurat. Pasien
yang di observasi di unit gawat darurat seharusnya segera dipindahkan ke ruang
perawatan sebelum lebih dari 6 jam setelah di SOkan. Berdasarkan hasil
pemantauan sampai dengan akhir semester 1 tahun 2019, capaian rata – rata
pasien stagnan adalah 54,5%.

70%
59.7% 59.5%
60% 55.0% 53.4%
50.1% 49.3%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Grafik 3.1.1.49 Pasien stagnan di unit gawat darurat

Indikator ini diukur di IGD Bedah, IGD Non Bedah, IGD Anak dan PJT Gawat
Darurat, dengan gambaran di tiap unit gawat darurat adalah sebagai berikut :
86.1%
83.9%
68.8%
13.7%
IGD BEDAH IGD NON BEDAH IGD ANAK PJT GAWAT DARURAT
Grafik 3.1.1.50 Pasien stagnan di unit gawat darurat berdasarkan ruangan
Ketidaktersediaan kamar termasuk yang sesuai dengan kelas BPJS atau

kebutuhan pasien lainnya merupakan penyebab utama terjadinya pasien stagnan di
Instalasi Gawat darurat. Untuk unit PJT Gawat Darurat sejak setahun terakhir
menunjukkan perbaikan dikarenakan adanya penambahan ruang perawatan di lantai
4, lantai 5 dan lantai 6.

27) Persentase ketepatan waktu mulai operasi pertama per hari per ruang operasi
120%
100% 96.8%
89.8%
76.6% 80.5%
80%
68.8% 68.8%
60%
40%
20%
0%
Grafik 3.1.1.51 Persentase ketepatan waktu mulai operasi pertama per hari per ruang operasi
Ketepatan waktu mulai operasi pertama per hari per ruang operasi merupakan
waktu mulai operasi per ruang operasi yaitu sejak pasien masuk ke ruang ke ruang
operasi dan dilakukan persiapan operasi oleh anastesi dan bedah sebelum jam 9
pagi. Berdasarkan hasil pemantauan sampai dengan akhir semester 1 tahun 2019,
capaian rata – rata ketepatan waktu mulai operasi pertama per hari per ruang
operasi adalah 80,2% yang diukur di 12 kamar operasi, dengan proporsi kepatuhan
masing – masing kamar operasi adalah sebagai berikut :
OK Saraf OK BTKV OK Anak

OK Mata 6% 8% 6%
OK Plastik 6% OK Digestif
11% 8%
OK Laparascopy
7%
OK Tumor
10%
OK Obgyn
5%
OK Urologi OK THT OK Orthopedi

11% 10% 11%
Grafik 3.1.1.52 Persentase ketepatan waktu mulai operasi pertama per hari per ruang
operasi berdasarkan ruang OK

28) Pelaksanaan supervisi DPJP terhadap PPDS di rekam medis
96%
92.3%
92%
89.6%
88.9%
88%
84%
80%
76%
72%
APRIL-19 MEI-19 JUNI-19
Grafik 3.1.1.53 Pelaksanaan supervisi DPJP terhadap PPDS di rekam medis
Pelaksanaan supervisi Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) terhadap

Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) adalah tindakan untuk
memastikan asuhan pasien dari peserta program pendidikan dokter spesialis yang
aman antara lain kemampuan assesmen, kemampuan membuat keputusan dalam
diagnosis dan rencana asuhan serta tindakan medis dan operatif sesuai tingkatan
kompetensinya.
Supervisi DPJP terhadap PPDS di rekam medik adalah dilakukannya validasi
oleh DPJP terhadap pencatatan PPDSpada berkas rekam medis. Untuk pengukuran
ini, penilaian dilakukan pada lembar Catatan Perkembangan Pelayanan Terintegrasi
(CPPT) dengan melihat adanya pembubuhan tanda tangan DPJP di lembar CPPT.
Berdasarkan data hasil pemantauan sampai dengan semester 1 tahun 2019,
diketahui bahwa rerata capaian pelaksanaan supervisi DPJP terhadap PPDS di
rekam medik adalah 90,3%. Indikator ini diukur di ruang perawatan inap bangsal
yang memiliki kekhususan jenis rawatan,dan tidak diukur di ruang perawatan inap
VIP yang pasien – pasiennya nya multidiagnosa. Adapun hasil pemantauan capaian
pelaksanaan supervisi DPJP terhadap PPDS di rekam medik berdasarkan ruangan

Lontara 3 Bawah Depan (Bedah Saraf) 57%
Lontara 2 Atas Depan (Digestive) 70%
Pakis 79%
Lontara 4 Bawah Depan (Ginekologi) 79%
Lontara 2 Bawah Depan (Urologi) 89%
ICU 92%
PJT ICU DAN OK 100%
NICU 100%
PICU 100%
Lontara 4 Anak Atas Depan 100%
Lontara 1 Bawah Belakang 100%
Grafik 3.1.1.54 Pelaksanaan supervisi DPJP terhadap PPDS di rekam medis berdasarkan ruangan
29) Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

7
3
2.19 2.00
1.96
2
1
0.00 0.00 0.00
0
Grafik 3.1.1.55 Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Kejadian VAP sepanjangsemester 1 tahun 2019ditemukan di ruang perawatan
intensif dengan rerata kejadian 1,02‰. Apabila terdapat kejadian VAP, maka
diharapkan agar :
1. Peningkatan keterampilan diagnostik bagi petugas laboratorium khususnya
pengambilan spesimen dari trachea, atau BAL serta media yang dibutuhkan untuk
identifikasi.
2. Memberi pelatihan bagi seluruh dokter khususnya yang berhubungan dengan
infeksi saluran napas untuk lebih akurat dalam memberi diagnosis penyakit
pneumonia kausa alat ventilator.
3. Peningkatan kesadaran tentang infeksi kontrol dan hand hygiene bagi seluruh
petugas di ruang perawatan intensif dan ruang lainnya di rumah sakit.
4. Sterilisasi alat yang akan dipakaikan kepada pasien dalam rangka penanganan
pasien tersebut.
5. Adanya koordinasi antara Komite PPI dan DPJP untuk menentukan kriteria VAP.
30) Infeksi Daerah Operasi (IDO)
3.0%
2.65%
2.5%
2.23%
2.0%
1.44%
1.5%
1.0%
0.71%
0.5%
0.00% 0.00%
0.0%
Grafik 3.1.1.56 Infeksi Daerah Operasi
Berdasarkan hasil surveilans khusus untuk IDO (Infeksi Daerah Operasi)

didapatkan nilai rata – rata 1,17% dari jumlah operasi selama kurun waktu sampai
dengan akhir semester 1 tahun 2019 di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusoso Makassar.
Rekomendasi dari Komite PPI untuk kejadian Infeksi Daerah Operasi adalah :
1. Perlu peningkatan kualitas identifikasi kuman di daerah operasi sehingga
diagnosis IDO dapat ditegakkan dengan akurat sesuai hasil kultur dan data pola
kuman dapat dilaporkan secara rutin pada para klinisi atau ahli bedah.
2. Penggunaan antibiotik yang rasional harus disosialisasikan secara terus
menerus sehingga kasus resistensi antibiotik bisa dikendalikan dan penanganan

kasus IDO dapat cepat tertangani terutama kerja sama dengan tim PPRA RSUP
Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
3. Antibiotik profilaksis masih harus diberikan berdasarkan pengalaman klinis dan
hasil pemeriksaan yang akurat.
4. Deteksi kuman di udara pada setiap ruang perawat menjadi penting untuk
dilakukan secara rutin untuk menjadi indikator pengendalian infeksi di rumah
sakit.
5. Komitmen bagi seluruh petugas kesehatan untuk menjamin kesinambungan
praktik hand hygiene terkait perilaku dan kebiasaan untuk menjadi sebuah
budaya dalam mendukung tercapainya patient safety.
6. Perlu usaha yang sungguh – sungguh untuk meningkatkan keterampilan dan
pengetahuan bagi para petugas IPCN dalam mendiagnosis dan menganalisis
data IDO, dengan memberi kesempatan magang atau mengikutkan acara
workshop tentang infeksi HAIs dan surveilans.
3.1.2 Peningkatan Mutu Pelayanan Unit

Dalam rangka upaya pengendalian mutu di tingkat unit pelayanan serta sesuai
dengan standar PMKP dan TKRS dalam Standar Nasional Edisi 1 (SNARS Edisi 1)
bahwa seluruh unit pelayanan baik klinis maupun manajerial memilih indikator yang
terkait dengan prioritas unit. Indikator mutu di unit pelayanan dipergunakan untuk
menilai mutu unit pelayanan. Dalam memilih indikator mutu, kepala unit pelayanan
agar memperhatikan hal – hal sebagai berikut :
a) Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit
b) Fokus mengukur hal – hal yang ingin diperbaiki
c) Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi penerapan panduan
praktik klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu
Berdasarkan kriteria tersebut, maka setiap unit pelayanan di RSUP Dr. Wahidin
Sudirohusodo telah memilih dan menetapkan indikator prioritasnya, serta dilakukan
pengumpulan data untuk memantau hasil capaian masing – masing indikator mutu.
Disamping itu, diharapkan agar setiap unit pelayanan yang telah mengumpulkan
datanya tersebut untuk melakukan upaya perbaikan sebagai bagian dari upaya
peningkatan mutu yang berkelanjutan (continous improvement).
1) Ketepatan waktu tunggu pelayanan pasien rawat jalan

Ketepatan waktu tunggu pelayanan pasien rawat jalan merupakan ketepatan
jam pelayanan dokter terhadap pasien sejak pasien tiba di poliklinik sampai
dengan dilayani dokter. Indikator ini diukur di 3 (tiga) unit rawat jalan yaitu Unit
Rawat Jalan 1, Unit Rawat Jalan 2, dan Unit Rawat Jalan Mother and Child
Centre.Berdasarkan hasil pemantauan ketepatan waktu tunggu pelayanan pasien
rawat jalan sampai dengan semester 1 tahun 2019 adalah 70,6%, walaupun
masih di bawah standar 100% namun menunjukkan peningkatandari triwulan 1,
dimana pada triwulan 1 capaian menunjukkan angka 68,4%.

110%
100%
90%
80% 76.9%
69.8% 68.6% 73.4%
70% 66.8% 67.9%
60%
50%
40%
Grafik 3.1.2.1 Ketepatan waktu tunggu pelayanan pasien rawat jalan
Gambaran ketepatan waktu tunggu pelayanan pasien rawat jalan di masing

– masing unit rawat jalan adalah sebagai berikut :
91.3%
65.9%
50.4%
RAWAT JALAN 1 RAWAT JALAN 2 RAJAL MOCHILD
Grafik 3.1.2.2 Ketepatan waktu tunggu pelayanan pasien rawat jalan berdasarkan ruangan
2) Persentase kesesuaian durasi pelaksanaan hemodialisis dengan preskripsi

awal
Kesesuaian durasi pelaksanaan hemodialisis dengan preskripsi awal di unit

hemodialisa merupajkan ketepatan waktu durasi hemodialisis 2 jam pada pasien
baru pertama kali menjalani hemodialisis, 4 jam pada pasien hemodialisis reguler
3 kali seminggu, 5 jam pada pasien hemodialisis 2 kali seminggu. Indikator ini
diukur untuk menggambarkan kualitas tindakan hemodialisis yang sesuai dengan
preskripsi awal sebagai upaya meningkatkan kualitas hidup pasien yang
menjalani hemodialisis serta meningkatkan kualitas pelayanan unit hemodialisis.

Sesuai hasil pemantauan sampai dengan akhir semester 1 tahun 2019 di
Unit Hemodialisis, diperoleh gambaran kesesuaian durasi pelaksanaan
hemodialisis rata - rata 98,7%.
105%
99.2% 100.0% 100.0%

100% 98.4%
97.7%
96.9%
95%
90%
85%
80%
75%
70%
Grafik 3.1.2.3 Persentase kesesuaian durasi pelaksanaan hemodialisis dengan preskripsi awal
3) Ketepatan jam pelayanan dokter spesialis di poliklinik PCC
90%
80%
66.2%
70% 71.9%
65.0%
57.9% 64.1%
60% 57.8%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Grafik 3.1.2.4 Ketepatan jam pelayanan dokter spesialis di poliklinik PCC
Ketepatan jam pelayanan dokter spesialis terhadap pasien yang terdaftar di

poliklinik PCC dalam waktu kurang dari 60 menit sejak teregistrasi dalam sistem
di rumah sakit. Indikator ini diukur di Rawat Jalan PCC. Hasil capaian diperoleh
rerata 64% yang berarti bahwa 36% dokter spesialis yang disurvei tidak
memberikan pelayanan tepat waktu < 60 menit.

4) Kepatuhan pengkajian ulang nyeri sebagai respon pengobatan nyeri
120%
100% 97.2% 94.8%
77.5%
80% 74.8%
60.0%
60%
51.2%
40%
20%
0%
Grafik 3.1.2.5 Kepatuhan pengkajian ulang nyeri sebagai respon pengobatan nyeri

nyeri, didokumentasikan pada catatan observasi komprehensif dan interval
pengkajian nyeri ulang disesuaikan dengan rute pemberian obat, yaitu untuk obat
intravena atau intramuscular, obat oral atau supposituria, penempelan patch pada
area nyeri, dan obat intravena menggunakan syringe pump. Sesuai hasil
pemantauan semester 1 tahun 2019, maka diketahui rata - rata kepatuhan
perawat dalam melakukan pengkajian ulang nyeri sebagai respon pengobatan
nyeri adalah 75,9%, yang menunjukkan penurunan capaian dari triwulan 1 dimana
capaian triwulan 1 adalah 89,8%. Kepatuhan ini diukur di unit rawat inap PCC
lantai 2 – 4 dengan gambaran kepatuhan sebagai berikut :
100.0%
64.8%
58.7%
PCC LANTAI 2 PCC LANTAI 3 PCC LANTAI 4
Grafik 3.1.2.6 Kepatuhan pengkajian ulang nyeri sebagai respon pengobatan

nyeri berdasarkan ruangan

5) Persentase kepatuhan perawatdalam mengisi lembar observasi
komprehensif untuk NEWSS
120%
100% 100% 100% 100% 100% 100%

100%
80%
60%
40%
20%
0%
Grafik 3.1.2.7 Persentase kepatuhan perawatdalam mengisi lembar observasi

Kepatuhan perawat dalam mengisi lembar observasi komprehensif dengan

NEWSS skoring3 di unit rawat inap PCC. Berdasarkan hasil pemantauan sampai
dengan sampai dengan akhirsemester 1 tahun 2019, kegiatan ini sudah patuh
dilakukan dengan rerata capaian 100%. Kepatuhan ini diukur di unit rawat inap
PCC lantai 2 – 4 dengan tingkat kepatuhan sebagai berikut :
100% 100% 100%
PCC LANTAI 2 PCC LANTAI 3 PCC LANTAI 4
Grafik 3.1.2.8 Persentase kepatuhan perawatdalam mengisi lembar observasi

komprehensif untuk NEWSS berdasarkan ruangan

6) Kejadian ekstravasasi pasien kemoterapi
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0% 0%
0%
JAN-19 FEB-19 MAR-19 APRIL-19 JUNI-19
Grafik 3.1.2.9 Kejadian ekstravasasi pasien kemoterapi
Kejadian ekstravasasi pasien kemoterapiadalah terjadinya infiltrasi obat

kemoterapi yang vesikan atau iritan dari vena ke jaringan sekitar. Kejadian
ekstravasasi ini diukur di unit pelayanan Lontara 1 Atas Depan, dengan hasil
pemantauan sampai dengan akhir semester 1 tahun 2019 adalah 0% atau tidak
ada kejadian ekstravasasi pasien kemoterapi.

120%
100%
80%
54.7%
60%
45.5%
40% 35.7%
32.1%
25.0%
20%
0%
JAN-19 FEB-19 MAR-19 APRIL-19 JUNI-19

area nyeri, dan obat intravena menggunakan syringe pump. Sesuai hasil
pemantauan semester 1 tahun 2019 di Lontara 1 Atas Depan, maka diketahui
rata - rata kepatuhan perawat dalam melakukan pengkajian ulang nyeri sebagai
respon pengobatan nyeri adalah 38,6%.
8) Persentase kepatuhan perawat dalam mengisi lembar observasi

120%
100%
81.8%
75.0%
80%
62.5%
60%
58.3%
42.1%
40%
20%
0%
FEB-19 MAR-19 APRIL-19 MEI-19 JUNI-19
Grafik 3.1.2.11 Persentase kepatuhan perawat dalam mengisi lembar observasi

NEWSS (Nursing Early Warning Scoring System) adalah sebuah scoring

fisiologis untuk mendeteksi perburukan kondisi pasien dalam rangka peningkatan
mutu pelayanan. Berdasarkan hasil pemantauan di unit Lontara 1 Bawah
Belakang selama semester 1 tahun 2019 menunjukkan rata - rata 63,9% yang
menunjukkan adanya penurunan capaian dari triwulan 1 yaitu 78,4% masih di
bawah standar 100%.
9) Kepatuhan petugas dalam melakukan reassesmen resiko jatuh pasien

geriatri
Kepatuhan petugas dalam melakukan reassesmen resiko jatuh pasien

geriatri adalah kepatuhan petugas melakukan penilaian risiko jatuh pasien dengan
menggunakan instrument penialain risiko jatuh yang diadaptasi ruang rawat
geriatric dengan cara mengidentifikasi adanya perubahan kondisi fisik pasien,
penggunaan obat-obatan yang meningkatkan risiko jatuh, diagnosa sekunder,
gaya berjalan dan tingkat kesadaran pasien. Berdasarkan hasil pemantauan
sampai dengan akhir semester 1 tahun 2019 di Lontara 1 Bawah Depan, proses
ini telah terimplementasi dengan cukup baik dimana rerata 97,6%.

110%
100% 100% 100%

100%
93% 95%
90%
80%
70%
60%
50%
JAN-19 FEB-19 MAR-19 MEI-19 JUNI-19
Grafik 3.1.2.12 Kepatuhan petugas dalam melakukan reassesmen resiko jatuh pasien geriatri
10) Angka kejadian phlebitis

7%
6.2% 6.3%
6%
5.0%
4.7%
5%
4.0%
4% 3.7%
3%
2%
1%
0%
Grafik 3.1.2.13 Angka kejadian phlebitis
Phlebitis merupakan inflamasi pada vena, yang ditandai dengan adanya

kemerahan, nyeri, dan pembengkakan di daerah penusukan atau sepanjang
vena. Dari hasil pemantauan selama semester 1 tahun 2019 di Lontara 1 Atas

Belakang, diketahui bahwa terdapat 5% kejadian phlebitis. Hal ini seharusnya
menjadi perhatian dan dilakukan upaya perbaikan oleh manajemen Lontara 1
Atas Belakang karena sudah mencapai standar 5%. Capaian triwulan 1 2019
bahkan mencapai standar dimana pasien yang terpasang infus dan mengalami
phlebitis sebanyak 5,7%.
11) Kepatuhan perawat dalam melakukan prosedur pemasangan restrain
Kepatuhan perawat dalam melakukan prosedur pemasangan restrain

adalah petugas melakukan pemasangan restrain pada pasien gelisah sesuai
prosedur bertujuan memberikan keamanan fisik dan psikologis individu.
Berdasarkan hasil pemantauan selamasemester 1 tahun 2019 di unit Perawatan
Pakis, diperoleh rerata capain 78%.
120%
100.0%
100%
83.3% 80.0% 80.0%
80%
66.7%
60.0%
60%
40%
20%
0%
Grafik 3.1.2.14 Kepatuhan perawat dalam melakukan prosedur pemasangan restrain
12) Persentase ketepatan waktu penanganan oleh tim reaksi cepat
Ketepatan waktu penanganan oleh tim reaksi cepat adalah ketepatan

tindakan yang harus dilakukan oleh tim reaksi cepat ≤ 5 menit pada pasien
dengan skrong NEWSS ≥ 6 (dewasa) dan ≥ 5 (anak).
Berdasarkan hasil pemantauan selama semester 1 tahun 2019, diperoleh
capaian kepatuhan adalah 61,4% di unit pelayanan Palem Atas dan Palem
Bawah dengan gambaran kepatuhan masing – masing ruangan adalah sebagai
berikut :

120%
100%
85.7%
80.0%
80%
62.5%
60% 57.1%
50.0%
40% 33.3%
20%
0%
Grafik 3.1.2.15 Ketepatan waktu penanganan oleh tim reaksi cepat
81%
41%
PALEM ATAS PALEM BAWAH
Grafik 3.1.2.16 Ketepatan waktu penanganan oleh tim reaksi cepat di unit Palem Atas
dan Palem Bawah

area nyeri, dan obat intravena menggunakan syringe pump.

120%
100%
90.4% 91.1%
87.3% 83.3% 87.0%
80%
68.2%
60%
40%
20%
0%
Sesuai hasil pemantauan semester 1 tahun 2019 di Palem Atas dan Palem
Bawah, maka diketahui rata - rata kepatuhan perawat dalam melakukan
pengkajian ulang nyeri sebagai respon pengobatan nyeri adalah 84,5% dengan
gambaran kepatuhan masing – masing ruangan adalah sebagai berikut :
90.3%
83.1%
PALEM ATAS PALEM BAWAH
Grafik 3.1.2.18 Kepatuhan pengkajian ulang nyeri sebagai respon pengobatan

nyeri di unit Palem Atas dan Palem Bawah
14) Persentase kepatuhan perawat dalam melakukan kateter urine pada pasien
yang terpasang kateter urine
Kepatuhan perawat dalam melakukan perawatan kateter setiap hari meliputi

membersihkan meatus uretra, kulit di sekitar lokasi pemasangan kateter, dan
perineum untuk pasien tirah baring yang terpasang kateter dalam/ retensi dengan
tujuan untuk memberikan kenyamanan pada pasien dan mengurangi
kemungkinan timbulnya infeksi saluran kemih.
Berdasarkan hasil pemantauan selama semester 1 tahun 2019 di unit
Lontara 2 Bedah Urologi, diperoleh capaian kepatuhan adalah 86,4%.

120%
100% 94.4%
90.9%
85.7% 82.8% 83.3%
81.0%
80%
60%
40%
20%
0%
Grafik 3.1.2.19 Kepatuhan perawat dalam melakukan kateter urine pada pasien yang terpasang
kateter urine
15) Pembatalan operasi elektif pasien bedah ortopedi

35% 32.7% 33.3%
30%
24.4% 25.0%
25% 22.7%
20%
17.2%
15%
10%
5%
0%
Grafik 3.1.2.20 Pembatalan operasi elektif pasien bedah ortopedi
Pembatalan atau penundaan operasi adalah kegiatan penundaan operasi

yang dilakukan oleh dokter spesialis karena sebab tertentu dan diketahui pasien
atau keluarga. Indikator ini diukur di unit pelayanan Lontara 2 Bedah Ortopedi,
dengan pertimbangan masih tingginya angka pembatalan operasi bagi pasien
ortopedi. Berdasarkan hasil pemantauan selamasemester 1 tahun 2019, diperoleh

angka pembatalan operasi pasien bedah ortopedi adalah 25,9% yang berarti
bahwa terjadi peningkatan dari triwulan 1 yakni 24,8% masih diatas standar 0%
pembatalan operasi.
16) Persentase pemenuhan nutrisi parenteral yang adekuat pada pasien bedah
digestif
Nutrisi Parenteral adalah pemberian nutrisi bagi tubuh melalui CVC (Central
Vena Chateter) karena tidak memungkinkannya saluran cerna untuk melakukan
proses pencernaan makanan. Indikator ini diukur di unit pelayanan Lontara 2
Bedah Digestif dan berdasarkan hasil pemantauan selama semester 1 tahun
2019, diperoleh capaian 99,1% pemenuhan nutrisi parenteral pada pasien bedah
digestif. Apabila membandingkan perolehan capaian di triwulan 1 tahun 2019,
maka terjadi penurunan di semester 1 dimana capaian pada triwulan 1 adalah
100%. Pada bulan Juni tahun 2019 terdapat 3 (tiga) orang pasien yang tidak
terpenuhi secara adekuat dalam pemberian nutrisi parenteralnya.
110%
100% 100% 100% 100%
100% 95%
90%
80%
70%
60%
50%
Grafik 3.1.2.21 Persentase pemenuhan nutrisi parenteral yang tdak adekuat pada pasien
bedah digestif
17) Angka kejadian ekstravasasi vaskular pada pasien dengan kemoterapi

Kejadian ekstravasasi vascular pada pasien dengan kemoterapi merupakan
kejadian terjadinya infiltrasi obat kemoterapi yang vesikan atau iritan dari vena ke
jaringan sekitar. Berdasarkan hasil pemantauan selama semester 1 tahun 2019 di
unit pelayanan Lontara 2 Bedah Tumor adalah 0,9% kejadian ekstravasasi
vascular pada pasien dengan kemoterapi.

6%
5%
4%
3%
2% 2%
1% 1%
1%
1%
0% 0%
0%
Grafik 3.1.2.22 Angka kejadian ekstravasasi vaskular pada pasien dengan kemoterapi
18) Persentase ketepatan waktu tunggu operasi bedah saraf
120%
100%
90.0%
80%
62.5% 60.0%
60%
45.5%
40%
20%
5.6%
0%
Grafik 3.1.2.23 Persentase ketepatan waktu tunggu operasi bedah saraf
Ketepatan waktu tunggu operasi bedah saraf merupakan ketepatan waktu

tunggu pasien operasi elektif bedah saraf ≤48 jam sejak terdaftar di Instalasi
Bedah Pusat. Sesuai hasil pemantauan indikator ini di unit pelayanan Lontara 3

Bedah Saraf, rerata ketepatan waktu tunggu adalah 53% yang berarti mengalami
peningkatan yang cukup signifikan dari capaian triwulan 1 tahun 2019 yakni 34%.
19) Kepatuhan pelaksanaan edukasi penandaan area operasi
120%
100% 100% 100% 100% 100%

100%
80%
60%
40%
20%
0%
Kepatuhan
Grafikpelaksanaan edukasi penandaan
3.1.2.24 Kepatuhan area
pelaksanaan operasi
edukasi penandaan area operasi
Kepatuhan pelaksanaan edukasi penandaan area operasi adalah
pelaksanaan edukasi kepada pasien dan atau keluarga pasien sebelum dilakukan
penandaan area operasi di tubuh pasien yang tercatat ke dalam rekam medis.
Capaian indikator pada semester 1 tahun 2019 yang diukur pada unit pelayanan
Lontara 3 Kulkel dan Mata adalah 100%.
20) Kepatuhan dokter dalam mengisi format KPO sesuai SPO

120%
100% 100% 100%

100%
80%
67% 70%
59%
60%
40%
20%
0%
Grafik 3.1.2.25 Kepatuhan dokter dalam mengisi format KPO sesuai SPO
Kepatuhan dokter dalam mengisi format KPO sesuai SPO adalah pengisian
form Kontrol pemberian obat yang diisi lengkap sesuai terapi medik yang
diberikan oleh DPJP atau dokter dan perawat yang bertugas pada saat pasien
sementara di rawat di unit pelayanan rawat inap, rawat intensif, atau gawat
darurat. Indikator ini diukur di Lontara 3 THT, dengan capaian kepatuhan adalah
82,8% pada semester 1 tahun 2019.
21) Kepatuhan perawat dalam melakukan mobilisasi untuk pasien total care
Kepatuhan perawat dalam melakukan mobilisasi untuk pasien total care

merupakan upaya pencegahan kejadian dekubitus untuk pasien dengan total
care.Indikator ini diukur di Lontara 3 Saraf dan HCU Brain Centre dengan rerata
capaian adalah 99,5% yang berarti bahwa terjadi peningkatan dari triwulan 1
tahun yakni sebesar 98,7%.

105%
100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

100%
97.3%
95%
90%
85%
80%
75%
Grafik 3.1.2.26 Kepatuhan perawat dalam melakukan mobilisasi untuk pasien total care
100%
98%
LONTARA 3 SARAF BRAIN CENTRE
Grafik 3.1.2.27 Kepatuhan perawat dalam melakukan mobilisasi untuk pasien total
care berdasarkan ruangan
22) Persentase pelaksanaan kemoterapi yang tepat waktu
Pelaksanaan kemoterapi yang tepat waktu menunjukkan pelaksanaan
pemasangan obat kemoterapi secara aman oleh petugas yang tersertifikasi. Hal
ini dilakukan agar petugas yang melakukan kemoterapi telah memahami potensial
karsinogenik dan bahaya yang ditimbulkan dari obat kemoterapi. Indikator ini
diukur di Lontara 4 Ginekologi dengan hasil pemantauan selama semester 1
tahun 2019 adalah 66% masih dibawah standar 100%.

120%
100%
82.5%
78.4%
80%
70.5% 71.2%
60.5%
60%
40%
34.0%
20%
0%
Grafik 3.1.2.28 Persentase pelaksanaan kemoterapi yang tepat waktu
23) Pemberian ASI Eksklusif pada bayi baru lahir selama dirawat di rumah sakit
120%
100%
80%
71.1% 71.1%
61.5% 62.9%
60% 57.1%
44.4%
40%
20%
0%
Grafik 3.1.2.29 Pemberian ASI Eksklusif pada bayi baru lahir selama dirawat di rumah sakit
Pemberian ASI eksklusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah
sakityang dimaksud adalah apabila bayi masih berada dirumah sakit maka bayi
diharapkan harus benar-benar mengkonsumsi hanya ASI tanpa adanya susu
formula yang diberikan. Komunikasi, informasi dan edukasi diberikan kepada ibu
untuk selanjutnya memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama. Sesuai
hasil pemantauan di Lontara 4 Kebidanan, diketahui bahwa 61,4% ibu

melahirkan berhasil memberikan ASI eksklusif pada bayinya selama dirawat di
rumah sakit.
24) Ketepatan waktu pemberian obat injeksi
105%
100%
100%
96%
94%
95% 92% 92% 91%
90%
85%
80%
75%
70%
65%
60%
Grafik 3.1.2.30 Ketepatan waktu pemberian obat injeksi
Ketepatan waktu pemberian obat injeksi adalah pemberian obat injeksi

kepada pasien pada unit perawatan yang diberikan tepat waktu dengan toleransi
waktu 30 menit sebelum dan sesudah jadwal yang ditentukan. Indikator ini diukur
di Lontara 4 Anak Depan, dengan capaian kepatuhan adalah 94,3% yang
menunjukkan adanya perbaikan dari periode triwulan 1 tahun 2019 yakni 91,7%.
25) Kelengkapan pengisian form kontrol pemberian obat

Kelengkapan pengisian form control pemberian obat adalah pengisian form
control pemberian obat yang diisi lengkap sesuai terapi medik yang diberikan oleh
DPJP atau dokter dan perawat yang bertugas pada saat pasien sementara di
rawat di unit pelayanan rawat inap, rawat intensif, atau gawat darurat.
Indikator ini diukur di Lontara 4 Anak Belakang, dengan capaian kepatuhan
adalah 75,5%. Apabila dibandingkan dengan capaian triwulan 1 tahun 2019
sebesar 78,1%, maka diketahui bahwa terjadi penurunan capaian. Hal ini agar
menjadi perhatian oleh Kepala Instalasi Mother and Child Centre dan Kepala
Pelayanan Lontara 4 anak Belakang untuk melakukan upaya perbaikan.

105%
100%
95%
90%
85%
79.7%
78.1%
80%
76.6%
75% 73.1%
69.9%
70%
65%
60%
JAN-19 FEB-19 MAR-19 MEI-19 JUNI-19
Grafik 3.1.2.31 Kelengkapan pengisian form kontrol pemberian obat
26) Angka kejadian cedera septum pada terapi CPAP
12%
10% 10%
8%
7%
6%
6%
4%
2%
0% 0% 0% 0%
Grafik 3.1.2.32 Angka kejadian cedera septum pada terapi CPAP
Kerusakan septum pada terapi CPAP adalah suatu kerusakan septum nasal
pada bayi yang disebabkan karena iritasi atau tekanan dari nasal prong pada saat
menggunakan alat bantu nafas CPAP. Indikator ini diukur pada unit pelayanan
NICU dan sesuai hasil pemantauan sampai dengan sampai dengan

akhirsemester 1 tahun 2019 mencapai 3,7%. Apabila dibandingkan dengan hasil
capaian triwulan 1 tahun 2019, maka sangat terlihat adanya lonjakan yang
signifikan. Pada triwulan 1 tahun 2019 tidak ditemui adanya kejadian cedera
septum, namun pada triwulan 2 (bulan April – Juni 2019) telah terjadi kejadian
cedera septum pada 4 (empat) orang pasien. Diharapkan untuk Kepala Instalasi
Mother and Child Centre serta Kepala Pelayanan NICU agar melakukan analisa
akar masalah serta melakukan tindak lanjut upaya perbaikan mengingat hal ini
termasuk insiden keselamatan pasien.
27) Persentase pelaksanaan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada bayi baru lahir
Pelaksanaan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) merupakan salah satu faktor

penentu keberhasilan program ASI Eksklusif selama perawatan di rumah sakit.
Indikator ini diukur di IGD/OK Obgyn yang merupakan indikator wajib PONEK
dalam rangka implementasi standar SNARS Edisi 1. Indikator ini diukur sejak
bulan Maret 2019 dengan capaian 41%. Data pada grafik menunjukkan bahwa
terjadi penurunan yang cukup signifikan di bulan Juni 2019 dengan capaian
16,7% dimana capaian bulan Mei 2019 adalah 57,1%. Diharapkan untuk Kepala
Instalasi Mother and Child Centre serta Kepala Pelayanan OK Obgyn agar
melakukan analisa akar masalah serta melakukan tindak lanjut upaya perbaikan
pelaksanaan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada bayi baru lahir.
120%
100%
80%
60% 57.1%
50.0%
40%
20% 16.7%
0%
MAR-19 MEI-19 JUNI-19
Grafik 3.1.2.33 Persentase pelaksanaan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada bayi baru lahir
28) Persentase pelaksanaan kemoterapi tepat waktu

Pelaksanaan kemoterapi yang tepat waktu menunjukkan pelaksanaan
pemasangan obat kemoterapi secara aman oleh petugas yang tersertifikasi. Hal
ini dilakukan agar petugas yang melakukan kemoterapi telah memahami potensial

karsinogenik dan bahaya yang ditimbulkan dari obat kemoterapi. Indikator ini
diukur di Infection Centre Lantai 1 dengan hasil pemantauan selama semester 1
tahun 2019 adalah 73% masih dibawah standar 100%.
90%
81.3% 82.8%
80% 78.3%
75.0%
70.6%
70%
60%
50.0%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Grafik 3.1.2.34 Persentase pelaksanaan kemoterapi tepat waktu
29) Angka pengobatan lengkap pasien TB

120%
100% 100% 100%

100% 100%
80%
60%
40%
20%
0%
FEB-19 APRIL-19 MEI-19 JUNI-19
Grafik 3.1.2.35 Angka pengobatan lengkap pasien TB
Angka pengobatan lengkap pasien TB adalah pasien TB BTA positif

dinyatakan menjalani pengobatan lengkap TB diakhir bulan pengobatan TB.
Indikator ini diukur di unit pelayanan Infection Centre Lantai 2, dengan

gambaran capaian 100% yang menunjukkan bahwa tidak terdapat pasien TB di
Infection Centre Lantai 2 yang tidak menjalankan pengobatan lengkap.
30) Kepatuhan pelaksanaan pengkajian lanjutan pasien dengan kecemasan
120%
100% 100% 100% 100% 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Grafik 3.1.2.36 Kepatuhan pelaksanaan pengkajian lanjutan pasien dengan kecemasan
Kepatuhan pelaksanaan pengkajian lanjutan pasien dengan kecemasan

merupakan upaya dalam melakukan pengkajian termasuk pengkajian psikologis
pasien HIV yang terindikasi mengalami kecemasan.
Indikator ini diukur di unit pelayanan Infection Centre Lantai 3, dengan
gambaran kepatuhan 100% yang menunjukkan bahwa perawat di Infection Centre
Lantai 3 telah mengimplementasikan standar ini dengan baik.
31) Persentase ketepatan waktu mulai operasi per hari per ruang operas
120%
100% 96.8%
89.8%
80.5%
80% 76.6%
68.8% 68.8%
60%
40%
20%
0%

Grafik 3.1.2.37 Persentase ketepatan waktu mulai operasi per hari per ruang operasi
32) Ketepatan penempatan pasien sesuai hasil kriteria triage dan lembar
triagenya terisi lengkap
Ketepatan penempatan pasien sesuai hasil kriteria triage dan lembar
triagenya terisi lengkap diukur di Instalasi Gawat Darurat untuk mendapatkan
gambaran implementasi dan ketepatan hasil skrining pasien yang masuk di
Instalasi Gawat Darurat.
120%
100%
79.7%
80% 72.2% 73.5%
60.9% 63.1%
60%
40%
20%
0%
Grafik 3.1.2.38 Ketepatan penempatan pasien sesuai hasil kriteria triage dan lembar
triagenya terisi lengkap
Berdasarkan hasil pemantauan sampai dengan periode semester 1 tahun 2019,

maka didapatkan rerata capaian ketepatan penempatan pasien sesuai hasil
kriteria triage dan lembar triagenya terisi lengkap sebesar 70% dari masing –
masing unit di gawat darurat debagai berikut :
88.1%
69.3%
58.9%
IGD BEDAH IGD NON BEDAH IGD ANAK
Grafik 3.1.2.39 Ketepatan penempatan pasien sesuai hasil kriteria triage dan
Laporan Peningkatan Mutu dan lembar triagenya terisi
Keselamatan Pasien lengkap berdasarkan ruangan
33) Emergency Respon Time 2 (ERT 2)
181
162
161
141
121 111 107

10196 90 92
81
61
41
21
1
Grafik 3.1.2.40 Emergency Respon Time 2
Emergency Respon Time 2 (ERT2) adalah waktu yang dibutuhkan pasien untuk
mendapatkan tindakan operasi cito sejak pasien tersebut diputuskan untuk
operasi cito. Target waktu dari tindakan operasi cito ini adalah ≤ 120 menit yang
diukur pada unit pelayanan kamar operasi Instalasi Gawat Darurat (OK IGD).
Berdasarkan hasil pemantauan selama semester 1 tahun 2019, diperoleh
rerata capaian waktu adalah 110 menit, mengalami perpanjangan waktu dari
triwulan 1 yakni sebesar 93 menit.
34) Kepatuhan perawat dalam melakukan prosedur balance cairan

Kepatuhan perawat dalam melakukan prosedur balance cairan adalah
kepatuhan perawat melakukan prosedur balance cairan dengan menghitung
jumlah intake cairan dan output cairan kemudian mendokumentasikan pada
lembar observasi pada rekam medik. Berdasarkan hasil pemantauan di unit Luka
Bakar selama semester 1 tahun 2019 adalah 100% sesuai standar 100%.
120%
100% 100%
100% 100% 100% 100%
80%
60%
40%
20%
0%

Grafik 3.1.2.41 Kepatuhan perawat dalam melakukan prosedur balance cairan di unit Luka Bakar
35) Angka kejadian dekubitus di unit PICU
3.0%
2.6%
2.5%
2.3%
2.0%
1.5%
1.0%
0.5%
0.0% 0.0% 0.0%

0.0%
Grafik 3.1.2.42 Angka kejadian dekubitus di unit PICU
Kejadian dekubitus merupakan kejadian luka pada jaringan kulit yang

disebabkan oleh tekanan berlangsung lama dan terus menerus. Indikator ini
diukur di unit PICU sebagai salah satu unit dengan perawatan intensif dengan
pasien tirah baring lama. Hasil pemantauan kejadian dekubitus selama periode
semester 1 tahun 2019 adalah 2,4%.
36) Kepatuhan penulisan kriteria pasien masuk CVCU di lembar CPPT sesuai
SPO
120%
100% 96.9% 97.5% 96.8%

89.2%
80%
60%
40%
20%
0%
FEB-19 MAR-19 APRIL-19 MEI-19

Grafik 3.1.2.43 Kepatuhan penulisan kriteria pasien keluar CVCU di lembar CPPT sesuai SPO
Kepatuhan penulisan indikasi pasien masuk CVCU pada format CPPT sesuai
SPO adalah kepatuhan dokter menuliskan indikasi pasien masuk CVCU ketika
pasien ditetapkan untuk dirawat di CVCU.
Indikator ini diukur di unit PJT CVCU pada Instalasi Pusat Jantung Terpadu
dengan gambaran kepatuhanperiode sampai dengan semester 1 tahun 2019
adalah 95% masih di bawah standar 100%.
37) Kepatuhan penulisan kriteria pasien keluar CVCU di lembar CPPT sesuai
SPO
SPO adalah kepatuhan dokter menuliskan indikasi pasien keluar CVCU ketika
pasien telah dirawat di CVCU.
Indikator ini diukur di unit PJT CVCU pada Instalasi Pusat Jantung Terpadu
dengan gambaran kepatuhan periode sampai dengan semester 1 tahun 2019
adalah 66% masih di bawah standar 100%.
120%
100%
100%
97%
80%
60%
40%
20%
0%
0%
FEB-19 APRIL-19 MEI-19
Grafik 3.1.2.44 Kepatuhan penulisan kriteria pasien keluar CVCU di lembar CPPT sesuai SPO
38) Kelengkapan pengisian laporan tindakan post diagnostic dan invasif

120%
100%
100%
90% 88%
80%
60%
40%
20%
0%
JAN-19 FEB-19 MAR-19
Grafik 3.1.2.45
Kelengkapan Kelengkapan
pengisian pengisian
laporan laporanpost
tindakan tindakan post diagnostic
diagnostic dan invasif
dan invasif adalah
laporan pasien post diagnostic dan invasif yang ditulis lengkap tanggal, jam dan
tanda tangan/paraf DPJP.
Indikator ini diukur di unit PJT Cath Lab pada Instalasi Pusat Jantung
Terpadu dengan gambaran kepatuhan periode sampai dengan semester 1 tahun
2019 adalah 92,5% masih di bawah standar 100%.
39) Persentase kesesuaian lama hari rawat pasien CHF dengan clinical pathway
Congestive Heart Failure (CHF) adalah keadaan di mana jantung tidak
dapat memompa darah secara maksimal agar dapat disalurkan ke seluruh tubuh
yang memerlukan. Persentase kesesuaian lama hari rawat pasien Congestive
Heart Failure (CHF) dengan Clinical Pathway adalah hari perawatan pasien
dengan diagnosa CHF selama maksimal 10 (sepuluh) hari sesuai Clinical
Pathway. Berdasarkan hasil pemantauan selama semester 1 tahun 2019 di unit
pelayanan PJT Perawatan Lantai 5, diperoleh gambaran kesesuaian lama hari
rawat pasien CHF dengan Clinical Pathway adalah 98,1% masih dibawah target
yang ditetapkan yakni 100%.

120%
100% 100% 97% 98% 100%
100%
93%
80%
60%
40%
20%
0%
Grafik 3.1.2.46 Kesesuaian lama hari rawat pasien CHF dengan clinical pathway
40) Kepatuhan perawat melakukan prosedur balance cairan

Kepatuhan perawat dalam melakukan prosedur balance cairan adalah
kepatuhan perawat melakukan prosedur balance cairan dengan menghitung
jumlah intake cairan dan output cairan kemudian mendokumentasikan pada
lembar observasi pada rekam medik. Berdasarkan hasil pemantauan di unit PJT
Perawatan Lantai 5 selama semester 1 tahun 2019 adalah 79% masih dibawah
standar 100%.
120%
100%
83% 86%
81%
80%
75%
69%
60%
40%
20%
0%
Grafik 3.1.2.47 Kepatuhan perawat melakukan prosedur balance cairan

41) Persentase kepatuhan petugas dalam pemberian terapi fibrinolitik <30 menit
pada pasien STEMI onset <12 jam
120%
100.0%
100% 90.9%
87.5%
80.0% 83.3% 80.0%
80%
60%
40%
20%
0%
Grafik 3.1.2.48 Persentase kepatuhan petugas dalam pemberian terapi fibrinolitik

<30 pada pasien STEMI onset < 12 jam
Kepatuhan petugas dalam pemberian terapi fibrinolitik <30 menit pada
pasien STEMI onset <12 jam adalah kepatuhan petugas dalam pemberian
penggunaan obat – obatan kepada pasien STEMI onset <12 jam untuk
menghancurkan atau melarutkan gumpalan darah yang merupakan penyebab
utama serangan jantung dan stroke. Indikator ini diukur di PJT Gawat Darurat
dan hasil pemantauan selama periode semester 1 tahun 2019 adalah 87%.
42) Kepatuhan penulisan kriteria pasien masuk PJT ICU di lembar CPPT sesuai
SPO
120%
100% 100% 100% 100% 100%
80%
60%
40%
20%
0%
MAR-19 APRIL-19 MEI-19 JUNI-19
Grafik 3.1.2.49 Kepatuhan penulisan kriteria pasien masuk ICU PJT di lembar CPPT sesuai SPO

SPO adalah kepatuhan dokter menuliskan indikasi pasien masuk CVCU ketika
pasien ditetapkan untuk dirawat di CVCU.
Indikator ini diukur di unit PJT ICU pada Instalasi Pusat Jantung Terpadu
adalah 100% sudah mencapai standar 100%.
43) Kelengkapan penulisan indikasi pasien keluar PJT ICU pada format sesuai
SPO
SPO adalah kepatuhan dokter menuliskan indikasi pasien keluar CVCU ketika
pasien telah dirawat di CVCU.
120%
100% 100% 100%

100%
80%
60%
40%
20%
0%
Grafik 3.1.2.50 Kelengkapan penulisan indikasi pasien keluar ICU PJT pada format sesuai SPO
44) Kelengkapan pengisian lembar catatan anastesi

120%
100% 100% 100%

100%
80%
60%
40%
20%
0%
Grafik 3.1.2.51 Kelengkapan pengisian lembar catatan anastesi

Lembar catatan anastesi merupakan lembaran yang wajib diisi oleh petugas
setiap sebelum melakukan layanan anastesi termasuk evaluasi pra anastesi,
checklist kesiapan anastesi serta monitoring pasca anastesi.
45) Kepatuhan pelaksanaan observasi transfusi darah sesuai SPO
120%
100% 100% 100% 100%
80%
60%
40%
20%
0%
Grafik 3.1.2.52 Kepatuhan pelaksanaan observasi transfusi darah sesuai SPO
Pelaksanaan observasi transfusi darah sesuai SPO ditandai dengan

dilakukannya pencatatan hasil observasi selama pemberian transfusi darah
berupa tanggal dan jam, mengukur vital sign (tekanan darah, nadi, suhu,
pernafasan) hemoglobin pertransfusi, mengobservasi reaksi transfusi dan
perubahan kondisi pasien, stempel nama dan tanda tangan perawat dan atau
dokter yang melakukan observasi transfusi dan tertulis pada halaman observasi
transfusi darah.
3.1.3. Benchmark data indikator mutu

Pembandingan data (benchmark) dilakukan dengan tujuan membantu rumah sakit
dalam memahami perubahan dan penyebab perubahan yang tidak di inginkan serta
membantu memfokuskan upaya perbaikan. Upaya membandingkan data dilakukan
dengan membandingkan data dengan rumah sakit sejenis, dengan standar-standar,
serta dengan praktik-praktik yang menurut literatur digolongkan sebagai best practice.
Pembandingan data (benchmark) dilakukan dengan persuratan resmi kepada rumah
sakit dengan level sejenis, setelah mendapatkan persetujuan dilanjutkan dengan
persamaan indikator yang akan dibandingkan dan mengirimkan data dari indikator
tersebut. Untuk pembandingan data tahun ini, diperoleh data indikator mutu dari 4
(empat) rumah sakit, yakni :
e. RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
f. RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
g. RSUP Sanglah Denpasar
h. RSUP Dr. Kariadi Semarang
Adapun kompilasi dari hasil benchmark data indikator mutu dengan rumah
sakit tersebut di atas adalah sebagai berikut :
RSUPN
RSUP Dr. Dr.
RSUP Dr. RSUP RSUP Dr.
Wahidin Cipto
No Nama Indikator Sardjito Sanglah Kariadi
Sudirohusodo Mangun
Yogyakarta Denpasar Semarang
Makassar kusumo
Jakarta
kelengkapaan
pengisian form
1 asesmen awal medis 95% 71% 66,35% N/A N/A
pasien rawat inap
dalam 24 jam
Kelengkapaan
pengisian form
asesmen awal
2 99,7% 88% N/A N/A N/A
keperawatan pasien
rawat inap dalam 24
jam
Persentase kepatuhan
perawat dalam
3 97,8% N/A N/A 99,65% N/A
melakukan pengkajian
awal nyeri
Persentase kepatuhan
perawatan dalam
melakukan pengkajian
4 81,9% N/A N/A N/A N/A
ulang nyeri sebagai
respon pengobatan
nyeri
Waktu tunggu hasil 118,82
5 108 menit 99,87% N/A N/A
cyto (<120 menit) menit
Kepatuhan
kelengkapan pengisian
6 93,9% 59% N/A 93,21% N/A
informed consent
bedah pasien operasi
Medication error pada
7 0,40% 0,14% N/A N/A 12,67%
fase precribing
Kelengkapan informed
8 consent anastesi 99,4% 67% N/A 93,21% N/A
pasien operasi
Kelengkapan laporan
9 95% 95% N/A N/A N/A
operasi pasca operasi
Angka kejadian
1,18‰ 0,29‰ N/A 1,39‰ 0‰
decubitus
Ventilator Associated
0,96‰ 3,38‰ N/A 4,42‰ 0,91‰
Pneumonia( VAP )

RSUPN
RSUP Dr. Dr.
Wahidin Cipto
Sudirohusodo Mangun
Makassar kusumo
Jakarta
Prosedur identifikasi
pada pemberian
99,9% N/A N/A N/A 98,92%
transfusi darah atau
produk darah
Kepatuhan
pelaksanaan prosedur
98,9% N/A N/A N/A 99,57%
identifikasi pada saat
pemberian obat
Kepatuhan dokter
melaksanakan
prosedur TBAK SBAR 87,9% N/A N/A 97,86 N/A
dalam menerima
laporan hasil kritis
Penyampaian hasil
99,97% 96% N/A 94,03% 97,29%
nilai kritis tepat waktu
Kepatuhan
perawat/dokter dalam
melengkapi lembar 98,8% 81% N/A N/A N/A
transfer pasien antar
ruang perawatan
Pemberian label “High
Alert” pada obat 98,8% N/A 99,25% 99,32% N/A
kategori “High Alert”
Ketidakpatuhan
penyimpanan elektrolit
0% 0,4% N/A 0% N/A
pekat di ruang
perawatan
Kepatuhan penandaan
area operasi sesuai 98,5% N/A 90,92% 99,54% 90,36%
standar
Kelengkapan pengisian
form checklist
95,1% 99,9% N/A 100% 99,83%
keselamatan pasien
operasi
Kepatuhan petugas
kesehatan dalam
melakukan kebersihan
69,54% 91,20% N/A 86,45% 91,86%
tangan dengan metode
6 langkah 5 moment
(hand hygiene)
Persentase Pasien
24
Jatuh di Ruang 0,05% N/A 0,02% 0,06%
orang
Perawatan
Kepatuhan petugas
dalam melakukan 94,4% 91% N/A 97% 82,47%
edukasi resiko jatuh
Kepatuhan 22,9% N/A N/A N/A N/A
pelaksanaan
assesmen risiko jatuh
dan penandaan pasien

RSUPN
RSUP Dr. Dr.
Wahidin Cipto
Sudirohusodo Mangun
Makassar kusumo
Jakarta
risiko jatuh pasien
rawat jalan
Pelaporan indikator
peningkatan dan
80,3% 80% N/A N/A 78,31%
keselamatan pasien
tepat waktu
Insiden tertusuk jarum
pada petugas 30 orang 64 N/A 60 orang 23 orang
pelayanan kesehatan
Overall Equipment
Efectiveness alat 85% N/A N/A N/A 97,53%
medik utama
Kepuasan pasien 83,76% 85% N/A 88,37% 83,16%
Kepuasan karyawan 85,83% 84,15% N/A 69,34% 90%
Phlebitis 1,87‰ 0,01‰ N/A 0,06‰ 0‰
Infeksi saluran kemih 0,31‰ 0,18‰ N/A 0,24‰ 0,03‰
Infeksi daerah operasi 0,36% 0,21% N/A 0,16% 0,14‰
Infeksi aliran darah
0,39‰ 1,09% N/A 1,23% 0‰
primer
Tabel 3.1.3.1 Benchmark data indikator mutu dengan rumah sakit lain
Berdasarkan hasil kompilasi tersebut di atas, maka dapat dijabarkan analisa hasil
capian per indikator mutu adalah sebagai berikut :
95% Data kelengkapan pengisian form
assesmen awal medis pasien
rawat inap dalam 24 jam diperoleh
71%
66% dari 2 (dua) rumah sakit lainnya.
Hasil perbandingan dengan rumah
sakit tersebut adalah bahwa
capaian di RSUP Dr. Wahidin
Sudirohusodo Makassar
cenderung lebih baik, walaupun
juga masih belum mencapai
standar 100%. Status ke 3 rumah
RSWS MAKASSAR RSUPN DR. CIPTO MANGUNKUSUMO RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
sakit ini sama – sama merupakan
RS Pendidikan dengan layanan
pasien yang lebih banyak
dibebankan kepada PPDS
Grafik 3.1.3.1 Kelengkapaan pengisian form sehingga capaian indikator ini
asesmen awal medis pasien rawat inap dalam 24 masih belum mencapai standar.

94% 93% Capaian kepatuhan kelengkapan
pengisian informed consent bedah
pasien operasi di RSWS Makassar
dengan RSUP Sanglah di kisaran
59%
93%. Berbeda dengan capaian
pada RSCM Jakarta dimana
capaiannya masih sangat jauh dari
standar yakni hanya 59%. Perlu
analisis lebih lanjut terkait
persamaan persepsi kelengkapan
lembar informed consent dengan
RSWS MAKASSAR RSUPN DR. CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA RSUP SANGLAH DENPASAR RSCM Jakarta
Grafik 3.1.3.2 Kepatuhan kelengkapan pengisian

informed consent bedah pasien operasi
Perbandingan persentase kejadian

12.67% medication error fase prescribing
antara RSWS Makassar dengan
RSCM Jakarta masih nyaris sama,
yakni < 1%. Perbedaan yang
cukup signifikan dengan RSUP Dr.
Kariadi yang mencapai 12,67%.
Indikator ini menunjukkan bahwa
rendahnya kejadian medication
0.40% 0.14% error dapat diartikan sebagai
implementasi prinsip 7 Benar
RSWS MAKASSAR RSUPN DR. CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA RSUPN DR. KARIADI
sudah berjalan dengan cukup baik.
Grafik 3.1.3.3 Medication error fase prescribing

Error
Capaian data kelengkapan laporan

95% 95%
operasi pasca operasi RSWS
Makassar dengan RSCM Jakarta
sama di angka 95%. Tim operasi di
kedua rumah sakit telah berjalan
baik dalam pendokumentasian
tindakan operasi yang dituliskan
dalam lembar laporan operasi,
serta pembubuhan tanda tangan
oleh DPJP Operator.
RSWS MAKASSAR RSUPN DR. CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA
Grafik 3.1.3.4 Kelengkapan laporan operasi pasca

operasi
Angka kejadian dekubitus

Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan salah satu indikator
Semester 1 Tahun 2019 BLU dan juga termasuk indikator86
SPM keperawatan sehingga
dengan demikian beberapa RS
vertikal juga mengukur indikator ini.
1.39
1.18
0.29
0.00
RSWS MAKASSAR RSUPN DR. CIPTO MANGUNKUSUMO RSUP SANGLAH DENPASAR RSUP DR. KARIADI
JAKARTA
Grafik 3.1.3.5 Angka kejadian dekubitus
4.42
Ventilator Associated Pneumonia
(VAP) merupakan salah satu
3.38 indikator BLU sehingga dengan
demikian beberapa RS vertikal
juga mengukur indikator ini. Pada
grafik terlihat RS dengan kejadian
tertinggi yakni di RSUP Sanglah
Denpasar dengan 4,42‰ dan yang
0.96 0.91 terendah yakni RSUP Dr. Kariadi
Semarang yakni 0,91‰. Capaian
RSWS sendiri 0,96‰ masih di
bawah standar 5,8‰.
RSWS MAKASSAR RSUPN DR. CIPTO MANGUNKUSUMO RSUP SANGLAH DENPASAR RSUP DR. KARIADI
JAKARTA
Grafik 3.1.3.6 Ventilator Associated Pneumonia

(VAP)
100% Penyampaian hasil nilai kritis tepat

97%
waktu merupakan salah satu
96% indikator penilaian IKI Dirut. Pada
94%
grafik, capaian seluruh RS (RSWS
Makassar, RSCM Jakarta, RSUP
Sanglah Denpasar, dan RSUP Dr.
Kariadi Semarang sudah berada >
90%, yang berarti bahwa
implementasi pelaporan hasil kritis
sudah berjalan baik yakni
disampaikan < 30 menit sejak hasil
pemeriksaan dinyatakan kritis.
RSWS MAKASSAR RSCM JAKARTA RSUP SANGLAH DENPASAR RSUP DR. KARIADI
Grafik 3.1.3.7 Penyampaian hasil nilai kritis tepat waktu

98.80% 99.25% 99.32%
Kepatuhan petugas dalam
melengkapi lembar transfer antar
ruang perawatan merupakan salah
satu indikator yang mengukur
sasaran keselamatan pasien. Pada
grafik terlihat bahwa capaian data
di 3 (tiga) rumah sakit telah hampir
mencapai standar 100%.
Kesadaran bahwa pentingnya
mematuhi standar pada proses
RSWS MAKASSAR RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA RSUP SANGLAH DENPASAR
transfer pasien dalam menjamin
keselamatan pasien.
Grafik 3.1.3.8 Kepatuhan petugas dalam melengkapi

lembar transfer antar ruang perawatan
99.54%
98.50% Perbandingan data kepatuhan
penandaan area operasi sesuai
90.92%
standar dengan 3 (tiga) RS lainnya
90.36%
menunjukkan bahwa standar telah
terimplementasi dengan baik.
Terlihat bahwa capaian di 4
(empat) RS adalah > 90%. Secara
keseluruhan untuk indikator ini,
RSUP Sanglah Denpasar yang
memiliki capaian paling baik yakni
99,54%.
RSWS MAKASSAR RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA RSUP SANGLAH DENPASAR RSUP DR. KARIADI
Grafik 3.1.3.9 Kepatuhan penandaan area operasi

sesuai standar
99.93% 100.00% 99.83%

Kelengkapan pengisian form
95.10%
checklist keselamatan pasien
oeprasi merupakan salah satu
Indikator Kinerja Direktur Utama
sehingga RS Vertikal mengukur
indikator ini. Capaian ke 4 RS
untuk indikator ini menunjukkan
hasil yang sudah cukup baik,
yakni > 95% bahkan capaian di
RSUP Sanglah Denpasar telah
mencapai 100%. Dengan
RSWS MAKASSAR RSCM JAKARTA RSUP SANGLAH DENPASAR RSUP DR. KARIADI demikian salah satu implementasi
sasaran keselamatan pasien ke –
4 (empat) secara umum telah
dilaksanakan dengan baik.
Grafik 3.1.3.10 Kelengkapan pengisian form
checklist keselamatan pasien operasi
Perbandingan data kepatuhan
Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien petugas kesehatan dalam
Semester 1 Tahun 2019 melakukan kebersihan tangan di 88
4 (empat) RS di samping terlihat
cukup variatif. Capaian terendah
yakni RSWS Makassar dengan
91.20% 91.86%
86.45%
69.54%
Grafik 3.1.3.11 Kepatuhan petugas kesehatan

dalam melakukan kebersihan tangan
Kepatuhan petugas dalam

97% melakukan edukasi risiko jatuh
94% merupakan salah satu upaya
pengurangan risiko jatuh untuk
91% pasien rawat inap. Perbandingan
data menunjukkan capaian
tertinggi adalah di RSUP Sanglah
Denpasar dengan capaian 97%
82% dan terendah di RSUP Dr. Kariadi
Semarang dengan 82,47%.
Kepatuhan pelaksanaan edukasi
jatuh terdokumentasi pada lembar
edukasi terintegrasi yang
RSWS MAKASSAR RSCM JAKARTA RSUP SANGLAH DENPASAR RSUP DR. KARIADI merupakan bagian dari rekam
medis pasien.
Grafik 3.1.3.12 Kepatuhan petugas dalam
melakukan edukasi resiko jatuh
Kepatuhan pelaksanaan
assesmen risiko jatuh dan
96.08% penandaan pasien risiko jatuh
pasien rawat jalanmerupakan
salah satu upaya pengurangan
risiko jatuh untuk pasien rawat
jalan. Pada grafik perbandingan
data menunjukkan perbedaan
22.90%
yang cukup signifikan antara
RSWS Makassar dengan capaian
22,9% dengan RSUPN Dr.
Kariadi Semarang yang
RSWS MAKASSAR RSUPN DR. KARIADI
capaiannya 96,08%, dapat
dikatakan bahwa implementasi
RSUPN Dr. Kariadi Semarang
untuk standar ini jauh lebih baik.
Grafik 3.1.3.13 Kepatuhan pelaksanaan
assesmen risiko jatuh dan penandaan pasien
risiko jatuh pasien rawat jalan
Perbandingan angka kepatuhan
pelaporan indikator peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
tepat waktu menunjukkan
kemiripan antara 3 (tiga) RS
disamping yakni berkisar antara
80%
80%
78%
RSWS MAKASSAR RSUPN DR. CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA RSUP DR. KARIADI
Grafik 3.1.3.14 Pelaporan indikator

peningkatan dan keselamatan pasien tepat
Kejadian tertusuk jarum pada

64 petugas kesehatan rentan terjadi
60 di setiap rumah sakit. Pada
keseluruhan RS yang diperoleh
datanya, tercatat 177 total
kejadian, dengan kejadian
tertinggi di RSCM Jakarta
30
dengan 64 kejadian dan
terendah di RSUP Dr. Kariadi
23
dengan 23 kejadian. Kesadaran
pelaporan petugas kesehatan
perlu ditingkatkan demi
terlaksananya sistem
Keselamatan dan Kesehatan
Kerja yang optimal di rumah
sakit.
Grafik 3.1.3.15 Insiden Tertusuk Jarum Pada
Petugas Pelayanan Kesehatan
3.2. Peningkatan Kualitas Dan Implementasi Keselamatan Pasien

3.3. Manajemen Risiko
Kumpulan data risiko yang ada, dikategorikan antara lain data strategis
(terkait dengan tujuan organisasi) oeprasional (rencana pengembangan untuk
mencapai tujuan organisasi), keuangan (menjaga asset), kepatuhan
(kepatuhan terhadap hokum dan peraturan) serta reputasi (image yang
dirasakan oleh rumah sakit), yang tampak seperti pada pie chart data berikut :

Strategis
Kepatuhan Hukum & regulasi 3%
Keuangan & Aset 10%
12%
Operasional
47%
Reputasi
28%
Grafik 3.3.1 Persentase Kategori Data Risiko
Tampak kategori data operasional dan reputasi menjadi data risiko

yang paling menonjol di antara kelima kategori data risiko yang ada.
Data risiko tersebut mencakup risiko yang meliputi risiko terhadap:
pasien, staf medis, tenaga kesehatan/lainnya yang bekerja di RS, fasilitas
RS, lingkungan rumah sakit, bisnis ruamh sakit. Dapat dilihat pada grafik
data berikut, tampak ruang lingkup risiko paling besar pada risiko pasien:
Fasilitas
9%
Staf medis Nakes lain Lingkungan
3% 1% 1%
Bisnis
3%
Pasien
84%
Grafik 3.3.2 Prosentase Ruang Lingkup Data Risiko
Sumber data risiko dalam periode Semseter I (Januari s/d Juni) tahun
2019 antara lain berasal dari pejabat struktural & fungsional 24%, pasien dan
keluarga 16%, dokter 12%, perawat 12%, staf farmasi 1%, staf admin 1%,
dan staf lain 26%, dan sumber yang ditarik dari data SIRS 10%.
Pada periode semester I ini tampak bahwa partisipasi staf cukup aktif,
kemudian dari unsur manajemen oleh Kepala Pelayanan/Koordinator/Ka
Instalasi, kemudian dokter dan perawat, sebagai PPA di rumah sakit cukup

berkontribusi memberikan informasi data risiko, disusul staf farmasi dan staf
admin yang masih terbilang masih sangat kurang kemudian data yang ditarik
dari SIRS, selanjutnya 10%, secara lengkap pada pie chart berikut:
lain-lain : SIRS
10%
Staf lain Pejabat struktural & fungsional

26% 24%
Pasien & kel

16%
Perawat Dokter
Admin 11%
1% 11%
Farmasi
1%
Grafik 3.3.3 Persentase Partisipasi Informasi Data Risiko
Data risiko tersebut berasal dari media yang ada di rumah sakit antara
lain berdasarkan urutan banyaknya data diperoleh melalui : Laporan insiden,
media social group manajemen, data complain customer dari Bagian Humas,
data bad performance pengukuran indicator mutu serta data lain yang ditarik
dari Sistem informasi RS (SIRS).

Grafik 3.3.3 Persentase Partisipasi Informasi Data Risiko

Indikator mutu (bad performance)
Data SIRS 5%
6%
Data komplain customer

14%
Media sosial group manajemen
40%
Laporan insiden
35%
Grafik 3.3.4 Persentase Sumber Data Risiko
Data risiko Semester I, dipilah berdasarkan jenisnya, yang dapat dilihat

pada grafik batang berikut :
25%
21%
20%
15%
15%
9% 8%
10% 7% 7% 6% 7% 7%
4% 3% 3%
5% 2% 2% 1%
0%
Grafik 3.3.5 Persentase Jenis Data Risiko

Data risiko yang teridentifikasi dalam Semester I ini, melalui
pendekatan manajemen risiko, dilakukan skoring besarnya risiko dari
probability (peluang), dampak, dan current system, dimana dapat dilihat
secara lengkap pada tabel berikut :
Dimana dari Peluang/Probability (P), Dampak (D) dan Current System
(CS) dengan range nilai 1-5, masing-masing kriteria sebagai berikut :
1) Peluang/Probability (P)
2) Dampak
1 2 3 4 5
INSGNIFICA CATAST
MINOR MODERATE MAJOR
NT ROPHIC
Dapat diatasi  Berkur  Ceder

CIDERA Tidak ada
dengan angnyafungsim aluas Kematian
PASIEN cedera
pertolongan otorik / sensorik  Kehil

 Setiapka
anganfungsiut
sus yang
pertama ama
memperpanjang
permanent
perawatan
PELAYANA Terhenti
Terhenti lebih Terhenti lebih Terhenti lebih Terhenti
N/OPERASI lebih dari 1
dari 8 jam dari 1 hari dari 1 minggu permanen
ONAL jam
Kerugian Kerugian Kerugian
Kerugian lebih
BIAYA / Kerugian lebih dari lebih dari lebih dari
dari 0,25 %
KEUANGAN kecil 0,1% 0,5% 1%
anggaran
anggaran anggaran anggaran
Media Media
- Media lokal
- media lokal nasional nasional
PUBLIKASI Rumor - Waktu
- waktu singkat kurang dari 3 lebih dari
lama
hari 3 hari
Dampak Dampak
Dampak kecil
bermakna thd serius thd Menjadi
thd moril
moril karyawan moril masalah
REPUTASI Rumor karyawan dan
dan karyawan dan berat bagi
kepercayaan
kepercayaan kepercayaan PR
masyarakat
masyarakat masyarakat
3. Current System :
a. None (Tidak Ada) :5
b. Kurang :4
c. Fair (Cukup) :3
d. Good (Baik) :2
e. Solid (Kuat) :1
Dimana Data diperoleh sebagai berikut :
No Jenis Risiko % P D CS SKOR Ket

1 Obat kosong 7% 5 3 4 60
2 BHP habis 7% 5 3 4 60
3 Pelayanan lambat 7% 4 5 3 60
4 PPI 8% 4 3 4 48
5 Masalah pelayanan obat 4% 3 5 3 45
6 Masalah pelayanan dokter 3% 3 5 3 45
7 Fasilitas 15% 4 3 3 36
8 Insiden Jatuh 9% 3 3 4 36
9 Kepuasan Staf 2% 3 3 4 36
10 Diskrepansi diagnosis pre dan post 6% 3 2 3 18
op
11 Kepatuhan staf thd regulasi 3% 3 3 2 18
12 Edukasi kurang 7% 3 2 2 12

13 Security 2% 2 2 3 12
14 Salah pelayanan 1% 2 3 2 12
15 Reaksi transfusi 21% 3 3 1 9
Tabel 3.3.1 Skoring Jenis Data Risiko
Berdasarkan hasil skoring di atas tampak bahwa 3 teratas risiko dalam

Semester I tahun 2019 dimana ketiga risiko tersebut adalah kategori risiko
operasional, yakni Obat kosong, BHP Kosong, dan Pelayanann Lambat.
Data risiko obat dan BHP kosong merupakan masalah yang sudah lama dan
sangat sering terjadi. Masalah tersebut sudah beberapa kali dilakukan upaya
perbaikan, namun karena permasalahan yang kompleks dan juga terkait
dengan regulasi nasional, antara lain : terkait JKN, formularium nasional, dan
lain sebagainya, sehingga masalah tersebut dalam kurun waktu tertentu
membaik namun masalah tersebut masih menjadi kendala sehari-hari di
rumah sakit.
Risiko ketiga tentang pelayanan lambat, dimana teridentifikasi, antara
lain risiko:
No Pelayanan lambat Sumber Data Ket
1 Pasien meninggal saat Pelaporan Insiden KP
antri RJ
2 Keluarga mengeluh pasien Data Komplain Customer Palem
tidak tertolong karena
pelayanan tidak optimal
3 Pasien stagnan GD 54,5% Indikator Mutu
(standar 0%)
4 Penundaan operasi Media sosial group Alat kateter forgaty
manajemen No 4 kosong
5 Batal operasi (sudah GA) Pelaporan Insiden KP Alat Rusak
6 Batal operasi Pelaporan Insiden KP Salah pendaftaran
ICU
7 Hasil CT scan lambat Data Komplain Customer
8 Rerata Waktu Tunggu Indikator Mutu
Operasi elektif 55 jam (>48
jam)
9 Rohaniawan Katolik yg Media sosial group
terdaftar tdk dapat manajemen
dihubungi
3.4. Penataan Status Akreditasi Dan Penerapan Standar Akreditasi Rumah Sakit
3.5. Peningkatan Sistem Manajemen Keselamatan Dan Kesehatan Kerja
3.5.1. Gambaran Data Kecelakaan Kerja
Dalam Pelaksanaan Kegiatan Sub Komite K3 dan Fasilitas tentu tidak
terlepas dalam menjalankan 8 program yang telah sesuai dengan permenkes
No. 66 tahun 2016 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit.
Namun dalam laporan kami coba menuangkan laporan tentang Kasus
Kecelakaan Kerja dan Sistem Pelaporannya
Jumlah Kasus Kecelakaan Kerja Tertusuk Jarum
1. Tahun 2014 : Jumlah Kasus 41 , 35 Diantaranya Kasus Tertusuk Jarum
2. Tahun 2015 : Jumlah Kasus 30, 26 Diantaranya kasus tertusuk jarum
3. Tahun 2016 : Jumlah kasus 35, 30 Diantaranya Kasus tertusuk jarum
4. Tahun 2017 : Jumlah kasus 41, 36 Diantaranya tertusuk jarum
5. Tahun 2018 : Jumlah kasus 34, 30 Diantaranya tertusuk jarum
Untuk tahun 2019 telah ada beberapa laporannya yang telah masuk ke sub komite
K3 dan Fasilitas untuk triwulan II, Periode Januari – Juli 2019 dengan jumlah kasus 8
orang dengan perincian sebagai berikut :
1) Jenis Kecelakaan Kerja
JENIS KECELAKAAN KERJA
3
2.5
2
1.5 3 Terpapar
3
1
Teriris
0.5
1
0 1 Kontak bahan kimia/cairan
pasien
Tertusuk
Grafik 3.5.1 Jenis Kecelakaan Kerja

PERSENTASE JENIS KECELAKAAN KERJA
12%
12% 38%
Tertusuk
Kontak bahan kimia/cairan

pasien
Teriris
Terpapar
38%
Grafik 3.5.2. Persentase Jenis Kecelakaan Kerja
Interpretasi Data:
Gambar 1 Menunjukkan Selama tahun 2019 terlaporkan ada 8 Kasus
Kecelakaan yang terjadi selama bulan Januari – Julidi RumahSakitUmumPusat
Dr. WahidinSudirohusodo Makassar. Berdasarkan Jenis Kecelakaan yang
terlapor, dari 8 Kasus yang terjadi ada3 (37%) diantaranya adalah Kasus kontak
dengan bahan kimia/cairan pasien, angka yang sama pun terjadi sebanyak 3 (37
%) pada kasus tertusuk jarum, kemudian 1 (12 %) kasus teriris dan dilanjutkan
sebanyak 1 (12 %) kasus terpapar cairan bercampur sampah dan limbah.
2) PenyebabTerjadinya Kecelakaan Kerja
3 PENYEBAB TERJADINYA KECELAKAAN KERJA

3
2.5
2 2
2
1.5 Jumlah Kasus

Column2
1 Column5
1
0.37
0.5 25% 0.25
0.12
Grafik 3.5.3. Penyebab Terjadinya Kecelakaan Kerja

Interpretasi Data:
Gambar 2MenunjukkanSelamatahun 2019 terlaporkan ada 8 Kasus
Dr. WahidinSudirohusodo Makassar. Berdasarkan Penyebab Terjadinya
kecelakaan Kerja yang tertinggi adalahdari kejadian terpercik sebanyak 3 kasus
dimana kasus ini korban kontak dengan bahan kimia/cairan pasien, kemudian 2
kasus pada saat recapping, 2 kasus lain-lain yaitu teriris dan terpapar dimana
pada kasus ini terjadi di salah satu unit pencucian GP dan kasus lainya terjadi di
instalasi sanitasi kebersihan pada saat korban mengangkat sampah, terakhir 1
kasus pada saat tindakan pengambilan darah berupa tertusuk jarum.
3) Profesi yang Mengalami Kecelakaan Kerja
PROFESI YANG MENGALAMI KECELAKAAN KERJA
3
2.5
2
1.5 Juli
1 Agustus
September
0.5
0
Residen Housekeeping Perawat Mahasiswa Lain-lain (CSSD)
Grafik 3.5.4. Profesi Yang Mengalami Kecelakaan
Interpretasi Data:
Gambar3MenunjukkanSelamatahun 2019 terlaporkan ada 8 Kasus
Dr. WahidinSudirohusodo Makassar. Berdasarkan Profesi yang mendapatkan
Kecelakaan Kerja data menunjukkan kasus paling tinggi yaitu dari Residen
dengan jumlah 3 laporan kasus, lalu Housekeeping dengan jumlah 2 kasus dan
data menunjukkan kasus sama banyaknya yaitu dari Perawat, Mahasiswa dan
petugas CSSD masing-masing 1 kasus.
4) Tempat terjadi Kecelakaan Kerja

KASUS KECELAKAAN KERJA BERDASARKAN TEMPAT
OK IGD
Instalasi Bedah Pusat
Instalasi Sanitasi dan Kebersihan
Rawat Inap Lt. 4
IGD Non Bedah
Lontara 3 bawah belakang
CSSD
0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1
Grafik 3.5.5. Tempat Terjadinya Kecelakaan Kerja
Interpretasi Data:
Gambar4 MenunjukkanSelamatahun 2019 terlaporkan ada 8 Kasus
Dr. WahidinSudirohusodo Makassar. Berdasarkan Tempat/Lokasi dimana terjadi
kecelakaan kerja dan melaporkannya Yaitu di Ruang OK IGD, Instalasi Bedah
Pusat, Instalasi Sanitasi dan Kebersihan,, Rawat Inap Lt. 4, IGD Non Bedah,
Lontara 3 Bawah Belakang, dan CSSD dengan Kasus yang terjadi dan
Terlaporkan masing masing ada 1 kasus.

BAB IV
PENUTUP
4.1. KESIMPULAN
4.1.1. Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit
Kegiatan pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien yang
sesuai dengan standar PMKP telah dilaksanakan sesuai periode yang
ditentukan meskipun ada beberapa kekurangan. Pemantauan indikator mutu
merupakan upaya pengendalian mutu terpadu di rumah sakit yang bertujuan
untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan sehingga menjadi lebih efektif
dan efisien. Untuk hal tersebut, agar upaya peningkatan mutu dapat berjalan
optimal dan tepat waktu maka hasil pengukuran mutu juga hendaknya dapat
diperoleh tepat waktu. Hasil pengukuran mutu dan rekomendasi yang
diberikan sesuai hasil pemantauan pada periode selama semester 1 tahun
2019 merupakan upaya peningkatan mutu pada area-area yang
membutuhkan perbaikan.
Selain hasil pengukuran mutu sampai dengan semester 1 tahun 2012,
pada periode pelaporan ini juga ditampilkan hasil benchmarking data indikator
mutu dengan rumah sakit lain yang selevel tipe A dan terakreditasi baik
nasional maupun internasional.
4.1.2. Peningkatan Kualitas dan Implementasi Keselamatan Pasien
4.1.3. Manajemen Risiko
Berdasarkan hasil identifikasi data risiko di rumah sakit dapat
disimpulkan bahwa pelayanan pasien sebagai core bisnis rumah sakit adalah
memang harus menjadi perhatian dan prioritas. Risiko yang muncul adalah
dampak risiko yang pada dasarnya saling berkaitan. Data risiko 3 besar
berdasarkan paparan di atas, terdiri dari risiko prioritas 1 dan 2 adalah Obat
dan BHP kosong, sedangkan risiko prioritas 3 adalah: pelayanan lambat.
4.1.4. Penataan Status Akreditasi Dan Penerapan Standar Akreditasi RS

4.1.5. Peningkatan Sistem Manajemen Keselamatan Dan Kesehatan Kerja
Berdasarkan hasil analisis dari data kecelakaan kerja yang masuk dan
dilaporkan ke Sub Komite K3 dan Fasilitas maka dapat di simpulkan bahwa
kejadian kecelakaan kerja masih terjadi pada pegawai Rumah Sakit Umum
Pusat Dr.wahidin Sudirohusodo Makassar dengan jumlah 8 kasus kecelakaan

kerja, olehnya itu perhatian manajemen puncak terhadap kasus kasus seperti
ini seharusnya menjadi perhatian prioritas.
Dalam rangka penurunan angka kecelakaan kerja di rumah sakit, peranan
semua lini pelayanan di harapakan untuk tetap melaksanakan Norma Norma
Keselamatan Kerja diruangan masing-masing.
4.2. REKOMENDASI
4.2.1. Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit
1. Pihak manajemen terkait agar menindaklanjuti dan melakukan upaya
perbaikan terhadap unit – unit yang kepatuhannya masih belum
mencapai standar dari target yang telah ditentukan.
2. Kepala Instalasi maupun Kepala Pelayanan sebagai manajer unit
pelayanan agar terus melakukan monitoring kepatuhan pengumpulan
data tepat waktu serta melakukan upaya perbaikan sesuai hasil
pemantauan indikator prioritas unitnya.
3. Agar menjadikan hasil perbandingan pengukuran mutu yang diperoleh
dari rumah sakit lain sebagai bahan pembelajaran terhadap upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUP Dr. Wahidin
Sudirohusodo Makassar.
4.2.2. Peningkatan Kualitas dan Implementasi Keselamatan Pasien
4.2.3. Manajemen Risiko
Risiko prioritas terjadinya masalah yang terus berlanjut, sehingga perlu
dilakukan analisis komprehensif untuk mencari akar masalah untuk
melakukan tindakan koreksi yang sesuai. Berdasarkan hasil analisis tersebut
diperlukan segera adanya langkah strategis dari Direksi.
4.2.4. Penataan Status Akreditasi Dan Penerapan Standar Akreditasi RS

4.2.5. Peningkatan Sistem Manajemen Keselamatan Dan Kesehatan Kerja
1. Untuk memberikan perlindungan secara menyeluruh kepada semua

pegawai rumah sakit wahidin yang mengalalami kecelakaan kerja, di
buatkan kebijakan direksi tentang pembebasan biaya (gratis) bagi
korban kecelakaan kerja.

2. Khusus Untuk Pegawai Non ASN di diberikan perlindungan dengan
meyertakan mereka sebagai peserta BPJS Kesehatan.
3. Reedukasi Kembali sistem pelaporan yang tertuang dalam Sistem
informasi RS.
4. Setiap korban kasus tertusuk jarum untuk selalu diingatkan terkait
pemeriksaan berkelanjutan pasca pajanan tertusuk jarum 1 – 3 bulan
(untuk pasien HbsAg + maupun yang tidak) sedangkan untuk pasien B20
juga akan dilakukan profilaksis.
5. Diharapkan kepada semua Clinical Instructure (CI) di masing – masing
ruang perawatan untuk tetap memantau dan mendampingi mahasiswa
peserta didik di ruangan.
6. Perlu dipertimbangkan untuk diadakan resosialisasi tentang pelaporan
kecelakaan kerja dan penanganan bila terjadi kecelakaan kerja pada
mahasiswa peserta didik terkhusus penggunaan alat/benda tajam dalam
pelayanan kepada pasien


Laporan Lengkap PMKP SMS1 Tahun 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Lengkap PMKP SMS1 Tahun 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB II

RUANG LINGKUP KEGIATAN

2.1 PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

No Nama Indikator Target

12 Kepatuhan petugas dalam melengkapi lembar transfer 100%

14 Ketidakpatuhan penyimpanan elektrolit pekat di ruang 0%

16 Kelengkapan pengisian form check list keselamatan 100%

Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

2.1.2 Indikator Mutu Unit Pelayanan

No Unit Kerja Nama Indikator Target

Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Tabel 2.1.2 Indikator Mutu Prioritas Unit

2.1.3 Benchmark data indikator mutu

2.2 PENINGKATAN KUALITAS DAN IMPLEMENTASI KESELAMATAN PASIEN

2.3 MANAJEMEN RISIKO

Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

2.4 PENATAAN STATUS AKREDITASI DAN PENERAPAN STANDAR AKREDITASI

2.5 Peningkatan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja

2.5.3 Pelaksanaan Rencana K3RS

2.5.4 Pemantauan dan Evaluasi Kinerja K3RS

2.5.5 Peninjauan dan Peningkatan Kinerja K3RS

Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

2.6 Koordinasi dan Komunikasi

Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

3.1. PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

Assesmen pasien rawat inap yang efektif akan menghasilkan keputusan

Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Beberapa upaya dapat dilakukan dalam rangka meningkatkan kepatuhan

Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Berdasarkan hasil pemantauan terhadap kepatuhan dalam pengkajian awal

Adapun kepatuhan pelaksanaan pengkajian awal keperawatan pasien rawat

Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

3) Persentase kepatuhan perawat dalam melakukan pengkajian awal nyeri

Pengkajian nyeri pasien adalah suatu tindakan melakukan penilaian rasa

Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

100% 98.7% 98.8% 98.9% 99.5%

Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

4) Persentase kepatuhan perawat dalam melakukan pengkajian ulang nyeri sebagai

Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Pengkajian ulang nyeri pada pasien yang mendapatkan terapi analgetik/anti

Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Sesuai hasil capaian ini maka direkomendasikan dilakukan upaya percepatan

Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Pengkajian ulang nyeri pasien adalah suatu tindakan melakukan penilaian

89.3% 89.9% 90.2%

Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

6) Kelengkapan laporan operasi pasca operasi

Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Grafik 3.1.1.11 Kelengkapan laporan operasi

Pemantauan kelengkapan pengisian form laporan operasi ini sebelumnya diukur

COT/OK SENTRAL OK IGD OK OBGYN OK PJT

Grafik 3.1.1.12 Kelengkapan laporan operasi berdasarkan ruang operasi

Untuk hasil capaian tersebut, direkomendasikan agar tim operasi mengingatkan

Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Grafik 3.1.1.13 Proporsi ketidaklengkapan laporan operasi berdasarkan SMF

7) Angka kejadian dekubitus

Grafik 3.1.1.14 Angka kejadian dekubitus

Lontara 3 Saraf ICU ICU Infection Centre

Grafik 3.1.1.15 Angka kejadian dekubitus berdasarkan ruangan

Hasil pemantauan kejadian dekubitus sepanjangsemester 1 tahun 2019 yaitu 8

8) Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi pada pemberian darah atau

Pelaksanaan prosedur identifikasi pada saat pemberian darah atau produk

Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Grafik 3.1.1.16 Persentase pelaksanaan pelaksanaan prosedur identifikasi pada pemberian