MUTU PRIORITAS

RSAU dr.M.HASSAN TOTO

TAHUN 2023
 SKORING KRITERIAN PEMILIHAN PRIORITAS LAYANAN
No KRITERIA Layanan obsgyn Layanan Layanan syaraf Layanan gawat Layanan gigi Layanan mata
penyakit dalam darurat dan mulut

1. Proses beresiko tinggi 4 4 4 5 3 3

(high risk)
2. Jumlah banyak (high 5 5 5 4 8 3
volume)
3. Masalah RS 4 4 2 5 3 2
4. Kemudahan dalam 4 4 3 4 4 3
pengukuran
5. Hubungan dengan 4 4 4 5 4 4
ketidakpuasan pasien
6. Hubungan dengan 5 5 3 5 3 3
ketentuan pemerintah

7. Sesuai dengan tujuan 5 2 2 5 2 2

strategis rumah sakit
8. Memberikan pengalaman 4 3 3 4 4 3
pasien yang lebih baik
(patient experience)

TOTAL SCORE 36 31 26 37 28 23
 Area perbaikan Layanan gawat darurat
• Mengurangi angka kematian karena keterlambatan dan ketidaktepatan penanganan (mutu)
Data : Jumlah angka kematian < 48 jam di RS tahun 2022 (Jan – Sept)sebanyak 9 orang.
Jumlah DOA tahun 2022 (Jan s.d Sep) : 19 orang
• Meningkatkan jumlah BOR pasien rawat inap yang masuk dari IGD (efisiensi)
Data : Bandingkan BOR 2021 dengan BOR 2022
Tahun 2021 24,05 % dan tahun 2022 ( Jan sd Sept) 25,1 %
• Meningkatkan kepercayaan dan kepuasan pasien dan masyarakat (sesuai renstra)
Data : a) angka kunjungan pasien IGD 2022 Jan-Okt sebesar 7.233.
b) Komplain yang berhubungan dengan layanan IGD
Tahun 2022 ada 1 komplain (keramahan dokter dan petugas IGD)
Tahun 2023 ada 1 komplain (Pelayanan dokter jaga IGD)
c) IKP yang berhubungan dengan kurang tajamnya Diagnosa dan anamnesa di awal
penerimaan pasien
melalui IGD yang terjadi pada bulan Desember 2022.
• Meningkatkan pelayanan gawat darurat dengan adanya dr Sp.EM (sesuai renstra)
Tugas utama dr Sp.EM di RSAU dr.M.Hassan Toto :
1. Membantu memastikan peralihan pelayanan ambulance atau pengantaran
mandiri hingga tiba di rumah sakit berjalan dengan lancar.
2. Membantu diferensiasi kasus-kasus yang belum jelas arahnya dan menjadi
penghubung antara pasien dengan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
sehingga penanganan pasien IGD bisa lebih cepat dan tepat.
3. Menentukan status pasien gawat darurat sesuai skala prioritas kegawatdaruratan (triase)
dan melakukan pelayanan sesuai dengan kriteria masing-masing derajat triase tersebut.
4. Membuat suatu sistem agar IGD sebagai pintu masuk pasien saat keadaan bencana atau
sewaktu-waktu terjadi kondisi yang tidak diharapkan bisa bertahan dan memberikan
pelayanan.
• Data : data tahun 2022 mengenai pelatihan bencana sebanya 4 kali
INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT
RSAU dr. M. HASSAN TOTO
No Indikator Penilaian Mutu Standar Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober

Kepatuhan pemasangan gelang

1 ≥ 90% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
identitas pada pasien gawat darurat
Kepatuhan pelaksanaan read back
2 hasil nilai kritis laboratorium ≥ 80% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
kepada DPJP
Kepatuhan pelaksanaan double
3 check pada pemberian obat high ≥ 90% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
alert di rawat inap
Kepatuhan pelaksanaan
4 kunjungan pra bedah pada pasien ≥ 90% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
operasi cito
a. Kepatuhan dokter dalam
5 ≥ 80% 94% 95% 94% 96% 96% 95% 95% 98% 99% 99,5%
melaksanakan kebersihan tangan.
b. Kepatuhan perawat dan bidan
dalam melaksanakan kebersihan ≥ 80% 94% 95% 94% 96% 96% 95% 95% 98% 99% 99,5%
tangan
INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT
RSAU dr. M. HASSAN TOTO
No Indikator Penilaian Mutu Standar Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober

Kepatuhan upaya pencegahan

risiko jatuh kategori risiko tinggi
6 ≥ 90% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
oleh perawat pada pasien rawat
inap
Waktu tanggap pelayanan dokter
7 dan perawat di gawat darurat ≤5 ≥ 80% 78% 78% 80% 84% 86% 86% 90% 90% 92% 92%
menit
Kesesuaian triase (orange dan
8 merah) dengan diagnose pasien ≥ 80% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
gawat darurat
Kepatuhan pengisian data
9 ketersediaan tempat tidur rawat ≥ 60% 80% 80,6% 84,6% 80,6% 80,6% 82,2% 80,6% 85,4% 91,1% 92,7%
inap
10 Survey Kepuasan pasien ≥ 80% 87% 86% 86% 84% 91% 91% 92% 92% 96% 98%
Aktivasi tim penanggulangan
11 100% _ _ 100% _ _ 100% _ _ 100% _
bencana
Kepatuhan pelaksanaan latihan
12 ≥ 75% _ _ 100% _ _ 100% _ _ 100% _
tim penanggulangan bencana
 PELUANG PERBAIKAN
Peluang Perbaikan Ketepatan diagnose Ketidaktepatan Komplain tentang Keramahan pelayanan Penanganan bencana
penanganan pelayanan RS
DH Selama observasi Hasil telusur, Berdasarkan data dari Berdasarkan hasil telusur Sesuai renstra RS
kegiatan pelayanan penyebab ketidak customer servis penyebab keramahan meningkatkan pelayanan
IGD, pelaksanaan tepatan penanganan bahwa di tahun 2022 menurun karena kepadatan gawat darurat dengan
anamnesa secara lisan adalah ketidak ada complain pasien pasien yang menyebabkan adanya dokter spesialis
sudah baik namun tepatan diagnose berhubungan dengan petugas terdistraksi secara emergency medis. Salah
dalam pencatatan di pelayanan di IGD. emosional. satunya adalah tugas
rekam medis belum Penyebabnya adalah utama pada poin d.
lengkap dan salah penangkapan
pemeriksaan pendukung pasien dari ucapan
tidak terlampir/tidak petugas.
diulang di RS .
Rencana Perbaikan Sosialisasi mengenai Pemeriksaan Pelatihan komunikasi Perbaikan dengan diklat Pembentukan tim
pentingnya kelengkapan langsung oleh DPJP efektif bagi seluruh pelayanan prima bagi penanggulangan bencana
anamnesa dan <24 jam saat pasien petugas medis, non dokter jaga dan petugas dengan dokter spesialis
pemeriksaan penunjang masuk rawat inap. medis maupun staf IGD emergency medis sebagai
terbaru. rumah sakit. leader dan memiliki
kewenangan penuh di
pintu masuk penanganan
bencana di IGD
Pengukuran Kejadian kesalahan Ketepatan waktu Kepatuhan Survey Kepuasan pasien Kepatuhan latihan berkala
keberhasilan/Indikator diagnose paada pasien pengisian pelaksanaan pelatihan tim code blue
Mutu rawat inap assessment awal komunikasi efektif
DPJP
No Cakupan Judul Indikator STANDAR Unit

1 SKP-1 Kepatuhan penggunaan stiker identitaas pasien pada setiap lembr 90% Medrek
berkas RM
2 SKP-2 Kepatuhan pengisia cap nilai kritis pada lembar laboratorium Rawat
80% inap
3 SKP-3 Kepatuhan penggunaan stiker penanda penambahan obat high alert Rawat
pada cairan infus. 90% inap
4 SKP-4 a. Kepatuhan penandaan lokasi oprasi baik RM maupun pada tubuh 90% Rawat
pasien. inap
b. Keseragaman penandaan lokasi oprasi baik pada RM maupun
pada tubuh pasien
5 SKP-5 a. Kepatuhan dokter dalam melaksanakan kebersihan tangan.
b. Kepatuhan perawat dan bidan dalam melaksanakan kebersihan Tim PPI
tangan ≥85%

6 SKP-6 Kepatuhan penggunaan tanda segitiga risiko jatuh pasien di Rawat

tempat tidur pasien 90% inap

7 Manajemen risiko Kejadian kesalahan diagnose pada pasien rawat inap 80% IGD
8 Layanan klinis Kepatuhan pelaksanaan pelatihan komunikasi efektif 80% Diklat
prioritas
9 Perbaikan Sistem Ketepatan waktu pengisian assessment awal DPJP 60% Rawat
inap
10 Tujuan strategis RS Survey Kepuasan pasien >80% Customer
 INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT
RSAU dr. M. HASSAN TOTO

EVALUASI BULANAN
NO INDIKATOR TARGET UNIT JAN FEB MAR APRIL MEI JUN JUL AGST SEPT OKT
PENILAIAN

1 Waktu tanggap pelayanan

dokter dan perawat di gawat ≥80% IGD 78% 78% 80% 84% 86% 86% 90% 90% 92% 92%
darurat ≤5 menit)
Kepatuhan Pelaksanaan operasi Kamar
2 ≥95% 98% 100% 100% 100% 100% 100% 97% 97% 100% 100%
elektif Operasi
Kepatuhan Perawat dalam
3 Rawat
melaksanakan Asesmen Nyeri ≥80% 99% 90% 97% 98% 97% 98% 99% 99% 99% 99.5%
Jalan
terhadap pasien di rawat jalan
Kepatuhan Upaya pencegahan
4 risiko pasien jatuh kategori
≥80% RANAP 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
risiko tinggi oleh perawat pada
pasien rawat inap
Pelaksanaan kegiatan KB
5 ≥80% Kebidanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
mantap yang baik di RSAU
 INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT
RSAU dr. M. HASSAN TOTO

EVALUASI BULANAN
NO INDIKATOR TARGET UNIT JAN FEB MAR APRIL MEI JUN JUL AGST SEPT OKT
PENILAIAN

Hasil pemeriksaan QC(Quality Laboratori

6 ≥90% 87% 93% 91% 90% 91% 90% 87% 91% 94% 100%
Control) sesuai standar um

Waktu tunggu pelayanan obat

7 ≤60’ Farmasi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
racikan

Kesesuaian permintaan dan Gudang

8 ≥80% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
penerimaan jumlah jenis bekkes Bekkes

Keberhasilan penyajian hasil

9 pemeriksaan radiologi dalam ≥98% Radiologi 82% 92% 100% 100% 99% 100% 100% 100% 100% 100%
bentuk CD

Waktu Tunggu Pelayanan Rehab

10 ≥80% 80% 80% 81% 82% 82% 82% 82% 82% 82% 88%
fisioterapi Medis
 INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT
RSAU dr. M. HASSAN TOTO

EVALUASI BULANAN
NO INDIKATOR TARGET UNIT JAN FEB MAR APRIL MEI JUN JUL AGST SEPT OKT
PENILAIAN

Makanan yang dihabiskan oleh

11 ≥80% Gizi 80% 79% 76% 77% 81% 86% 83% 81% 82% 83%
pasien

Kepatuhan petugas CSSD

12 ≥80% CSSD 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dalam menggunakan APD

Kepatuhan Waktu penyediaan

13 100% Laundry 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
linen untuk rawat inap
Kesesuaian jumlah berkas
Rekam
14 rekam medis poliklinik yang 100% 88.5% 89% 90.4% 80% 90% 90% 93% 95% 100% 100%
Medis
keluar dan masuk
Ketepatan waktu
95,08
15 Pendistribusian Disposisi Takah 100% Sekretariat 94.82% 95,38% 96,55% 96,67% 98,11% 98,07% 98.18% 98,27% 100%
%
Kepada Unit terkait.
 INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT
RSAU dr. M. HASSAN TOTO

EVALUASI BULANAN
NO INDIKATOR TARGET UNIT JAN FEB MAR APRIL MEI JUN JUL AGST SEPT OKT
PENILAIAN

Waktu pembagian jasa medis,

16 100% Bendahara 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
perawat dan non klinis
Ketepatan pelaksanaan
17 pendidikan dan pelatihan 60% Diklat 100% 100% 100% 100% 100% 90% 90% 100% 83% 100%
berdasarkan pengajuan
Kamar
18 Kepatuhan penggunaan APD ≥80% 85% 85% 85% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Jenazah
Kepatuhan pelaksanaan double
19 check pada pemberian obat 100% ICU 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
high alert di ruangan ICU
Kecepatan memberikan
Ambulanc
20 pelayanan ambulance/kereta ≥80% 88.5% 89% 90.4% 80% 90% 90% 93% 95% 100% 100%
e
jenazah di RS
 INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT
RSAU dr. M. HASSAN TOTO

EVALUASI BULANAN
NO INDIKATOR TARGET UNIT JAN FEB MAR APRIL MEI JUN JUL AGST SEPT OKT
PENILAIAN

Kepatuhan penyampaian berita

21 acara pengolaan limbah B3 oleh ≥80% Urdal 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pihak ke 3
Ketepatan waktu pemeliharaan
22
alat
≥80% IPSRS 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Angka penyelesaian
23 permasalahan perangkat ≥ 80% SIMRS 82% 82% 84% 84% 84% 85% 85% 87% 89% 92%
komputer
Waktu tanggap pelaksanaan
tindakan follow up hasil rikkes
24
air crew setelah ada permintaan
≥70% Dukkes 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dari skadron

25 Pencatatan infeksi Nasokomial ≥80% PPI 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Angka kelayakan berkas Klaim

26
BPJS
≥80% BPJS 95% 95% 98% 98% 98% 98% 97% 97% 97% 99%
No Unit Judul Baru Standar dinaikkan Keterangan
1. Kamar
UNIT Operasi v PRIORITAS
YANG PERLU MENGAJUKAN MUTU Standar 97% TAHUN 2023
BARU
2. Rajal v Standar naik 85%
3. Ranap v Kepatuhan pengisia cap nilai
kritis pada lembar
laboratorium
4. Kebidanan v Kepatuhan bidan dalam pelaksanaan
perawatan metode kangguru pada
bayi BBLR
5. Farmasi v
6. Gudang Bekkes v
7. Rehab medis v Standar 85%
8. CSSD v Kepatuhan penggunaan label
indicator pada instrument yang
disterilkan
9. Laundry v
10. Bendahara v Ketepatan waktu pembayaran
tagihan obat
11. Diklat v Standar 85%
12. Kamar Jenazah v Respon time petugas kamar jenazah
dalam menangani jenazah dari
 UNIT YANG PERLU MENGAJUKAN MUTU PRIORITAS BARU TAHUN 2023
No Unit Judul Baru Standar dinaikkan Keterangan
15. Urdal v Kepatuhan petugas jaga rumkit
untuk melaksanakan patrol
keamanan rumkit
16. IPSRS v Respon time perbaikan alat
kesehatan
17. SIMSR v Standar 90%
18. Dukkes v Ketepatan waktu standby DUKKES
19. PPI v Kepatuhan IPCLN dalam pelaporan
data HAIS ke IPCN
20. BPJS v Standar 90%
21. SET v Ketepatan data pada pembuatan
surat kelahiran bayi di RSAU dr M.
Hasto
22 Gizi Oleh pasien dan petugas profil
dilengkapi
 LAPORAN 10 PENYAKIT TERBANYAK
ISPA 47 UNIT RAWAT INAP TAHUN 2022
DEMAM
TYPOID 64

TB 82

CHF 89

STT 106

GEA 111

HT 158

DM 171

DYSPEPSIA 172

DHF 193
0 50 100 150 200

LAPORAN 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP TAHUN 2022

Diagnosis penyakit terbanyak di Rawat Inap RSAU dr. M. Hassan Toto berturut-turut adalah DHF, Dyspepsia, DM,
Hipertensi, dan GEA. Selain DHF yang bersifat musiman, sebagian besar pasien yang dirawat inap adalah dengan penyakit
degenerative dan infeksi.
CLINICAL PATHWAY

1. DHF
2. DISPEPSIA
3. DM
4. HT
5. GEA