LAPORAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU

LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN

PASIEN

APRIL-JUNI
2019

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

UPTD PUSKESMAS KEDUNGREJA
 LAPORAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN UPTD PUSKESMAS KEDUNGREJA
BULAN APRIL-JUNI 2019

A. LATAR BELAKANG
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses
yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan.
Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan
puskesmas akan disorot dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian
pelayanannya. Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara
obyektif dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta untuk
meningkatkan kualitas pelayanan klinis.
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana puskesmas membuat
pelayanan klinis terhadap pasien menjadi lebih aman yang meliputi asesmen
risiko, identifikasi, dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang
standar pelayanan, keselamatan pasien, dan memberikan kepuasan
kepada pasien.
2. Tujuan Khusus :
a. Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar
pelayanan medis dan keperawatan.
b. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
medis, keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai
kebutuhan pasien.
c. Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keelamatan
pasien melalui peningkatan kualitas/kemampuan pemberi pelayanan
klinis.
 C. SUMBER DAYA
Tim Peningkatan Mutu Layanan Kinis dan Keselamatan Pasien UPTD
Puskesmas Kedungreja
Penanggung jawab : H.Eko Mulyono,SKM.M.Kes
Ketua : dr. Ismo Yuwono
Sekretaris : Endah Nurani, S.Kep
Anggota :
1. drg. Rahmi Fitri Azizah
2. Kelik Prasetyo, Apt. S. Farm
3. Yulia Bekti, Amd. Keb

D. SASARAN
1. Indikator Mutu Klinis

NO RUANGAN INDIKATOR MUTU TARGET

Waktu pelayanan < 5 menit ≥85%

1 Pendaftaran Kepatuhan petugas dalam melakukan

identifikasi pasien yang mendaftar di pelayanan ≥85%
rawat jalan dengan benar

Rekam Pengembalian RM oleh petugas RM setelah

2 ≥90%
Medis jam pelayanan <7 jam di rawat jalan

Kesehatan Kepatuhan petugas dalam pengisian blangko

3 ≥85%
anak MTBS

Pemeriksaan
4 Kelengkapan penulisan berkas rekam medis ≥85%
Umum

Ketepatan pengkajian awal petugas dalam

5 Kesgilut 100%
mengidentifikasi pasien
Kesehatan Penatalaksanaan pemeriksaan ibu hamil sesuai
6 ≥90%
Ibu SOP
Keluarga Pemeriksaan dilakukan oleh tenaga kesehatan
7 ≥90%
Berencana (Bidan yang memiliki wewenang)
Laboratoriu Tidak adanya kesalahan pemberian hasil
8 ≥85%
m pemeriksaan laboratorium
Kesesuaian resep dengan obat yang diberikan ≥85%
9 Farmasi
Kepatuhan petugas dalam memberikan
≥90%
informasi obat
 Ketersediaan APD di ruang pelayanan klinis 100%
10 PPI
Kepatuhan petugas dalam membuang sampah
≥85%
sesuai SOP

Kepatuhan petugas dalam melaksanakan

11 Rawat Inap 100%
komunikasi efektif

Pemberian pelayanan persalinan normal

12 Persalinan ≥90%
dengan 4 tangan
13 Ruang TB Kepatuhan waktu kontrol pasien ≥90%

Waktu tanggap pasien datang di RGD

≥85%
maksimal 2 menit sudah terlayani
14 RGD
Kepatuhan petugas dalam melakukan triase ≥85%

Ketersediaan waktu pelayanan ambulance 24

15 Ambulance 100%
jam

E. EVALUASI HASIL KEGIATAN

1. Indikator Mutu Klinis

Bulan Rata-
NO RUANGAN INDIKATOR MUTU TARGET
April Mei Juni rata
1 Pendaftaran Waktu pelayanan < 5 ≥85% 49,70% 83,80% 85,50% 73,00%
menit
Kepatuhan petugas ≥85% 76,78% 88,00% 88,92% 84,56%
dalam melakukan
identifikasi pasien yang
mendaftar di pelayanan
rawat jalan dengan
benar
2 Rekam Pengembalian RM oleh ≥90% 86,50% 90,15% 90,90% 89,18%
Medis petugas RM setelah
jam pelayanan <7 jam
di rawat jalan
3 Kesehatan Kepatuhan petugas ≥85% 75,76% 81,81% 81,81% 79,79%
anak dalam pengisian
blangko MTBS
4 Pemeriksaan Kelengkapan penulisan ≥85% 83,92% 83,92% 84,60% 84,15%
Umum berkas rekam medis
5 Kesgilut Ketepatan pengkajian 100% 61,30% 84,60% 96,00% 80,63%
awal petugas dalam
mengidentifikasi pasien
6 Kesehatan Penatalaksanaan ≥90% 60,71% 82,14% 90,62% 77,82%
Ibu pemeriksaan ibu hamil
sesuai SOP
7 Keluarga Pemeriksaan dilakukan ≥90% 87,80% 90% 93,30% 90,36%
Berencana oleh tenaga kesehatan
(Bidan yang memiliki
wewenang)
8 Laboratorium Tidak adanya ≥85% 94% 100% 100% 98%
 kesalahan pemberian
hasil pemeriksaan
laboratorium
9 Farmasi Kesesuaian resep ≥85% 80,11% 84,22% 88,09% 84,14%
dengan obat yang
diberikan
Kepatuhan petugas ≥90% 80,95% 84,09% 91,07% 85,37%
dalam memberikan
informasi obat
10 PPI Ketersediaan APD di 100% 100% 100% 100% 100%
ruang pelayanan klinis
Kepatuhan petugas ≥85% 85% 95% 100% 93,33%
dalam membuang
sampah sesuai SOP
11 Rawat Inap Kepatuhan petugas 100% 87,50% 93,50% 93,50% 91,5%
dalam melaksanakan
komunikasi efektif
12 Persalinan Pemberian pelayanan ≥90% 100% 100% 100% 100%
persalinan normal
dengan 4 tangan
13 Ruang TB Kepatuhan waktu ≥90% 100% 100% 100% 100%
kontrol pasien
14 RGD Waktu tanggap pasien ≥85% 62,20% 71,40% 71,40% 68,33%
datang di RGD
maksimal 2 menit
sudah terlayani
Kepatuhan petugas ≥85% 64,28% 64,28% 92,85% 73,80%
dalam melakukan triase
15 Ambulance Ketersediaan waktu 100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan ambulance
24 jam

F. ANALISA HASIL KEGIATAN

I. IDENTIFIKASI MASALAH
1. Indikator Mutu Klinis April-Juni 2019

NO RUANGAN INDIKATOR MUTU TARGET CAPAIAN MASALAH

Petugas pendaftaran
Waktu pelayanan < 5
≥85% 73,00% merangkap 2 tugas
menit
Kepatuhan petugas Petugas tidak
1 Pendaftaran dalam melakukan memahami SOP
identifikasi pasien identifikasi pasien
≥85% 84,56%
yang mendaftar di
pelayanan rawat
jalan dengan benar
Pengembalian RM Belum tersedianya
oleh petugas RM jadwal petugas
Rekam
2 setelah jam ≥90% 89,18% pengambilan RM
Medis
pelayanan <7 jam di disetiap unit pelayanan
rawat jalan
 Petugas kurang disiplin
Kepatuhan petugas dalam
Kesehatan
3 dalam pengisian ≥85% 79,79% pengadministrasian
anak
blangko MTBS berkas MTBS
Kelengkapan Petugas kurang
Pemeriksaan
4 penulisan berkas ≥85% 84,15% memahami SOP
Umum
rekam medis pengisian RM
Ketepatan Tidak tersedianya
pengkajian awal lembar odontogram dan
5 Kesgilut petugas dalam 100% 80,63% pemeriksaan secara
mengidentifikasi lengkap
pasien
Penatalaksanaan Alat untuk mengukur
Kesehatan
6 pemeriksaan ibu ≥90% 77,82% lingkar perut belum
Ibu
hamil sesuai SOP tersedia
Pemeriksaan
dilakukan oleh
Keluarga
7 tenaga kesehatan ≥90% 90,36% NIHIL
Berencana
(Bidan yang memiliki
wewenang)
Tidak adanya
kesalahan
8 Laboratorium pemberian hasil ≥85% 98% NIHIL
pemeriksaan
laboratorium
Kesesuaian resep Penulisan resep tenaga
dengan obat yang ≥85% 84,14% kesehatan kurang jelas
diberikan
Petugas obat
9 Farmasi bergantian setiap
Kepatuhan petugas
harinya dan kurang
dalam memberikan ≥90% 85,37%
memahami SOP
informasi obat
pemberian informasi
obat
Ketersediaan APD di
ruang pelayanan 100% 100% NIHIL
klinis
10 PPI
Kepatuhan petugas
dalam membuang ≥85% 93,33% NIHIL
sampah sesuai SOP
Petugas kurang
Kepatuhan petugas
memahami SOP
11 Rawat Inap dalam melaksanakan 100% 91,5%
komunikasi efektif antar
komunikasi efektif
petugas
Pemberian
pelayanan
12 Persalinan ≥90% 100% NIHIL
persalinan normal
dengan 4 tangan
Home care yang
Kepatuhan waktu
13 Ruang TB ≥90% 100% dilakukan petugas
kontrol pasien
belum maksimal
14 RGD Waktu tanggap ≥85% 68,33% Petugas kurang
pasien datang di upgrade ilmu mengenai
RGD maksimal 2 pelatihan kegawat
menit sudah daruratan
 terlayani
Kepatuhan petugas Petugas belum
dalam melakukan ≥85% 73,80% memahami SOP triase
triase
Ketersediaan waktu
15 Ambulance pelayanan 100% 100% NIHIL
ambulance 24 jam

II. PRIORITAS MASALAH

NO MASALAH URGENSI KESERIUSAN PENGEMBANGA JUMLAH RANKING
. (U) (S) N (G) U+S+G
1. Waktu pelayanan < 5 5 5 5 15 1
menit

2. Kepatuhan petugas 3 3 3 9 7
dalam melakukan
identifikasi pasien yang
mendaftar di pelayanan
rawat jalan dengan benar
3. Pengembalian RM oleh 1 1 0 2 14
petugas RM setelah jam
pelayanan <7 jam di
rawat jalan
4 Kepatuhan petugas 3 3 2 8 8
dalam pengisian blangko
MTBS
5 Kelengkapan penulisan 5 4 4 13 3
berkas rekam medis
6 Ketepatan pengkajian 1 3 3 7 9
awal petugas dalam
mengidentifikasi pasien
7 Penatalaksanaan 2 1 1 4 12
pemeriksaan ibu hamil
sesuai SOP
8 Kesesuaian resep 4 4 4 12 4
dengan obat yang
diberikan
9 Kepatuhan petugas 4 3 3 10 6
dalam memberikan
informasi obat
10 Ketersediaan APD di 4 4 3 11 5
ruang pelayanan klinis
11 Kepatuhan petugas 2 2 2 6 10
dalam melaksanakan
komunikasi efektif
12 Kepatuhan waktu kontrol 2 2 1 5 11
pasien
13 Waktu tanggap pasien 5 5 4 14 2
datang di RGD maksimal
2 menit sudah terlayani
14 Kepatuhan petugas 1 1 1 3 13
dalam melakukan triase

HASIL PRIORITAS MASALAH (Sesuai Ranking).

1. Waktu pelayanan < 5 menit
2. Waktu tanggap pasien datang di RGD maksimal 2 menit sudah terlayani
3. Kelengkapan penulisan berkas rekam medis
4. Kesesuaian resep dengan obat yang diberikan
5. Ketersediaan APD di ruang pelayanan klinis
6. Kepatuhan petugas dalam memberikan informasi obat
7. Kepatuhan petugas dalam melakukan identifikasi pasien yang mendaftar di
pelayanan rawat jalan dengan benar
8. Kepatuhan petugas dalam pengisian blangko MTBS
9. Ketepatan pengkajian awal petugas dalam mengidentifikasi pasien
10. Ketersediaan APD di ruang pelayanan klinis
11. Kepatuhan petugas dalam melaksanakan komunikasi efektif
12. Penatalaksanaan pemeriksaan ibu hamil sesuai SOP
13. Kepatuhan petugas dalam melakukan triase
14. Pengembalian RM oleh petugas RM setelah jam pelayanan <7 jam di
rawat jalan

NO MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

.
1 Petugas pendaftaran merangkap 2 tugas Tupoksi petugas pendaftaran belum jelas
2 Petugas tidak memahami SOP Tidak meratanya pemahaman mengenai
identifikasi pasien SOP identifikasi pada setiap perawat
karena jadwal jaga ruang pemeriksaan
bergantian
3 Petugas kurang disiplin dalam Petugas jaga MTBS bergantian sehingga
pengadministrasian berkas MTBS kurang maksimal dalam administrasi
berkas MTBS

4 Petugas kurang memahami SOP Tidak semua petugas mengisi rekam

pengisian RM medis dengan lengkap

5 Tidak tersedianya lembar odontogram Pengadaan logistic dan cetak mencetak

dan pemeriksaan secara lengkap tidak jelas alurnya
6 Alat untuk mengukur lingkar perut belum Pengadaan alat bahan medis tidak jelas
tersedia alurnya
7 Konfirmasi dari petugas obat jika ada
Penulisan resep tenaga kesehatan
ketidakjelasan penulisan resep kurang
kurang jelas
maksimal
8 Petugas obat bergantian setiap harinya Kurangnya komunikasi efektif antar
dan kurang memahami SOP pemberian petugas
informasi obat
9 Petugas kurang memahami SOP
komunikasi efektif antar petugas
10 Home care yang dilakukan petugas
belum maksimal
11 Petugas kurang upgrade ilmu mengenai
pelatihan kegawat daruratan

III. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

No Prioritas Masalah Penyebab Alternatif Pemecahan
. Masalah Pemecahan Masalah Masalah Terpilih
1 Kunjungan rawat jalan Cuti bersama idul Sosialisasi kepada Sosialisasi kepada
umum fitri masyarakat tentang masyarakat
jadwal pelayanan tentang jadwal
oleh pembina pelayanan oleh
wilayah pembina wilayah
2 Kunjungan rawat jalan Cuti bersama idul Sosialisasi kepada Sosialisasi kepada
umum fitri masyarakat tentang masyarakat
jadwal pelayanan tentang jadwal
oleh pembina pelayanan oleh
wilayah pembina wilayah
3 Jam buka pelayanan: Mengingatkan Meningkatkan
- Apel bersama
Senin s/d Kamis 07.45 petugas pendaftaran kedisiplinan
di aula
s/d 12.00 WIB untuk buka petugas dalam
- Petugas datang
Jumat & Sabtu 07.45 pelayanan tepat pelayanan
terlambat
s/d 11.00 waktu
4 Hari rawat rata-rata Memotivasi pasien
Memotivasi pasien
(ALOS) untuk pulang 3 hari
Pasien rata-rata untuk pulang 3 hari
terkait dengan
pulang 2 hari terkait dengan
pemberian
pemberian antibiotik
antibiotik
5 - Masih ada Sosialisasi waktu Sosialisasi waktu
pasien yang tunggu pelayanan tunggu pelayanan
belum puas
terhadap
Kepuasan pelanggan < pelayanan di
90% puskesmas
- Pasien lama
menunggu
pemeriksaan

6 Kelengkapan pengisian - Tidak semua - Sosialisasi - Sosialisasi

rekam medis 24 jam petugas kelengkapan kelengkapan
setelah selesai mengisi pengisian rekam pengisian rekam
pelayanan rekam medis medis medis
dengan
lengkap
 - Kunjungan
pasien yang
banyak
7 - Belum semua - Sosialisasi - Sosialisasi
Penduduk yang memilki
penduduk tentang tentang
JKN
memilki JKN pentingnya JKN pentingnya JKN
8 - Fasilitas yang - Mengajukan - Mengajukan
Bor puskesmas tempat kurang sarana prasarana sarana
tidur lengkap ke bendahara prasarana ke
JKN bendahara JKN
9 - Tingkat - Penyuluhan - Penyuluhan
Masyarakat miskin yang kesadaran kepada kepada
mendapatkan pasien kurang masyrakat miskin masyrakat
pelayanan kesehatan untuk berobat tentang miskin tentang
dasar ke pelayanan pentingnya pentingnya
kesehatan kesehatan kesehatan

IV. RENCANA KEGIATAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN BULAN JULI-SEPTEMBER 2019
NO KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN TUJUAN CARA
POKOK MELAKSANAKAN
KEGIATAN
1. Peningkatan Pengumpulan data, indikator Ada data indikator mutu Pengumpulan data,
Mutu Klinis mutu klinis klinis indikator mutu klinis
Pelaporan berkala program Ada laporan berkala Pelaporan berkala
peningkatan mutu klinis dan program peningkatan program
keselamatan pasien mutu klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien klinis dan
keselamatan pasien
Monitoring, evaluasi dan Ada bukti monitoring, Monitoring, evaluasi
tindak lanjut program evaluasi dan tindak dan tindak lanjut
peningkatan mutu klinis dan lanjut program program
keselamatan pasien peningkatan mutu klinis peningkatan mutu
dan keselamatan klinis dan
pasien keselamatan pasien
Sosialisasi Pengelolaan Obat Semua karyawan Pertemuan tentang
memahami tentang sosialisasi
pengelolaan obat pengelolaan obat
2. Insiden Pendataan KTD, KPC dan Terkumpulnya data Pencatatan KTD,
Keselamatan KNC KTD, KPC, dan KNC KPC, dan KNC di
Pasien setiap unit
pelayanan
Pelaporan insiden Ada laporan insiden Pelaporan insiden
keselamatan pasien keselamatan pasien keselamatan pasien
3. Risiko Identifikasi risiko klinis Terkumpulnya data Pencatatan risiko
Pelayanan risiko klinis klinisdi setiap unit
Klinis pelayanan
 Analisa dan tindak lanjut hasil Ada bukti analisa dan Pertemuan
pencatatan risiko klinis tindak lanjut hasil pembahasan hasil
pencatatan risiko klinis analisa dan tindak
lanjut hasil
pencatatan risiko
klinis
4. Perbaikan Penetapan layanan klinis Ada penetapan layanan Pertemuan
mutu layanan yang perlu diperbaiki klinis yang perlu penetapan layanan
klinis dan diperbaiki klinis yang perlu
keselamatan diperbaiki
pasien
5 Monitoring, evaluasi dan Ada bukti monitoring, Monitoring, evaluasi
tindak lanjut program evaluasi dan tindak dan tindak lanjut
peningkatan mutu klinis dan lanjut program program
keselamatan pasien peningkatan mutu klinis peningkatan mutu
dan keselamatan klinis dan
pasien keselamatan pasien
6 Evaluasi Evaluasi perilaku petugas - Ada bukti Evaluasi perilaku
perilaku dalam layanan klinis pelaksanaan petugas dalam
petugas evaluasi perilaku layanan klinis
dalam petugas dalam
layanan klinis layanan klinis
- Ada bukti
pelaksanaan
evaluasi dan
tindak lanjut
7 Penilaian Penilaian kepatuhan petugas - Ada bukti penilaian Penilaian
kepatuhan terhadap SOP kepatuhan petugas kepatuhan petugas
petugas terhadap SOP terhadap SOP
terhadap SOP - Ada bukti
pelaksanaan
evaluasi dan
tindak lanjut

V. EVALUASI KEGIATAN DAN TINDAK LANJUT KEGIATAN BULAN APRIL-JUNI

2019
N KEGIATAN EVALUASI TINDAK LANJUT KET
O
1 Pertemuan Penetapan SK indikator mutu klinis Pelaksanaan SK indikator
Indikator Mutu Klinis dan dan SK indikator mutu klinis dan SK
Indikator Perilaku Pemberi perilaku pemberi indikator perilaku pemberi
Layanan Klinis layanan klinis layanan klinis
2 Pengumpulan data, Data indikator mutu Pengumpulan data,
 indikator mutu klinis klinis bulan April-Juni indikator mutu klinis bulan
2019 telah terkumpul Juli-September 2019
3 Pelaporan berkala program Ada laporan program Pelaporan program
peningkatan mutu klinis peningkatan mutu klinis peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien
bulan April-Juni 2019 bulan Juli-September
2019
4 Monitoring, evaluasi dan Ada bukti monitoring, Monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut program evaluasi dan tindak tindak lanjut program
peningkatan mutu klinis lanjut program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
dan keselamatan pasien bulan Juli-September
bulan April-Juni 2019 2019
5 Pencatatan KTD, KPC dan Data KTD, KPC dan Pencatatan KTD, KPC
KNC di setiap unit KNC bulan April-Juni dan KNC di setiap unit
pelayanan 2019 telah tercatat pelayanan bulan Juli-
September 2019
6 Pelaporan insiden Laporan insiden Pelaporan insiden
keselamatan pasien keselamatan pasien keselamatan pasien bulan
bulan April-Juni 2019 Juli-September 2019
7 Workshop Pasien Safety Semua petugas medis Pertemuan tentang
mengetahui tentang workshop Pasien Safety
sasaran keselamatan
pasien
8 Sosialisasi 10 besar Ada SOP 10 Besar SOP 10 besar penyakit
penyakit penyakit
9 Penetapan nilai ambang Ditetapkan nilai ambang Ketetapan nilai ambang
kritis laboratorium kritis laboratorium di kritis laboratorium di
puskesmas puskesmas

G. REKOMENDASI KEPALA PUSKESMAS

 Wanareja, 01Juli 2019

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kedungreja Ketua Tim Peningkatan Mutu Layanan
Klinis dan Keselamatan Pasien

H.EKO MULYONO,SKM,M.Kes Nani Nur Khamidah,AMK

NIP.19760402 199603 1 003