PANDUAN IKP

FILDA AZALIA P, DR
1. What?

3. How?

2. Why?
DI RUMAH SAKIT :

Banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan dan prosedur,

serta jumlah pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup

besar, merupakan hal yang potensial bagi terjadinya

kesalahan.
HARM/CEDERA

Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau

penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik, sosial dan
psikologis. Yang termasuk Harm adalah :
•Disease
•Injury
•Suffering
•Disability
 KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada

pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak

(ommision), dan bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien

(KKP-RS).
DEFINISI

Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu

sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.

Sistem tersebut meliputi : assessment/ penaksiran risiko, identifikasi dan

pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan

analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya

serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.

KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)/
NEAR MISS

Suatu insiden yang tidak menyebabkan cedera

pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil (omission), dapat
terjadi karena “keberuntungan”
(mis. Pasien terima suatu obat kontra indikasi
tetapi tidak timbul reaksi obat) karena
“pencegahan” (suatu obat dengan overdosis
lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui
dan membatalkannya sebelum obat diberikan),
dan atau “peringanan” (suatu obat dengan
overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini
lalu diberikan antidotumnya.
KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)

Kondisi yang sangat berpotensi untuk

menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden.
KEJADIAN TIDAK CEDERA

Insiden yang sudah terpapar ke pasien,

tetapi tidak menimbulkan cedera, dapat
terjadi karena "keberuntungan"
SENTINEL EVENT

Suatu insiden yang mengakibatkan kematian atau

cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian
yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yang
salah.
CONTOH KASUS DI LAPANGAN
• KPC
Kerusakan alat ventilator, DC
shock, tensi meter
• KTC
Pasien minum parasetamol &
tidak ada reaksi apapun tetapi
dokter tidak meresepkan
parasetamol
• KNC
Salah identitas pasien namun
diketahui sebelum
dilakukan tindakan
• KTD
Tertusuk jarum, pasien jatuh
• Sentinel
Salah sisi lokasi operasi
PELAPORAN INSIDEN

Yang harus dilaporkan :

Kejadian yang sudah terjadi, potensi terjadi maupun yang
nyaris terjadi

Yang membuat laporan :

•Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan
kejadian
•Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian
MATRIKS GRADING RESIKO
 INSIDEN
TERTINGGALNYA
KAIN KASA....?
 INSIDEN
TERTINGGALNYA
KAIN KASA....?
KTD
INSIDEN KESALAHAN
DIAGNOSA PRA
OPERASI
INSIDEN KESALAHAN
DIAGNOSA PRA
OPERASI
KNC/KTD
INSIDEN KESALAHAN
POSISI
PEMERIKSAAN
INSIDEN KESALAHAN
POSISI
PEMERIKSAAN
KABEL LISTRIK YANG
TERBUKA
KABEL LISTRIK YANG
TERBUKA

KPC
INSIDEN KESALAHAN
REAKSI TRANSFUSI
DARAH
INSIDEN KESALAHAN
REAKSI TRANSFUSI
DARAH

KTD
TULISAN TANGAN
YANG TIDAK
TERBACA OLEH
REKAM MEDIS
TULISAN TANGAN
YANG TIDAK
TERBACA OLEH
REKAM MEDIS
KPC
 JUMLAH PERAWAT
YANG TIDAK SESAUI
DENGAN JUMLAH
PASIEN
 JUMLAH PERAWAT
YANG TIDAK SESAUI
DENGAN JUMLAH
PASIEN
KPC
INSIDEN KESALAHAN
IDENTIFIKASI PASIEN
PADA SAAT
PENYEDIAAN OBAT
KNC/KTD