ALUR

PELAPORA
N INSIDEN
INTERNAL
TIM MUTU RSDK
 TUJUAN
UMUM :
• Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan KNC) dan
meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

KHUSUS :
• Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden
keselamatan pasien di rumah sakit .
• Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada
akar
masalah
• Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada
pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian
hari.
 • Insiden Keselamatan Pasien (IKP) /
DEFINISI Patient safety incident

Setiap kejadian atau situasi yang dapat

mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan harm / cedera yang
tidak seharusnya terjadi.
 Kejadian tidak diharapkan (KTD) /
Adverse event
Insiden yang mengakibatkan harm / cedera pada pasien
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan
karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera
dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis yang tidak dapat dicegah.

• c/ : pasien jatuh dari tampat tidur pasien --> petugas tidak

menaikkan penghalang tempat tidur.
• efek samping pemberian obat --> Syok anafilaktik --> ICU
• post op --> ketorolak --> Melena --> HB Turun
Kejadian Nyaris cedera (KNC) / Near miss
• Insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan
suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission).

• c/ pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi, tidak timbul reaksi obat
--> Keberuntungan .
• suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan --> Pencegahan
• suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan antidotumnya --> Peringanan
• Salah identitas pasien namun diketahui sebelum dilakukan tindakan.
Kejadian Tidak Cedera (KTC)
• insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak
timbul cedera.

• c/ : Pasien minum parasetamol &

tidak ada reaksi apapun tetapi
dokter tidak meresepkan
parasetamol
 Sentinel
• Suatu KTD yang mengakibatkan kematian
atau cedera yang serius / cedera permanen
atau cedera berat yang temporer dan
membutuhkan intervensi untuk
mempertahankan kehidupan, baik fisik
maupun psikis, yang tidak terkait dengan
perjalanan penyakit atau keadaan pasien

• c/ : Syok anafilaktik --> meninggal dunia

• salah Lokasi amputasi
• Bunuh diri, penculikan bayi,
• KESIMPULAN

• RENCANA TIDAK
LANJUT
ANALISIS MATRIKS
GRADING RISIKO