PATIENT SAFETY

BY:
DR. WINDI
APA ITU PATIENT
SAFETY?
Assesmen Resiko
Identifikasi dan manajemen resiko terhadap
pasien.

Pelaporan dan analisis insiden

Proses dalam suatu
Rumah Sakit yang Kemampuan Untuk belajar dan
memberikan pelayanan menindaklanjuti insiden.
pasien yang lebih aman.
Menerapkan solusi untuk mengurangi
serta meminimalisir timbulnya resiko
 DASAR HUKUM

UU NO. 44 Tahun 2009 tentang Rumah sakit

UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

PERMENKES NO 11/MENKES/PER/VIII/2017 Tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit

STANDAR AKREDITASINASIONAL VERSI SNARS

EDISI 1

Panduan nasional keselamatan pasien di RS

Tujuh Standar Keselamatan Pasien

Tujuh langkah Keselamatan pasien

Enam sasaran keselamatan pasien

TUJUAN ASUHAN KESELAMATAN PASIEN

Terciptanya budaya keselamatan pasien

di RS

Meningkatkan akuntabilitas RS terhadap

pasien dan masyarakat

Menurukan kejadian tidak diharapkan

(KTD) di Rumah Sakit

Terlaksananya program-program
pencegahan, sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.
BUDAYA KESELAMATAN
PASIEN

Budaya Keselamatan

Budaya tidak menyalahkan

Budaya Lapor

Budaya Belajar
 APA ITU INSIDEN Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan
KESELAMATAN PASIEN atau berpotensi mengakibatkan penyakit, cedera, cacat,
kematian, dll yang seharusnya tidak terjadi

KPC (Kejadian Potensial Cedera)

KNC (Kejadian Nyaris Cedera)

KTC ( Kejadian Tanpa Cedera )

KTD ( Kejadian Tidak Diharapkan)

Sentinel
 KPC
• Suatu situasi/kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan suatu cedera, tetapi
belum terjadi insiden.
• Contoh : kesalahan penempelan barcode, alat tidak berfungsi dengan baik, dll

Pasien tidak
KNC
terpapar
Proses of
care error Tidak
KTC
Pasien cedera
terpapar Pasien
KTD
cidera
KTC adalah suatu insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak
menimbulkan cedera
• Aturan pakai sporacid 1x2 capsul tetapi diserahkan kepda pasien dengan aturan 1x1, sudah
terminum sekali ke pasien
• Salah etiket aturan pakai obat, dan sudah terminum ke pasien.

KNC adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar /

terkena pasien
• Unit transfuse darah sudah terpasang ke pasien yang salah, tetapi kesalahan tersebut segera
diketahui sebelum transfuse dimulai.
• Salah penempelan etiket obat, sudah disserahkan kepada pasien tapi belum terminum.

KTD adalah insiden yang mengakibatkan cedera

• Pemberian transfuse yang menimbulkan alergi
• Salah menuliskan etiket obat, sudah terminum, dan menimbulkan
dampak.
 SENTINEL

Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau

cedera yang seruis, biasanya dipakai untuk kejadian
yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima, seperti : operasi pada bagian tubuh yang
salah
 ALUR PELAPORAN

Lapor ke
INSIDEN Tindak lanjuti
atasan

Atasan akan
Hasil grading akan
menganalisa
menentukan bentuk
laporan dengan
investigasi dan analisa
yang akan dilakukan melakukan
grading
BAGAIMANA CARA
MELAPOR?

BUAT KRONOLOGIS

BUAT LAPORAN INSIDEN

LEMBAR KRONOLOGIS KEJADIAN
Nama Pembuat Tanda Tangan
Unit Kerja / Jabatan : ......................

NO TANGGAL JAM URAIAN KEJADIAN

 TIM KPRS

Ketua : Wakil Direktur Medis

Sekretaris : Manager Pelayanan Medis
Anggota :
Manager Penunjang Medik
Manager Keperawatan
Ka-Ins Pelayanan Medik
Dr spesialis purna waktu
Manager Rumah Tangga
 Siapa yang membuat laporan?

•Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan

kejadian.
•Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian.
Ciri – ciri incident report / kronologis kejadian
Ciri – ciri incident report / kronologis kejadian

•Merupakan fakta
•Bukan pendapat / opini
•Bukan kesimpulan
•Bukan untuk menyalahkan staf / unit lain
•Ada saksi
•Tidak merupakan satu kesatuan dengan medical record dan disimpan secara
terpisah di tempat yang aman
•Bersifat rahasia
•Tidak difoto copy