ANALISIS PELAPORAN INSIDEN

dr. Luwiharsih,MSc
Komisi Akreditasi Rumah
Sakit
 Curiculum vitae dr
Luwiharsih, MSc
Tempat & tgl Lahir : Pati,
28 April Pengalaman Kerja
Jabatan sekarang : o Surveior & Pembimbing
Ka Bidang Diklat KARS Akreditasi RS mulai
2011 2014 tahun 1995 sd sekarang
o Direktur RSK Sitanala
Ka Divisi Mutu PERSI
2012 2015 Tangerang 2007 2010
o Ka Sub Dit RS
Pendidikan
Pendidikan 2005 2007
SI FK Unair
o Ka Sub Dit RS Swasta
SII Pasca Sarjana UI
2001 2005
o Ka Sub Dit Akreditasi RS
1995 - 2001

risk manj 10-11 juni 2014 2

 VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
Standar PMKP.6.
RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk
melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian
sentinel.
Elemen Penilaian PMKP. 6.
1. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel
yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang
dimuat di Maksud dan Tujuan
2. RS melakukan analisis akar masalah RCA
terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi
dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan
pimpinan rumah sakit
3. Kejadian dianalisis
dr Luwibila
- PMKP terjadi
10 des 2013 3
YANG HARUS DILAKUKAN
RS
Penyusunan Panduan Pelaporan IKP
RS

- definisi sentinel (+)

- Tata cara melakukan RCA (+)
Bila ada kejadian sentinel lakukan
RCA
Melakukan tindak lanjut (redesign)
terhadap hasil RCA
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Definisi Sentinel
1. Permenkes 1691/2012 tentang Keselamatan Pasien
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang serius
Definisi secara umum

2. Setiap rumah sakit agar menetapkan definisi operasional

dari kejadian sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya :

a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan

perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya (contoh: bunuh diri, salah obat
dan meninggal, dapat infeksi di RS dan meninggal)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Definisi Sentinel
b. kehilangan fungsi utama (major) secara
permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya

c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien

operasi; dan

d. penculikan bayi atau bayi yang

dipulangkan bersama orang yang bukan
orang tuanya

e. Lainnya .........
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 KEJADIAN SENTINEL
Kejadian yang jelas-2 terpisah dari kondisi
pasien

Umumnya mencerminkan
defisiensi/kelemahan sistem dan proses di
dalam rumah sakit

Mengakibatkan hal-hal yang seharusnya

tidak terjadi Komisi
pada pasien
Akreditasi Rumah Sakit
 VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
Standar PMKP.7.
Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yg tdk diinginkan
maupun variasi dari data tersebut
Elemen Penilaian PMKP.7.
1.Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi
penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD
2.Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis
3.Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi
sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga
MPO.7, EP 3) advers effect
4.Semua kesalahan obat (medication error) yang signifikan
dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1) advers event
5.Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan
pasca operasi dianalisis
6.KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan
anestesi dianalisis
dr Luwi - PMKP 10 des 2013 8
7.Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis
1. Analisis secara Lihat PMKP 3.1 IAK 6
intensif terhadap (kesalahan medikasi dan KNC) &
data dilakukan jika IAK 10 (data surveilance PPI)
terjadi trend meningkat, lakukan
penyimpangan analisis
tingkatan, pola atau Dokumen regulasi Panduan
kecenderungan dari pelaporan IKP RS
KTD
2. Semua reaksi Masukan di panduan pelaporan
transfusi, jika terjadi IKP bahwa reaksi transfusi harus
di rumah sakit, dilaporkan juga sbg IKP
dianalisis Lakukan koordinasi pelaporan
dengan Bank Darah RS
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
3. Semua reaksi obat Masukan di panduan pelaporan
tidak diharapkan yang IKP bahwa reaksi obat harus
serius, jika terjadi dilaporkan juga sbg IKP
sesuai definisi yang Lakukan koordinasi pelaporan
ditetapkan rumah dengan IFRS (Laporan MESO)
sakit, dianalisis (lihat
juga MPO.7, EP 3)
4. Semua kesalahan obat Masukan di panduan pelaporan
(medication error) IKP bahwa kesalahan obat
yang signifikan (medication error) harus
dianalisis (lihat juga dilaporkan juga sbg IKP
MPO.7.1, EP 1) Pengertian kesalahan obat
lihat di buku Tanggung Jawab
Apoteker dalam keselamatan
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
5. Semua Masukan di panduan pelaporan
ketidakcocokan IKP bahwa ketidakcocokan
(discrepancy) antara (discrepancy) antara diagnosis
diagnosis pra dan pra dan pasca operasi harus
pasca operasi dilaporkan juga sbg IKP
dianalisis
6. KTD atau pola KTD Masukan di panduan pelaporan
selama sedasi moderat IKP bahwa KTD atau pola KTD
atau dalam dan selama sedasi moderat atau
anestesi dianalisis dalam dan anestesi harus
dilaporkan juga sbg IKP
Termasuk kejadian anestesi
di Poli gigi, IGD dan unit
lainnya.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Kejadian lainnya
yang ditetapkan
oleh rumah sakit
dianalisis
Tetapkan kejadian KTD
lainnya yang harus
dilaporkan dan di analisis
misalnya outbreak
infeksi
Ketentuan agar
dimasukan di dalam buku
Panduan Pelaporan IKP RS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Standar PMKP.8.

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk

melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera /
KNC (near-miss events)

Elemen Penilaian PMKP.8.

1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC

2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus

dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi)

3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan

pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi)

4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 13
BUKU ACUAN KTD
dan KNC obat

uwi 14-15 Agustus 2014 14

Indeks medication errors untuk
kategorisasi errors
Error
(berdasarkan
Kategor
dampak)
Hasil
i
No error A Kejadian atau yang berpotensi untuk
terjadinya kesalahan (KPC)
Error, no B Terjadi kesalahan sebelum obat
harm mencapai pasien (KNC)
C Terjadi kesalahan dan obat sudah
diminum/digunakan pasien tetapi
tidak membahayakan pasien (KTC)
D Terjadinya kesalahan, sehingga
monitoring ketat harus dilakukan
tetapi tidak membahayakan pasien
(KTC)
 medication error sesuai dampak
Error Kategori Hasil
Error, harm E Terjadi kesalahan, hingga tx dan intervensi
lanjut diperlukan &kesalahan ini
memberikan efek yg buruk yg sifatnya
sementara (KTD)
F Terjadi kesalahan & mengakibatkan pasien
harus dirawat lebih lama di RS serta
memberikan efek buruk yang sifatnya
sementara (KTD)
G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan
efek buruk yang bersifat permanen (KTD )
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut
nyawa pasien contoh syok anafilaktik
(KTD)
Error, death I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal
dunia (Sentinel)
 Pengelompokan medication error sesuai
dengan proses
Tipe Keterangan
medication
errors
Unauthorized Obat yang terlanjur diserahkan kepada pasien
drug padahal diresepkan oleh bukan dokter yang
berwenang
Improper Dosis, strength atau jumlah obat yang tidak
dose/quantity sesuai dengan yang dimaksud dalam resep
Wrong dose Penyiapan/formulasi atau pencampuran obat
preparation yang tidak sesuai
method
Wrong dose Obat yang diserahkan dalam dosis dan cara
form pemberian yang tidak sesuai dengan yang
uwi 14-15 Agustus 2014 17
diperintahkan di dalam resep
Tipe medication Keterangan
errors
Wrong patient Obat diserahkan atau diberikan pada pasien
yang keliru yang tidak sesuai dengan yang
tertera di resep
Omission error Gagal dalam memberikan dosis sesuai
permintaan, mengabaikan penolakan pasien
atau keputusan klinik yang mengisyaratkan
untuk tidak memberikan obat yang
bersangkutan
Extra dose Memberikan duplikasi obat pada waktu yang
berbeda
Prescribing Obat diresepkan secara keliru atau perintah
error diberikan secara lisan atau diresepkan oleh
dokter yang tidak berkompeten
Wrong Menggunakan cara pemberian yang keliru
administration termasuk misalnya menyiapkan obat dengan
Technique teknik yang tidak dibenarkan (misalkan obat I.M
diberikan
uwi 14-15 I.V)
Agustus 2014 18
 PMK
Analisis Insiden Keselamatan
P
Pasien
6, 7,
SENTIN 8
RCA
EL

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
HIJAU
KNC INVESTIG
ASI
LUWI 21 April 2014
SEDERHA
NA
 PENILAIAN DAMPAK
KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1)
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk Tidak ada cedera
significant
2 Minor Cedera ringan , mis luka lecet
Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek
Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk
berhubungan dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang
perawatan
4 Mayor Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual
(ireversibel), tdk berhubungan dng
penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng
perjalanan penyakit
dr Luwi - PMKP 10 des 2013 20
 PENILAIAN
PROBABILITAS/FREKUENSI
TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap

minggu/ bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 21

MATRIKS GRADING
RISIKO
Probabilitas Tak MINOR Moderat Mayor Katatro
Significant 2 3 4 spik
1 5
Sangat sering Moderat Modera Tinggi Ekstri Ekstri
terjadi t m m
(Tiap
minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Modera Tinggi Ekstri Ekstri
(bbrp kali/tahun) t m m
4

Mungkin terjadi Rendah Modera Tinggi Ekstri Ekstri

(1 - < 2 t m m
tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moder Tinggi Ekstri
(> 2 - < 5 at m
th/kali)
2 dr Luwi - PMKP 10 des 2013 22
 Tindakan sesuai Tingkat & Band
Risiko
LEVEL/BAND TINDAKAN
S
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling
(SANGAT lama 45 hari, membutuhkan tindakan
TINGGI) segera, perhatian sampai ke Direktur
RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling
(TINGGI) lama 45 hari, kaji dng detail & perlu
tindakan segera, serta membutuhkan
tindakan top manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi
(SEDANG) sederhana paling lama 2 minggu.
Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya
menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi
(RENDAH) sederhana paling
dr Luwi - PMKP 10 des 2013 lama 1 23
minggu
 CONTOH
Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan
meninggal, kejadian seperti ini pernah terjadi
kurang dari 2 tahun yang lalu

Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien

meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena
pernah
terjadi kurang 2 tahun yang
lalu
Skoring risiko : 5 X 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)
dr Luwi - PMKP 10 des 2013 24
 ANALISIS KTD (PMKP 7)
KTD (PMKP 7) ANALYSI RISK TINDAKAN
S GRADIN
G
Penyimpangan tingkatan, X
pola atau kecenderungan
dari KTD RCA
Semua reaksi transfusi X
Semua reaksi obat X
Semua kesalahan obat X
(medication error)
Semua ketidakcocokan X
(discrepancy) antara INVESTI
diagnosis pra dan pasca GASI
operasi
SEDERH
KTD atau pola KTD selama X
sedasi moderat atau dalam
ANA
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
dan anestesi
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI
SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden

:

Rekomendasi : Penanggung Tanggal :

jawab

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Tindakan yang akan Penanggung Tanggal :
dilakukan : jawab :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi
:

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi :

Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK
Manajeme Tanggal :________________
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA /
n Risiko :
TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang :
Hijau/Kuning/Merah

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 CONTOH 1
Pasien setelah dilakukan fisioterapi
penyinaran dengan alat, terjadi luka bakar
grade 1
Fisioterapis adalah tenaga yg baru bekerja 1
bulan
Nilai Dampak = 3, karena cedera sedang

Nilai probilitas = 2, karena kejadian jarang

sekali terjadi 2-5 tahun sekali
Skor risiko = 3 X 2 = 6

Warna bands Komisi

= hijauAkreditasi investigasi
Rumah Sakit
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI
SEDERHANA
untuk Bands Risiko
Penyebab langsung insiden :
BIRU / HIJAU
Peralatan/sarana/prasarana : intensitas berlebihan pada alat
tranducer
Petugas : fisioterapi kurang memahami penggunaan alat
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden
:
Peralatan/sarana/prasarana : Pemeliharaan alat tidak ada, alat
belum di kalibrasi
Manajemen (diklat) : pada waktu masuk sebagai pegawai baru tidak
dilakukan orientasi, kredensial dan training
Rekomendasi : Penanggung Tanggal :
jawab
Semua tenaga staf klinis baru Bg pelayanan 10 Juni 2014
harus dilakukan kredensial dan medis dan diklat
orientasi
Secara berakala harus dilakukan
diklat penyegaran Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Tindakan yang akan Penanggung Tanggal :
dilakukan : jawab :
Training penggunaan alat bagi Atasan langsung 10 Juni 2014
fisioterapis baru
Monitoring kinerja profesi

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi
:

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi :

Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK
Manajeme Tanggal :________________
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA /
n Risiko :
TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang :
Hijau/Kuning/Merah

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Root Cause
Analysis
Analisis Akar Masalah
Band Merah dan Kuning

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 WHERE DOES AN RCA PROGRAM
FIT IN?
Program RCA adalah bagian dari
Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
Berdampingan dengan laporan
kejadian, pendidikan keselamatan
pasien dan pelatihan dalam rangka
strategi menejemen risiko organisasi
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
RCA is a learning process
PENYEBAB
(FAKTOR
KONTRIBUTOR
) SOL
USI

Analisis
Pembelajara
Immediate
Investigasi Cause n improve
Root Cause
(PDSA)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Mencari Penyebab Dalam Sistem

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 KAPAN PERLU
DILAKUKAN RCA ?
Bila ada kejadian sentinel

Bila hasil matrix grading, band

risiko -nya berwarna merah &

kuning

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Apakah Root Cause itu ?
Akar masalah (Root Cause)

Akar atau isu fundamental, adalah titik

awal dimana bila pada titik tersebut

diambil suatu tindakan (pencegahan)

maka peluang terjadinya insiden berkurang

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Root Cause Analysis
Proses terstruktur yg menggunakan metode
analitik yg dikenal
Memungkinkan kita untuk bertanya bagaimana
dan mengapa dengan cara yg obyektif untuk
mengungkap faktor kausal yg menyebabkan
insiden keselamatan pasien
Belajar bagaimana mencegah insiden serupa
terjadi lagi, bukannya menerapkan sikap
menyalahkan
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 INVESTIGASI
1. Mengkaji ulang laporan kasus insiden
Mencatat ringkasan kejadian sec kronologis & identifikasi
masalah
Catat staf yg terlibat
Tentukan siapa yg akan diinterview

2. Batasi masalah

Bagian mana dalam proses pelayanan yang akan diteliti

tergantung

kondisi pasien, kapan dan dimana insiden terjadi.

Mis. Insiden perdarahan post operasi pasien meninggal 2

minggu kemudian..

Investigasi difokuskan pada :

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Persiapan operasi
 PENYEBAB INSIDEN
1. Immediate Cause/Proximate Cause (Penyebab
Langsung)

Kejadian-2 termasuk kondisi-2 yg terjadi sebelum suatu

dampak yg tidak diharapkan (undesired outcome), yang
secara langsung menyebabkan kejadian tersebut

2. Underlying Cause Root Cause (Akar masalah)

Satu dari multipel faktor (kejadian, kondisi, faktor

organisasi) yg berkontribusi menyebabkan penyebab
langsung dan jika dieliminasi, atau di modifikasi dapat
menvegah KTD dikemudian
Komisi Akreditasi hari
Rumah Sakit
FLOW CHART INSIDEN

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 ADVERSE EVENT (KTD)
Vs
IMMEDIATE CAUSE & ROOT CAUSE

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 IDENTIFY ROOT CAUSES
Mulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung
Mengapa terjadi penyebab langsung ? Sistem dan proses
mana yang me latarbelakangi penyebab langsung ?
Penggalian data lebih kepada sistem BUKAN fokus kepada
human error
Penggalian harus diteruskan sampai tidak dapat lagi
diidentifikasi penyebab lain DISEBUT AKAR MASALAH
Masalah pada tahap ini Tim Investigator sering
cenderung berhenti setelah mengidentifikasi penyebab
langsung dan tidak digali lebih dalam
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 JANGAN AMBIL JALAN
PINTAS !!
1. JANGAN MENGAMBIL ASUMSI

APAPUN

2. DEFINISIKAN MASALAH &

SIGNIFIKANSI

3. APA YANG TERJADI . ?

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Prinsip2 Pelaksanaan
RCA

Focus pada problem solving

Focus pada systems & process,

bukan pada individu
Fair, teliti dam effisien

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Perbedaan Akar Masalah dan
Faktor Kontribusi

Jika jawaban pada 3 pertanyaan diatas TIDAK AKAR

MASALAH
Jika salah satu dari jawaban diatas masih ada jawaban YA
FAKTOR KONTRIBUSI
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Proximate causes VS Root causes

Contoh : Medication error

PENYEBAB LANGSUNG AKAR MASALAH

Salah label produk Problem komunikasi

Salah identifikasi Training staf tidak adequat

Teknik pemberian obat tidak Kompetensi assessmen

tepat buruk

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

LANGKAH-LANGKAH RCA

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 21 STEP RCA (JCI)
STEP 1 Organize Team
STEP 2 Define the problem
STEP 3 Study the problem
STEP 4 Determine what happened
STEP 5 Identify contributing Process Factors
STEP 6 Identify other contributing Process Factors
STEP 7 Measure collect and assess Data on Proximate and
underlying Causes
STEP 8 Design and implement immediate change
STEP 9 Identify Which system are involved The Root Causes
STEP Prune the list of Root Cause s
10
STEP 11 Confirm Root Causes and consider Their Interrelationships

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 21 STEP RCA (JCI)
STEP Explore and Identify Risk Reduction Strategies
12
STEP Formulate improvement Action
13
STEP Evaluate proposesd improvement Actions
14
STEP 15 Design Improvement
STEP 16 Ensure Acceptability of the Action Plan
STEP 17 Implement The Improvement Plan
STEP 18 Develop Meas ures of Effectiveness and Ensure Their
Success
STEP 19 Evaluate Implementation of Improvement efforts
STEP 20 Take Additional Action
STEP Communicate the Result
21

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 10 STEPS PROGRAM RCA YANG
EFEKTIF
Step 1: mengupayakan komitmen Senior
Management dan klinisi

Step 2: Implementasi kebijakan investigasi

Insiden

Step 3: Menunjuk seorang koordinator RCA

Step 4: menetapkan Panitia Keselamatan

dan mutu

Step 5: menetapkan Proses Incident

Response Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 10 STEPS PROGRAM RCA YANG
EFEKTIF
Step 6: menetapkan prosedur Investigasi
RCA

Step 7: memahami pertimbangan2 Legal

Step 8: menetapkan hubungan dengan

Open Disclosure Process

Step 9: Evaluasi Effektifitas program RCA

Step 10: menetapkan seperangkat

instrumen RCA
VICTORIA
AUSTRALIA
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
IMR
K LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS
1. Identifikasi insiden yg akan di
investigasi
2. Tentukan tim investigator
INVESTIGA
3. Kumpulkan data
(Observasi, Dokumentasi , Interview) SI
4. Petakan kronologis kejadian
(Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline,
Time Person Grid)
5. Identifikasi masalah (CMP)
(Brainstorming, brainwriting, Nominal Group
Technique)
ANALISA
6. Analisis Informasi
(5 whys, Analisis Perubahan, Analisis
penghalang, fish borne, dll
7. Rekomendasi dan Rencana kerja untuk
IMPROVE
improvement
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 YANG PERLU
DIPERHATIKAN
1. Melibatkan para klinisi
Libatkan para klinisi sejak awal

Tawarkan kesempatan untuk mengikuti pelatihan-

pelatihan
Libatkan leader para klinisi

Kurangi rapat2 dan schedule ketat untuk

menyesuaikan komitment klinis mereka
Siapkan dengan baik setiap rapat sehingga
berlangsung lancar dan singkat

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

YANG PERLU DIPERHATIKAN
2. Berikan edukasi/sosialisasi yang relevan
Tailor to the needs of each group misalnya :

Pemilik/Dewas summary reports dan monitoring

kemajuan pelaksanaan

Direktur RS Tim investigasi, penandatangan laporan

final dan suna pengurangan risiko

Komite Medis - menyediakan pendapat expert terkait

dengan konteks klinis dan solusi yang efektif

Line managers memberikan dukungan staf dan

melaksanakan rekomendasi
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
TUJUH LANGKAH ANALISA
AKAR MASALAH (RCA)
Sumber dari : IMRK

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH
( AAM / RCA )
1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi

2. Tentukan Tim Investigator

3. Kumpulkan data & informasi

Observasi
Dokumentasi
Interview

4. Petakan Kronologi kejadian

Narrative Chronology,
Timeline,
Tabular Timeline,
Time Person Grid.
RCA : Root Cause Analysis
 LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH
( AAM / RCA )

5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )

( Brainstorming, Brainwriting )
6. Analisis Informasi
5 Whys,
Analisis Perubahan
Analisis Penghalang
FishBone / Analisis Tulang Ikan
7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

RCA : Root Cause Analysis

 LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

TIM :

Ketua : ______________________________________________________________________

Anggota : 1. ________________________ 4. _________________________

2. ________________________ 5. _________________________

3. ________________________ 6. _________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,

sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? ________________________________________

Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________

RCA : Root Cause Analysis

 1. Identifikasi insiden untuk
diinvestigasi
Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detil :
masalah serius / membahayakan pasien /RS
masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit atau
organisasi yang lebih luas.

AAM / RCA wajib dilakukan pada keadaan :

Semua kematian yang tidak diharapkan

Semua insiden yg diduga mengakibatkan cedera

permanen, kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 2. Pilih Tim Investigator
Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi
suatu insiden serius.(Terlatih dengan RCA) Idealnya
Tim terdiri dari 3-4 orang,

Penting mengidentifikasi anggota tim dengan

keterampilan berbeda dan komit terhadap
waktu investigasi. Untuk insiden serius Tim
investigasi dapat dibebas tugaskan dari pekerjaan
rutinnya agar dapat fokus pada investigasi insiden
dan analisis.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 2. Pilih Tim Investigator
Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel
Event dapat terdiri dari :

1. Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis

External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg
medis)

2. Senior Management expert (mis: Direktur Medis,

Direktur keperawatan)

3. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis

atau Konsultan senior)

4. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman

dengan baik, walau orang tersebut tidak langsung terlibat
insiden.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI

- Observasi Langsung : __________________________________

__________________________________

- Dokumentasi : 1. .

2. .

3. .

4.

5.

- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

1.

2.

3.

4.

5.

RCA : Root Cause Analysis

 3. Kumpulkan data
Observasi langsung

Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal2

yg berhubungan dengan insiden.

Dokumentasi

Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi

dan inspeksi

Interviews

Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk

pengecekan pada hasil observasi dan data dokumentasi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 DOKUMENTASI
Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:

1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat

digunakan selama investigasi dan jika kasus
disidangkan di pengadilan

2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan

3. Menggambarkan insiden secara akurat

4. Mengorganisasi informasi

5. Memberikan petunjuk pada Tim Investigasi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 DOKUMENTASI
Semua bukti yang berhubungan dengan insiden
sebaiknya dikumpulkan sesegera mungkin.

1. Semua catatan medis (mis : cat keperawatan,

medis, dll)

2. Hasil pemeriksaan yang berhubungan &

penunjang diagnosis mis Xray, CT Scan)

3. Dokumentasi dan formulir mengenai insiden

(Incident Report)

4. Kebijakan & Prosedur (SOP)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 DOKUMENTASI
5. Integrated care pathway yg berhubungan

6. Pernyataan-pernyataan dan observasi

7. Lakukan interview dengan siapa saja yang

terlibat insiden

8. Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dll)

9. Daftar staf yg terlibat

10.Informasi mengenai kondisi yang dapat

mempengaruhi insiden (contoh: pergantian
jaga, ada tidaknya staf yang terlatih,dll)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 4. Petakan Informasi Kronologi
Insiden
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam
sebuah bagan. Ada berbagai macam cara :
1. Kronologi Narasi
Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir
insiden
2. Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara
kronologis.
Memungkinkan Investigator untuk menemukan bagian
dalam
proses dimana masalah terjadi
3. Tabular Timeline
Sama dengan Timeline tetapi lebih detail
menginformasikan
Good practice, CMP
4. Time Person Grids
Memungkinkan untuk melacak
Komisi Akreditasi gerak / kehadiran
Rumah Sakit
 TABULAR TIMELINE
Merupakan pengembangan Timeline yang berisi 3 data dasar :
tanggal, waktu, cerita kejadian asal dan dilengkapi 3 data lain
yaitu : informasi tambahan, praktek yg baik (good practice) dan
masalah / CMP (care management problem)

Kapan digunakan Tabular Timeline ?

Pada tiap tipe insiden. Berguna pada kejadian yang

berlangsung lama

Bagaimana melengkapi Tabular Timeline ?

Mengisinya seperti garis waktu diagram, dimana waktu dan

tanggal
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 TABULAR TIMELINE
Nilai Positif :
Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi
dalam bentuk diagram sehingga mudah dibaca.
Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara
cepat.
Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu
merubah format.

Nilai Negatif :

Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena

lebih fleksibel
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
dan dinamis
 FORM TABULAR TIMELINE
WAKTU /
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH
PELAYANAN

RCA : Root Cause Analysis

 h
Co
nto TABULAR TIME LINE
FORM TABULAR TIME LINE
WAKTU 30-7 2014, 4 8 2014, jam 8-8 2014/jam
JAM 15.00 09.00 14.00
KEJADIAN
KEJADIAN Pasien terlihat di Pasien tiba di RS Pasien datang di
ruang ruang
penerimaan utk penerimaan,
operasi TKR diterima petugas.
ulang dilakukan
inform consent Residen 1 dibuat
inform consent
INFORMASI Pasien pulang krn
tempat penuh,
TAMBAHAN
pasien diberitahu
pembatalan
GOOD Risiko tindakan Risiko tindakan
telah dijelaskan telah dijelaskan
PRACTICE & & terdokumentasi
terdokumentasi
MASALAH
PELAYANAN Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 TIME PERSON GRID
Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan
pergerakan orang (Staf, Dokter, pengunjung, pasien dll)
sebelum, selama dan sesudah kejadian.
Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang
pada saat kejadian /insiden.

Kapan menggunakan Time Person Grid ?

Jika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan banyak orang
dalam kejadian tersebut dan Investigator ingin memastikan
keberadaan mereka dalam insiden
Berguna pada keadaan jangka pendek
Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 TIME PERSON GRID
Bagaimana melengkapi Time Person Grid?
Buatlah tabel yang berisi beberapa baris dan
kolom
Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi
daftar staf yang terlibat
Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam,
menit) pada baris atasnya
Kemudian pada baris dibawah waktu berisi
keterangan tempat atau kegiatan staf yang
terlibat Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 TIME PERSON GRID
Nilai positif:
Dapat digunakan pada waktu yang pendek
Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya
celah informasi
Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif

Nilai negatif:
Hanya dapat digunakan pada waktu yang pendek
Orang tidak dapat selalu mengingat waktu dimana ia
berada
Terfokus pada individu
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
TIME PERSON GRID

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 FORM TIMEPERSON GRID
WAKTU/
STAF YANG
TERLIBAT

RCA : Root Cause Analysis

 5. Identifikasi Masalah /
CMP (Care Management Problem)
Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan
tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya.
Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP
Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian yang
mengakibatkan insiden.

Prinsip dasar CMP :

1. Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg

ditetapkan

2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak

langsung pada Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 5. Identifikasi Masalah /
CMP (Care Management Problem)
Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung /
tidak langsung

Mis. - Kegagalan dalam observasi / tindakan

- Penanganan yang tidak tepat

- Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan

- Kesalahan dalam menggunakan peralatan

- Tidak mengikuti SOP

- Kesalahan memberikan pengobatan

Beberapa tehnik / instrumen untuk mengungkapkan CMP :

Brainstorming, Brainwriting,
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
CONTOH CMP /CDP/CSP

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Masalah Instrumen / Tools
1

RCA : Root Cause Analysis

 6. ANALISIS INFORMASI
Tools untuk Identifikasi Proximate &
Underlying Cause
5 Why

Change Analysis

Barrier Analysis

Fish bone

Flow chart

Cause and Komisi

Effect analysis
Akreditasi Rumah Sakit
 5 WHY
Dikenal juga sebagai why-why chart (Ammerman,
1998), lebih difokuskan pada pendalaman AAM / RCA
sehingga investigator yang menggunakan teknik ini
dapat mencari penyebab insiden keselamatan pasien
lebih mendalam.

Tujuan :

Untuk secara konstan bertanya mengapa? Melalui

lapisan penyebab sehingga mengarah ke akar
permasalahan dari problem yang teridentifikasi.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 5 WHY
Kapan menggunakan teknik ini?

1. Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yang

teridentifikasi dan

untuk mengidentifikasi :

Gejala (Symptom),

Proximate cause

Faktor-faktor yang berpengaruh (an influencing factor)

atau

Akar masalah (root cause).

2. Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yang

sebenarnya, meskipun

telah diketahui kemungkinan

Komisi penyebab.
Akreditasi Rumah Sakit
 5 WHY
Why Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA
yang tidak dapat digali lebih dalam penyebab insiden
keselamatan pasiennya.
Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

RCA : Root Cause Analysis

 FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

NORMAL (SOP) SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES

RCA : Root Cause Analysis

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 FORM ANALISIS
PENGHALANG
APA APAKAH MENGAPA
PENGHALANG PENGHALANG PENGHALANG
PADA MASALAH DILAKUKAN ? GAGAL ? APA
INI DAMPAKNYA

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

BARRIER ANALYSIS (WRONG SITE
SURGERY CASE)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor
Eksternal
Faktor Staf Faktor Tugas diluar RS Faktor Tim
Faktor Pasien

Faktor
Faktor
Organisasi
Faktor Lingkungan
&
Komunikasi Kerja
KET: Manajemen
Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor

RCA : Root Cause Analysis

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS
1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RS
Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan & Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN

Komponen SubKomponen
Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan, Standar & Tujuan a. Tujuan & Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur & Kebijakan
h. Fasilitas & Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitude Kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang Berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA
Komponen
Desain dan Bangunan
Lingkungan
Perlengkapan
4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM
Komponen
Supervisi & Konsultasi
Konsistensi
Kepemimpinan & Tanggung Jawab
Respon terhadap Insiden
5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF
Komponen
Kompetensi
Stressor Fisik dan Mental
SubKomponen
a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenanace Peralatan
SubKomponen
a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
b. Cepat Tanggap
a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
a. Kepemimpinan Efektif
b. Job Desc Jelas
Dukungan per group setelah insiden
SubKomponen
a. Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan
a. Motivasi
b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental
c. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik
6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS
Komponen
Ketersediaan SOP
Ketersediaan & akurasi hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi alat medis
Desain Tugas
SubKomponen
a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas
b. Kalibrasi
Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Komponen SubKomponen
Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi

Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan

Riwayat a. Riwayat Medis

b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komponen SubKomponen
Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
d. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi
PRODUK DARI
RCA ADALAH :

ACTION PLAN
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

TINGKAT
AKAR TINDAKAN REKOMENDASI PENANGGUNG WAKTU SUMBER DAYA BUKTI PARAF
MASALAH (Individu, Tim, JAWAB YG DIBUTUHKAN PENYELESAIAN
Direktorat, RS

RCA : Root Cause Analysis

 PERBEDAAN FMEA & RCA

FMEA RCA
Proaktif Reaktif
Proses spesifik Kejadian spesifik
Diagram alur proses Diagram kronologis
Apa yang bisa terjadi? Apa yang telah terjadi?
Fokus pada potensi Fokus pada kegagalan
kegagalan proses suatu sistem
sistem
Mencegah kegagalan Mencegah kegagalan
sebelum terjadi muncul kembali

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

TERIMA KASIH

Komisi Akreditasi Rumah Sakit